El documento resume las principales causas del dolor persistente después de una artrodesis lumbar, conocido como "síndrome de cirugía de espalda fallida". Las tres causas más comunes son: 1) la enfermedad del segmento adyacente, que ocurre en hasta el 45% de los pacientes y se cree que se debe al aumento de estrés en los discos y facetas adyacentes; 2) la pseudoartrosis, que ocurre en el 0-56% de los pacientes y se define por la ausencia de consolidación de la fusión; y 3) la re

1. DOLOR POSTARTRODESIS LUMBAR:
“FAILED – BACK SURGERY SYNDROME”
Dra. Camila Azócar Sanhueza
Residente Ortopedia y Traumatología
Universidad de Chile
Equipo de Columna CLC
Noviembre 2014

2. Introducción
Dolor lumbar bajo  85% de la población
45% recurrencia al año; 80% a los 10 años
3% requerirá cirugía
Cirugía en > 65 años ha aumentado 230% en
los últimos 10 años

3. Introducción
Indicaciones de instrumentación posterior:
• Discopatía degenerativa
• Raquiestenosis
• Inestabilidad
• Trauma
• Tumores

4. Introducción
Dolor postoperatorio precoz
Dolor postoperatorio tardío  Dolor
persistente o recidivante
“Failed – back surgery syndrome”
10 – 30% resultados insatisfactorios
10 – 23% de reintervención quirúrgica

5. Causas
• 458 pacientes con artrodesis instrumentada posterolateral
• 120 pacientes con resultados insatisfactorios (26%)
• Perdida de seguimiento  103 pacientes estudiados
• Promedio 35 semanas

6. Causas
• 181 pacientes con artrodesis instrumentada previa

7. Causas
• Enfermedad del segmento adyacente
• Pseudoartrosis
• Estenosis del mismo segmento
 Factor afectivo

8. Enfermedad del Segmento Adyacente
• Cambios degenerativos en el segmento móvil adyacente
a una fusión lumbar
• Prevalencia  desconocida
• Lehmann y Spratt et al  45%
• 5.2 – 18.5% sintomáticos
• Causa  No 100% dilucidada
• Biomecánica influye en su aparición (Lee et al.)
• Mayor stress sobre faceta y disco adyacente
• Aumento presión intradiscal  degeneración
• Aumenta la movilidad en segmento adyacente
• Es proceso degenerativo normal?
• Está acelerado por la artrodesis adyacente?
• Es producto de la fusión?

9. Enfermedad del Segmento Adyacente

10. Enfermedad del Segmento Adyacente

11. Evidencia
• Videbaek et al  75% seguimiento 8 – 13 años
• Degeneración discal y protrusión del primer disco cefálico
• Alteración de placa vertebral 26% (25% población 40 años)
• Mejores resultados con soporte anterior
• Presencia enfermedad del disco adyacente No significativo
 Peor outcome funcional
• Pellicé et al.  7,5 años de seguimiento
• La degeneración se produce multinivel; dependería de los factores
propios del paciente y no de la fusión
• Postigo et al.  51 pacientes; 2 – 8 años de seguimiento
• 29,4% incidencia 41,6 meses promedio
• 93,3% nivel cefálico

12. Aspectos Generales del Tratamiento
Asintomáticos
Observación
Sintomáticos
Tratamiento médico
• AINEs, KNT, corticoides
(facetarios y epidurales)
Tratamiento quirúrgico
• Descompresión +
extensión de la fusión con
tornillos pediculares

13. Pseudoartrosis
• Definida como ausencia de consolidación 1 año post
artrodesis
• Factores predisponentes
• Técnica quirúrgica
• Alteraciones metabólicas
• Movilidad excesiva  No respeto del reposo
• Traumatismos
• Infección
• Tabaquismo  40% v/s 8% 39% v/s 18%
• Clínica variable  Asintomáticos Dolor invalidante

14. Pseudoartrosis
• Instrumentación posterior  De tipo atrófica
• Incidencia  Subdiagnosticada (asintomáticos)
• 0 – 56% en columna lumbar
• 13% instrumentación posterior v/s 31,5% sin
instumentación
• Whitecluod et al.  80% v/s 17% con instrumentación
• 14% segmento único v/s 30% 2 niveles

15. Pseudoartrosis
• Dolor?
• Hasta 50% asintomáticos
• Qué es lo que duele?
• Estudio histológico
• T. Nervioso en la periferia, sin fibras nerviosas entre los tejidos
fibrosos
• Microfracturas trabeculares en segmentos adyacentes a tejido
fibroso
• Cambios degenerativos en facetas subyacentes
• Sin tejido bursal

16. Pseudoartrosis
• Diagnóstico
• Clínica  Dolor localizado, dolor a la
movilización
• Rx  Estáticas y dinámicas
• Osteolisis de los tornillos
• Reabsorción de injerto
• Desplazamiento de 4mm - >10º angulación
• No unión de facetas  Rx oblicuas
• Precisión 59 – 82%
• Cintigrama óseo  útil post 1 año
• 50% falsos positivos a los 6 meses
• TAC  Precisión 96%
• RM  útil
• Alto costo - artefacto

17. Pseudoartrosis
• Aflojamiento de
material de OTS
• 2 – 27% prevalencia
• Mayormente en paciente
osteoporótico
• Aflojamiento sin
pseudoartrosis

18. Aspectos Generales del Tratamiento
Asintomáticos
Observación
Sintomáticos
Corregir factores de riesgo!!
Tratamiento médico
• Electroestimulación
Tratamiento quirúrgico
• Instrumentación posterior  65 – 100%
éxito
• Aporte biológico

19. Estenosis del Mismo Segmento
• Reaparición de herniaciones
• Reaparición aguda del dolor luego de un período asintomatico
• Estenosis foraminal  reducción en el espacio donde
transcurre la raiz nerviosa
• Reaparición gradual del dolor
• Todo acto quirúrgico genera cierto grado de fibrosis
• Cx con soporte anterior tendrían menor incidencia
• Logran mantener el espacio abierto
• Sin colapso que comprime la raíz
• Escasa literatura al respecto

20. Factor Afectivo
• Spengler et al.1970`s  relación entre factores
psicológicos y resultados clínicos post discectomía
• Junge et al. 1997  Factor psicológico como predictor de
malos resultados post discectomía
P < 0,01

21. Discusión
• Dolor lumbar  Frecuente
• Cirugía en aumento
• Dolor persistente  incidencia no menor
• Causas más frecuentes  posibilidad de
tratamiento especifico

22. Discusión
•Elección inadecuada del paciente!!!
• Sindrome del piriforme
• Dolor sacroiliaco
• Patología de la cadera
 No operar imágenes