Sesión Clínica del CRAIC "Uso de dupilumab en dermatitis atópica"

Sesión Clínica de Alergia
Uso de dupilumab en dermatitis atópica
Profesor Asesor: Dra. med. Gabriela Galindo Rodríguez
Ponente: Dr. Daniel Eduardo Verduzco Félix
Residente de 1er año Alergia e Inmunología Clínica
11 de febrero del 2023

Definición
Dermatitis
atopica
Enfermedad
sistémica
Multifactorial
Curso crónico, recidivante
con exacerbaciones y
remisiones
Ocurre de forma
más frecuente
en niños
Caracterizada
por una
alteración en la
barrera cutánea
Desregulación
inmunológica que resulta
en un proceso
inflamatorio de la piel
asociado con eccema y
prurito
Larenas-Linnemann, D., Rincón-Pérez, C., Luna-Pech, J. A., Macías-Weinmann, A., Vidaurri-de la Cruz, H., Navarrete-Rodríguez, E. M., Del Río-Navarro, B. E., Godínez-Alderete, L., Guevara-Sanginés, E., Ortega-
Martell, J. A., Toledo-Bahena, M. E., Elizondo-Villareal, B., Madrigal-Beas, I. M., Amaya-Guerra, M., Barreras-Salcedo, J. I., Boeta-Ángeles, L., Campos-Rivera, A., Casillas-Guzmán, M. E., Duarte-Abdala, M. R., . . .
Rodríguez Monroy, F. A. (2023). Guía de dermatitis atópica para México (GUIDAMEX): lineamientos usando metodología ADAPTE. Gaceta De M�Xico, 158(92). https://doi.org/10.24875/gmm.m22000690
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Epidemiología
ISAAC III
6% de 6-7 años 5.2% de 13-14 años
Estados Unidos: 13%.
67% leve 26% moderada 7% grave
Prevalencia mundial: 10% a 21%.
Trastorno inflamatorio mas común de la piel.
Amy S. Paller, MD. The atopic march and atopic multimorbidity: Many trajectories, may pathways. Ann Allergy Asthma Immunol. 2018;143(1):46-55
Sánchez et al. Critical revision of ISAAC results for atopic dermatitis in tropical cities. Rev Alerg Mex. 2018;65(4):389-399
Dr. Verduzco
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Estadística CRAIC
64
87
159
182
87
125 116 69 107 96
154
193 208 188
155
187
267
608
259
205
162
66
0
100
200
300
400
500
600
700
Dermatitis atópica
2004 - 2022
Dermatitis atópica
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022
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Factores de riesgo
Estrato socioeconómico alto
Ambiente urbano
Sensibilización temprana a
alimentos y aeroalérgenos
Familia pequeña
Mutación en gen de Filagrina
26.7%
Sanchez J, Paez B. Macías A, Olmos C et al Atopic dermatitis guideline. Position paer from the Latin American Society of Allergy, Asthma and Inmunology. Revista Alergia Mexico 2014; 61:178-211
Teoría e la
higiene
Mayor
exposición
a
endotoxina
s
Condiciones
de salud
deficientes
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Etiología
Sanchez J, Paez B. Macías A, Olmos C et al Atopic dermatitis guideline. Position paer from the Latin American Society of Allergy, Asthma and Inmunology. Revista Alergia Mexico 2014; 61:178-211
Multifactorial
Ambiental
Inmunológico
Genético
Involucro
cutáneo
bacteriano
Disfunción de
la barrera
epitelial
Desregulación
inmunológica
80% en monocigotos
20% heterocigotos
Gen Filagrina (temprana edad y doble riesgo)
SPINK5
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Fisiopatología
Genética: alteración de barrera cutánea
Sistema inmunológico: defectos de la respuesta innata y respuesta adaptativa sesgada en Th2
Medio ambiente: alteración del microbioma en la piel
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Clínica:
Eritema
Pápulas
Edema
Vesículas
Costras
Liquenifi-
cación
Xerosis
Rincón-Pérez C, Torres-Alarcón CG, Cerda S, Maldonado-Hernández JG, Marín-Ambrocio P, Tovar-Franco R. Características clínicas de una población con dermatitis atópica en un centro de tercer nivel. Rev
Alerg Mex. 2021;68(1):12-25
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Distribución topográfica
Las zonas topográficas
difieren de acuerdo con la
edad del paciente
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Criterios diagnóstico de Williams
Manifestacion
esencial
Dermatitis
pruriginosa
Antecedente
de rascado 3
de
los
siguientes:
Dermatitis en áreas de flexión que involucra huecos cubitales
y poplíteos
Dermatitis visible en mejillas o en áreas extensoras en niños
hasta de 18 meses
Historia de xerosis generalizada en los últimos 12 meses
Historia personal de asma o rinitis alérgica (RA) o historia de
enfermedad atópica en familiares de primer grado en niños <
4 años
Inicio de signos y síntomas en niños <2 años (no válido si el
niño es <4 años)
Sanchez J, Paez B. Macías A, Olmos C et al Atopic dermatitis guideline. Position paper from the Latin American Society of Allergy, Asthma and Inmunology. Revista Alergia Mexico 2014; 61:178-211
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Criterios de Hanifin y Rajka
Criterios mayores
• Prurito
• Morfología y distribución características:
• Liquenificación en flexuras en adultos
• Afectación de cara, flexuras y superficies
de extensión en niños y jóvenes
• Combinación de estos patrones en niños y
adultos
• Cáracter crónico y recidivante
• Historia personal o familiar de atopia
Criterios menores
• Xerosis
• Ictiosis/exageración pliegues
palmares/queratosis pilar
• Reactividad cutánea inmediata a
los test cutáneos
• Elevación de IgE sérica
• Edad de comienzo precoz
• Tendencia a infecciones cutáneas
y déficit de la inmunidad celular
• Tendencia a dermatitis
inespecíficas de pies y manos
• Eccema de pezón
• Queilitis
• Conjuntivitis recidivante
• Pliegue infraorbitario de Dennie-
Morgan
• Queratocono
• Catarata subcapsular anterior
• Ojeras u oscurecimiento
periocular
• Palidez facial o eritema en cara
• Pitiriasis alba
• Pliegues en paarte anterior del
cuello
• Prurito provocado por la
sudoración
• Intolerancia a la lana y los
solventes de las grasas
• Acentuación perifolicular
• Intolerancia a algunos alimentos
• Evolución influenciada por
factores ambientales y
emocionales
• Dermografismo blanco
Se deben cumplir
3 o mas criterios
mayores o 3 o
más criterios
menores
Sanchez J, Paez B. Macías A, Olmos C et al Atopic dermatitis guideline. Position paper from the Latin American Society of Allergy, Asthma and Inmunology. Revista Alergia Mexico 2014; 61:178-211
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Escala de gravedad SCORAD
Leve <25
Moderada
25-50
Grave >50
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Diagnóstico
Historia
clínica
Exploración
física
Akdis C. A. Et al. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: EAACI/AAAAI/PRACTALL Consensus report. Allergy 2006; 61: 969-987
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Dermatitis atópica
moderada/grave
Boguniewicz, M., Alexis, A. F., Beck, L. A., Block, J., Eichenfield, L. F., Fonacier, L., Guttman-Yassky, E., Paller, A. S., Pariser, D., Silverberg, J. I., & Lebwohl, M. (2017). Expert Perspectives on Management of
Moderate-to-Severe Atopic Dermatitis: A Multidisciplinary Consensus Addressing Current and Emerging Therapies. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 5(6), 1519–
1531. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2017.08.005
Dermatitis atopica moderada a grave 1
o más de las siguientes
Participación mínima de 10% de area
corporal afectada
Independientemente del area corporal
afectado:
Lesiones individuales con
características moderadas a graves
Afectación de áreas altamente visibles
o aquellas importantes para la función
(cuello, cara, genitales, palmas y/o
plantas)
Calidad de vida deteriorada
Escalas actuales de gravedad de la
enfermedad y calidad de vida
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Tratamiento
Educación
terapéutica del
paciente y su familia
mediante programas
educativos y consulta
empática
Evitar factores
desencadenantes y
alérgenos conocidos
diagnosticados,
incluyendo cambios
en el estilo de vida
Restaurar y
mantener la barrera
cutánea: uso de
cremas humectantes,
emolientes y
sustitutos de jabón
Manejo
antiinflamatorio
tópico
Control y
reducción de
exacerbaciones
Rincón-Pérez C et al. Consenso Mexicano sobre Dermatitis Atópica Revista Alergia México. 2018;65 Supl 2
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Tratamiento
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El fracaso del tratamiento se define por 1 o más de
los siguientes:
Mejoría clínica inadecuada e
Incapacidad para lograr un
control estable de la enfermedad
a largo plazo
Presencia de deterioro continuo
(prurito, dolor, pérdida de sueño
y mala calidad de vida) durante
el tratamiento
Eventos adversos inaceptables o
mala tolerabilidad
experimentada con el
tratamiento
Debe de cumplir un tiempo promedio de 4 semanas con el tratamiento
Tratamiento
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Tratamiento
Tercera
linea
Dupilumab
Anticuerpo
monoclonal
humano (mAb)
Dirigido a la
subunidad alfa
del receptor de
interleucina 4
(IL-4R alfa)
Al bloquear el
receptor IL-4R alfa,
bloquea la la
transmisión de
señales tanto de IL-
4 como de IL-13
Se utiliza en
pacientes con
dermatitis atópica
moderada a grave
Inicio de efecto a
los 2 meses de
administración
Único fármaco biológico que ha
pasado a la fase III de ensayo
clínico para el manejo de la
dermatitis atópica
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Dupilumab
Indicaciones:
Pacientes que persisten con escala de
moderada/grave durante más de 3 meses
Uso de tratamiento de primera y segunda
línea sin mejoría
Primera línea de
tratamiento sistémico
en pacientes
refractarios al
tratamiento
convencional de
segunda línea
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Dupilumab
Las citocinas IL-4 y 13 juegan un papel clave en la
modulación de la barrera epidérmica y la
estimulación de la inflamación dérmica y la
remodelación
La unión de los ligandos de citocinas a los
receptores de IL-4 y 13 conducen a una cascada de
eventos resultando en un cambio de clase IgE,
diferenciación TH2 y polarización de macrófagos
Ferreira, S., & Torres, T. (2018). Dupilumab para el tratamiento de la dermatitis atópica. Actas Dermo-Sifiliográficas, 109(3), 230–240. https://doi.org/10.1016/j.ad.2017.10.012
Aprobado por la FDA en
2017 en mayores de 18
años
En marzo 2020
se aprobó para el
uso de 12-17
años
Dr. Verduzco
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Dupilumab
Tameez Ud Din A, Malik I, Arshad D, et al. (April 06, 2020) Dupilumab for Atopic Dermatitis: The Silver Bullet We Have Been Searching for?. Cureus 12(4): e7565. DOI 10.7759/cureus.7565
Se encuentra autorizada para su uso en:
• Dermatitis atópica (>12 años)
• Asma (>12 años)
• Rinosinusitis crónica con pólipos nasales (>18 años)
Se administra en
muslo o abdomen,
rotando el sitio de
punción en cada
administración
Puede ser
autoadministrado
por el paciente
En embarazadas se
debe administrar si
el beneficio supera
el riesgo
Se desconoce si el
dupilumab se
excreta en la leche
materna
Dr. Verduzco
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Dupilumab
6-11 años
Se recomienda la aplicación en área hospitalaria
Tameez Ud Din A, Malik I, Arshad D, et al. (April 06, 2020) Dupilumab for Atopic Dermatitis: The Silver Bullet We Have Been Searching for?. Cureus 12(4): e7565. DOI 10.7759/cureus.7565
Se puede suspender a las 2 semanas de la ultima aplicación
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Dupilumab
Su eficacia y
seguridad se
comprobó
mediante los
estudios SOLO-1,
SOLO-2 y
LIBERTY AD
CHRONOS
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Dupilumab
Simpson, E. L., Bieber, T., Guttman-Yassky, E., Beck, L. A., Blauvelt, A., Cork, M. J., Silverberg, J. I., Deleuran, M. Ardeleanu, M. (2016). Two Phase 3 Trials of Dupilumab versus Placebo in Atopic Dermatitis.
New England Journal of Medicine,375(24), 2335–2348. https://doi.org/10.1056/nejmoa1610020
Estudios SOLO-1 SOLO-2
• Fase III de investigación
• Aplicación de dupilumab 300 mg subcutáneo
cada 2 semanas
• Valora las escalas de EASI y gravedad de prurito
en un lapso de 16 semanas
• Pacientes ingresados presentaron una dermatitis
atópica moderada/grave
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Dupilumab
Estudio fase 3, aleatorizado, controlado con placebo,
doble ciego, multicéntrico
Mayores de 18 años con dermatitis atópica moderada a
grave
Se dividieron en 3 grupos de los que recibieron
•Dupilumab 300 mg cada semana
•Dupilumab 300 mg cada 2 semanas
•Placebo
Blauvelt, A., de Bruin-Weller, M., Gooderham, M., Cather, J. C., Weisman, J., Pariser, D., Simpson, E. L., Papp, K. A., Hong, H. C. H., Rubel, D., Foley, P., Prens, E., Griffiths, C. E. M., Etoh, T., Pinto, P. H., Pujol, R.
M., Szepietowski, J. C., Ettler, K., Kemény, L., . . . Shumel, B. (2017). Long-term management of moderate-to-severe atopic dermatitis with dupilumab and concomitant topical corticosteroids (LIBERTY AD
CHRONOS): a 1-year, randomised, double-blinded, placebo-controlled, phase 3 trial. The Lancet, 389(10086), 2287–2303. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(17)31191-1
Dupilumab más
corticoesteroides tópicos
redujeron el número de
brotes de dermatitis
atópica durante el período
de tratamiento de 52
semanas en comparación
con placebo más
corticoesteroides tópicos
Dr. Verduzco
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Mejoría de escala EASI con el uso de dupilumab
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Mejoría del prurito con el uso de dupulumab
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Resultados
de estudio
LIBERTY AD
CHRONOS
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Efectos adversos dupilumab
• Las principales reacciones adversas fueron reacciones en el lugar de la inyección, e infecciones (conjuntivitis,
blefaritis, nasofaringitis, infecciones respiratorias del tracto superior, sinusitis y herpes oral)
El efecto
adverso
principal del
paciente fue
conjuntivitis
Dr. Verduzco
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Ferreira F, Torres T. Conjunctivitis in patients with atopic dermatitis treated with dupilumab. Drugs in Context 2020; 9: 2020-2-3. DOI: 10.7573/dic.2020-2-3
Los síntomas de conjuntivitis inician a los 20-389 días después de la primera dosis
Las afectaciones oculares mas comunes es:
Conjuntivitis Queratitis Blefaritis
Incidencia de 5-28% de pacientes recibiendo dupilumab
Uno de los efectos adversos mas destacados es la conjuntivitis
Gua Mexicana de
Dermatitis Atópica,
actualización 2022
se estima una
incidencia de 8-
22%
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Aszodi, N., Thurau, S., Seegräber, M., Bruin-Weller, M., & Wollenberg, A. (2019). Management of dupilumab-associated conjunctivitis in atopic dermatitis. JDDG: Journal Der Deutschen Dermatologischen
Gesellschaft, 17(5), 488–491. https://doi.org/10.1111/ddg.13809
Se cree que el mecanismo por el
cual afecta el globo ocular es por
el incremento de actividad de
ligandos como OX40L
Relacionado con la
keratoconjuntivitis
atópica
El tratamiento de
elección para la
conjuntivitis
asociada a
dupilumab
incluye:
Lágrimas artificiales
Corticoesteroides tópicos
Tacrolimus 0.03%
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El dupilumab se toleró
bien y presenta un
perfil favorable de
seguridad en todos los
estudios
Se clasifica la mayoría
de eventos adversos
como episodios leves
o moderados y
transitorios en su
duración
Los eventos adversos
graves fueron poco
comunes en todos los
estudios
Nasofaringitis Conjuntivitis Reacciones en
el punto de
inyección
Cefalea Exacerbación
de la
dermatitis
atópica
Infecciones de
la piel
Los eventos adversos más frecuentes fueron:
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El dupilumab puede llegar a
revolucionar el manejo de la
dermatitis atópica durante
los próximos años
Pudiera ser un tratamiento
seguro y efectivo que podrían ser
un salto cualitativo en la
capacidad de los médicos de
mejorar las vidas de sus pacientes
Dr. Verduzco
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Blauvelt, A., Teixeira, H. D., Simpson, E. L., Costanzo, A., De Bruin-Weller, M., Barbarot, S., Prajapati, V. H., Lio, P., Hu, X., Wu, T., Liu, J., Ladizinski, B., Chu, A. D., & Eyerich, K. (2021). Efficacy and Safety of
Upadacitinib vs Dupilumab in Adults With Moderate-to-Severe Atopic Dermatitis. JAMA Dermatology, 157(9), 1047. https://doi.org/10.1001/jamadermatol.2021.3023
Dupilumab Vs Inhibidores JAK
Estudio multicéntrico, 3b,
doble ciego, ensayo clínico
controlado, el cual
comprueba la seguridad y
eficacia de dupilumab vs
upadacitinib
Se dividio 1:1 a los paicnetes
Primer grupo se administró
30 mg de upadacitinib cada
día
Segundo grupo se administró
300 mg de dupilumab cada
semana
Dr. Verduzco
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Los
inhibidores
JAK
bloquean:
Il-4 y 13 (disfunción de la
barrera epitelial)
Il-22 (hiper proliferación
epidérmica)
Il-31 (estimulante neuronal
del prurito)
INF-gama (cronicidad de la
lesión)
TSLP (Diferenciación Th2)
Gen STAT
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Upadacitinib
mejora los
síntomas de la
dermatitis atópica
con más
efectividad y más
rápido
Dr. Verduzco
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Efectos
adversos
Son más comunes los
efectos adversos en
pacientes con uso de
dupilumab
Presentando mayor
riesgo de conjuntivitis
como efecto adverso
principal
Dr. Verduzco
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Upadacitinib fue
bien tolerado y
proporcionó una
eficacia superior
en comparación
con dupilumab
Logró niveles
más altos de
aclaramiento de
la piel y alivio de
la prurito con un
inicio de acción
más rápido que
dupilumab
Los inhibidores
JAK son una
opción de
tratamiento
eficaz para los
pacientes con
dermatitis
atópica
moderada a
grave
Actualmente se
encuentran
aprobados para
su uso el
baricitinib,
upadacitinib y
abrocitinib
Dr. Verduzco
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Conclusiones
La dermatitis atópica es una enfermedad prevalente afectando a todas las edades
Las diferentes escalas utilizadas para el control de la enfermedad ayudan a determinar
la gravedad y poder iniciar un tratamiento oportuno dirigido al paciente
El dupilumab e inhibidores JAK son de 4ta línea de tratamiento, pudiendo en un futuro
pasar a las primeras líneas de tratamiento de la dermatitis atópica
Los inhibidores JAK han demostrado ser una alternativa en el tratamiento de la dermatitis
atópica que mejora rápidamente los síntomas y mejora la calidad de vida de los pacientes
Dr. Verduzco
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