Tratamiento del dolor y otros síntomas en contexto de cuidados paliativos de pacientes terminales

1. TRATAMIENTO DEL DOLOR
EN PACIENTES CON
NEOPLASIA TERMINAL
M.Ángeles González Benítez
Servicio de Medicina Interna
Hospital La Serranía
2 de Diciembre de 2011

2. Tratamiento del dolor
• Aumentada por:
• Incomodidad
• Insomnio
• Cansancio
• Ansiedad
• Miedo
• Tristeza
• Depresión
• Introversión
• Aburrimiento
• Rabia
• Aislamiento
• Abandono social
• Disminuida por:
• Alivio de síntomas
• Sueño
• Reposo
• Fisioterapia
• Técnicas de relajación,
reducción de la ansiedad
• Empatía, comprensión
• Solidaridad
• Actividades de diversión
• Elevación del estado de
ánimo.
• Apoyo social
• Poder expresar las emociones
Sensación dolorosa

3. Tratamiento del dolor
Escala analgésica de la OMS
El paciente es quien debe indicar su nivel de dolor
(escalas numéricas o escala analógica visual)

4. Tratamiento del dolor
• Iniciar el tratamiento en el escalón analgésico
adecuado para la intensidad del dolor.
• Analgésicos a intervalos fijos.
• Siempre que sea posible, utilizar la vía oral.
• Modificar el tratamiento en función de los cambios
en la intensidad del dolor.
• Si no se controla el dolor, cambiar al siguiente
escalón.
• Reevaluar con frecuencia el grado de control del
dolor y regular el tratamiento individualmente.

5. Tratamiento del dolor
Escala analgésica de la OMS

6. Tratamiento del dolor
(1º escalón )
Primer escalón:
dolor leve: <3 en escala numérica del 1 al 10.
• Aspirina.
• Paracetamol.
• Metamizol (actividad espasmolítica).
• Ibuprofeno.
• Naproxeno.
-Los pacientes con dolor leve deberían recibir tratamiento
con paracetamol o AINEs a dosis adecuadas.
-Utilizar protector gástrico si se indican AINEs.

7. Tratamiento del dolor
Escala analgésica de la OMS

8. Tratamiento del dolor
(2º escalón)
Segundo escalón:
Dolor leve-moderado: 3-6 en escala numérica.
• Codeína
• Dihidrocodeína
• Tramadol
• menor estreñimiento
• menor depresión respiratoria
• Buprenorfina (transtec®)
+ analgésicos del primer escalón
•Estreñimiento
•Nauseas/vómitos
•Mareos

9. Tratamiento del dolor
Escala analgésica de la OMS

10. Tratamiento del dolor
(3º escalón)
Tercer escalón:
dolor moderado a severo: >6 en escala numérica
MORFINA: fármaco de elección.
• Usado también para:
• Disnea
• De elección en dolor no controlado y disnea
refractaria.
• Tos
• Diarrea
• Preferiblemente por vía oral.
+ analgésicos del primer escalón.

11. Tratamiento del dolor
(3º escalón)
Efecto indeseable Manejo
Estreñimiento Laxantes de forma profiláctica
Metilnaltrexona si estreñimiento severo
Nauseas/vómitos •Antiemético (metoclopramida) de forma
profiláctica.
•Mejoría en 5-10 días.
•Vía parenteral hasta estabilización
Sedación •Más llamativa primeros días.
•Cuidado con otros fármacos sedantes.
Sequedad de boca •Asegurar adecuada higiene bucal.
Otros: astenia, sudoración
MORFINA

12. Tratamiento del dolor
(3º escalón)
Titulación de morfina:
• Iniciar con morfina de liberación inmediata
(Sevredol®).
• 5-10 mg cada 4 horas.
• Concentración plasmática máxima: 20-90 minutos.
• Duración del efecto: 2-3 horas.
• Analgesia de rescate:
• Morfina de liberación inmediata: 1/6 de la dosis total diaria.
• Administrar si dolor. Repetir a la media hora si no efecto.
• Administrar media hora antes de desencadenantes
predecibles de dolor.

13. Tratamiento del dolor
(3º escalón)
Titulación de morfina:
• Reevaluar diariamente
• Aumento de dosis limitado por efectos secundarios.
• Dar tiempo a desarrollo de tolerancia a los efectos
secundarios.
• Probar con otro opioide si no tolera morfina
Control del dolor
Efectos secundarios
Dosis total de morfina
Calcular: (Dosis total diaria + dosis de rescate administradas)/6
Administrar dosis resultante cada 4 horas.

14. Tratamiento del dolor
• Información al paciente:
• El paciente debe tener información e instrucciones
sobre el manejo del dolor y tomar parte activa en el
tratamiento.
• Explicar que tomar regularmente la medicación mejora
el control del dolor.
• Informar sobre los efectos secundarios frecuentes,
así como su manejo.
• Prescribir analgesia de rescate y explicar al paciente
cómo tomarla.
• Se le debe tranquilizar sobre el miedo a la
dependencia psicológica de los mórficos (que no
ocurre en este tipo de pacientes).

15. Tratamiento del dolor
(3º escalón)
Titulación de morfina:
• Morfina de liberación retardada cuando dolor
controlado (MST continus®).
• Similar dosis total diaria.
• Administrar a la hora correspondiente de la siguiente
dosis de morfina de liberación inmediata .
• Vía parenteral
• IV: 1/3 dosis oral.
• sc: 1/2 dosis oral.
• Pautar cada 4 horas + analgesia de rescate
si
•Naúseas/vómitos
•Obstrucción intestinal
•Patología que reduce absorción intest.

16. Tratamiento del dolor
(3º escalón)
• Otros opiodes
• Fentanilo:
• Transdérmico (Durogesic®)
• Bucal (actiq®)
• Oxicodona:
• Liberación prolongada (oxycontin®)
• Rescate (oxynorm®)

17. Tratamiento del dolor
(3º escalón)
• FENTANILO (Durogesic®):
• Indicado en dolor estable.
• Parches transdérmicos (cada 72 horas).
• Inicio 6-8 horas.
• Niveles máximos 36-48 horas.
• Tras retirada persiste liberación al menos 16
horas.
• Menor estreñimiento que morfina.
• Cuidado con Calor sobre la zona del parche.
Zona de aplicación

18. Otros síntomas
• Perfusión subcutánea continua:
• Sueroterapia: 1000 cc al día.
• Morfina.
• Midazolam.
• Hioscina (buscapina).
• Metoclopramida.
• Haloperidol.

19. Otros síntomas
• Corticoides:
• Usos en cuidados paliativos:
• Aumento de apetito.
• Aumento de la fuerza y de la sensación de bienestar.
• Analgésico
• Síndrome de vena cava superior.
• Potenciación efecto antiemético de metoclopramida.
•Aumento de presión intracraneal
•Compresión nerviosa/medular.
•Dolor óseo.
•Hepatomegalia/linfedema.

20. Otros síntomas
• Dolor neuropático
• Amitriptilina.
• Anticonvulsivantes:
• Carbamacepina.
• Gabapentina.
• Hipo incoercible
• Clorpromacina (Largactil®)
• También uso como antiemético, sedante nocturno y para
alivio del tenesmo rectal.
• Haloperidol

21. Otros síntomas
• Nauseas/vómitos:
• Metoclopramida (Primperán®).
• Domperidona.
• Ondansetrón:
• Uso compasivo.
• Vómitos postquimioterapia.
• Haloperidol.
• Clorpromacina.
• Corticoides.

22. Otros síntomas
• Anorexia:
• Acetato de megestrol.
• Corticoides.
• Amitriptilina.
• Insomnio:
• Benzodiacepinas acción corta:
• Midazolam (Dormicum®).
• Zolpidem (Stilnox®).
• Dolor óseo:
• Bifosfonatos
• Corticoides

23. Tratamiento del dolor
• El objetivo del tratamiento de estos pacientes es
conseguir el alivio de todos los síntomas y
aumentar la sensación de bienestar.
• Para un adecuado control del dolor es necesario
evaluar al paciente de forma global, incluyendo
la valoración de aspectos físicos, funcionales,
psicosociales y espirituales.

24. Resumen
• Escalón analgésico adecuado
• Dosis a intervalos fijos
• Vía oral (siempre que sea posible)
• Morfina (de elección)
• Analgesia de rescate
• Tratamiento efectos secundarios
• Alivio de otros síntomas
• Aumentar sensación global de bienestar