El documento proporciona información sobre el asma bronquial pediátrica. Define el asma como una enfermedad pulmonar crónica caracterizada por obstrucción reversible de las vías respiratorias. Explica que el asma se debe a inflamación e hipersecreción de moco en las vías respiratorias, y que está asociada con hipersensibilidad bronquial. También cubre temas como la epidemiología, clasificación, diagnóstico, exámenes, tratamiento farmacológico y no farmacológico del

1. ASMA PEDIATRIA UADY UNIVERSIDAD DEL MAYAB

4. ASMA BRONQUIAL DEFINICION Enfermedad pulmonar crónica manifestada por obstrucción reversible de la vía aérea ya sea espontáneamente o por efecto del tratamiento. Inflamación de la vía aérea caracterizado por hipersecreción de moco, edema de mucosa, infiltración celular y descamación epitalial. Hiperrreactividad bronquial: Broncoconstricción exagerada a diferentes estímulos.

5. ASMA BRONQUIAL EPIDEMIOLOGIA 39% presenta el primer síntoma antes del año de edad. 57% a los dos años. Infancia predomina en los varones, después de la pubertad en las mujeres. Herencia poligénica o multifactorial. HRB asociada con la elevación de Ig E. Cromosoma 5 q31- q 33. 100 -150 millones de personas afectadas con 180 000 muertes por año.

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7. ASMA BRONQUIAL HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL Respuesta broncoconstrictora exagerada que induce un broncoespasmo más intenso que el observado en los individuos normales cuando se exponen a los mismos estímulos ya sean químicos, físicos y/o farmacológicos. En la HRB participan factores genéticos como la atopia.

8. ASMA BRONQUIAL REACTIVIDAD VIA AEREA Sistema simpático. Alfa= Broncoespasmo. Beta= Broncodilatación. Sistema parasimpático= Nervio vago, acetilcolina, broncoconstricción. Mecanismo reflejo excitatorio no colinérgico: Broncoconstricción mediada por sustancia P. Broncodilatación por péptido intestinal vasoactivo.

9. ASMA BRONQUIAL INFLAMACION INFECCION RESPIRATORIA, ALERGIA, INHALACION DE IRRITANTES. | CELULAS INFLAMATORIAS PRIMARIAS (EPITELIALES, MACROFAGOS, MASTOCITOS) | CELULAS EFECTORAS SECUNDARIAS (EOSINOFILOS, NEUTROFILOS,MONOCITOS, LINFOCITOS, PLAQUETAS) | LIBERACION DE PRODUCTOS CELULARES ( HISTAMINA, LEUCOTRIENOS,PROSTAGLANDINAS, CININAS, FACTOR ACTIVADOR PLAQUETARIO ) | ACTIVACION SISTEMA NERVIOSO NO ADRENERGICO NO COLINERGICO PUEDE OCASIONAR REFLEJO AXONICO LOCAL QUE LIBERA NEUROPEPTIDOS COMO SUSTANCIA P | CONTRACTURA MUSCULO LISO BRONQUIAL, EDEMA BRONQUIAL, EXUDACION DE PLASMA DE LA MICROVASCULATURA E HIPERSECRECION DE MOCO.

10. Influyen en la prevalencia del asma : Edad de inicio. Severidad inicial. Falta de lactancia materna. Introducción temprana de formulas infantiles. Introducción temprana de alimentos no lácteos . El tabaquismo involuntario . Ciertas infecciones virales tempranas. Presencia de contaminantes ambientales. Contacto temprano con alergenos ambientales en el hogar.

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16. ANATOMIA PATOLOGICA Microscópicamente, las vías aéreas están infiltradas con eosinófilos y células mononucleares, existe vasodilatación y evidencia de extravasación micro-vascular y daño epitelial. El músculo liso de la vía aérea está frecuentemente hipertrofiado, tiene vasos de neo-formación, mayor número de células epiteliales caliciformes y depósito de colágena por debajo del epitelio.

17. Estudios han demostrado que el asma está siendo sub-diagnosticada, sub-tratada y que los pacientes asmáticos se han acostumbrado a tolerar sus síntomas en vez de tratar de controlarlos. El 55 por ciento de los pacientes asmáticos tienen un mal control de su enfermedad y están siendo tratados con broncodilatadores como única terapia y por un tiempo corto. Algunos pacientes solo usan sus medicamentos inhalados como “rescate” cuando se sienten muy mal, pero en dosis inapropiadas y sin un tratamiento “de sostén”.

18. DIAGNOSTICO Historia clínica. “ No todo lo que silba es asma ni todos los asmáticos cursan con sibilancias”. Examen físico. Pruebas de función pulmonar.

19. ASMA BRONQUIAL EXAMEN FISICO Tos. Fiebre. Vómitos. Dolor abdominal. Taquicardia, taquipnea. Hiperinsuflación. Sibilancias. Uso músculos accesorios, diaforesis. Pulso paradójico ( Caída de la TA sistólica más de 10 mm de Hg durante la inspiración por incremento de la presión torácica sobre los vasos pulmonares).

21. ESTUDIOS DE FUNCION PULMONAR El empleo de mediciones objetivas de la función pulmonar es recomendable, debido a que la percepción de los síntomas por parte de paciente y los hallazgos de la exploración física, en ocasiones, no tienen correlación con el grado de severidad de la obstrucción de las vías aéreas. VEF-1: Es la fracción de volumen que se expulsa en el primer segundo del esfuerzo respiratorio máximo, y normalmente representa aproximadamente el 80% de la CVF. Una disminución >20% de este volumen, es indicativa de un proceso obstructivo.

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23. ESTUDIOS DE FUNCION PULMONAR FEM: Este valor proporciona una medición simple y cuantitativa de la obstrucción de las vías aéreas Permite valorar: • La respuesta al tratamiento durante una crisis aguda. • Respuesta al tratamiento crónico. • Detectar el deterioro asintomático de la función respiratoria, antes de que se vuelva más grave. • Identificar factores desencadenantes como por ejemplo el ejercicio.

25. RX DE TORAX Realizar siempre en el primer cuadro de asma. El mayor valor de una radiología de tórax en el asma no es la confirmación de los cambios radiológicos típicos del asma sino la ausencia de signos radiológicos de otras patologías diferenciales.

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27. ASMA BRONQUIAL OTROS ESTUDIOS. Rx de senos paranasales. Serie esofagogástrica. Frotis de moco nasal o citología de mucosa nasal. Cuantificación de Ig E y otras Ig. Electrolitos en sudor. PPD.

29. ASMA BRONQUIAL CLASIFICACION ETIOLOGIA: ALERGICA ( EXTRINSECA). NO ALERGICA ( INTRINSECA ) TIEMPO : AGUDA. CRONICA. SEVERIDAD: LEVE MODERADA. GRAVE.

30. ASMA BRONQUIAL La IgE total se encuentra elevada en más del 75% de los pacientes con asma alérgica. IgE específica en suero: Es posible determinar los niveles de IgE para un alérgeno específico en una muestra de sangre del paciente, utilizando técnicas de inmunoensayo con radioisótopos (RAST) ó enzimático (ELISA).

31. DX DIFERENCIAL ERGE y trastornos de la deglución. Cuerpo extraño. Anillos vasculares. Laringotraqueomalacia. Adenopatía perihiliar. Membranas laríngeas. Parálisis de cuerdas vocales . Estenosis subglótica, bronquioestenosis, traqueoestenosis. Fibrosis quística. Neumonías atípicas. Displasia broncopulmonar. Tuberculosis Parasitosis con migración pulmonar. Cardiopatías congénitas con flujo pulmonar aumentado. Edema pulmonar.

35. ASMA BRONQUIAL TRATAMIENTO Eliminar o reducir al máximo los síntomas crónicos, incluidos los nocturnos. Conseguir un funcionalismo pulmonar normal ( o lo más normal posible). Prevenir y disminuir al máximo la aparición de agudizaciones. Prevenir y evitar los efectos secundarios de la medicación utilizada, usar el menor número de fármacos y las dosis mínimas posibles para mantener estable al niño.

36. ASMA BRONQUIAL TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO Control ambiental. Buena calidad aire interior. Control polvo casero. Acaros. Cucarachas. Mascotas caseras. Hongos. Humo de tabaco,aerosoles, cosméticos.

37. ASMA BRONQUIAL INMUNOTERAPIA CON ALERGENOS Asma bronquial. Rinoconjuntivitis. Picaduras de insectos.

38. INMUNOTERAPIA La inmunoterapia con alergenos se ha aplicado a enfermedades mediadas por IgE, y consiste en la administración de dosis crecientes de un alergeno para disminuir la sensibilidad a éste. Medida de evitación a la exposición a alergenos: Se ha considerado importante reducir la exposición a dichos alergenos para mejorar el control del asma. Los alergenos que podemos intentar controlar son los ácaros, epitelios, hongos, pólenes y residuos de cucarachas.

39. ASMA Recomendaciones del GINA CONTROLADORES Esteroides inhalados Broncodilatadores de AP Modificadores de leucotrienos Cromonas Teofilinas de AP ALIVIADORES Broncodilatadores de AC B2 adrenérgicos Anticolinérgicos Aminofilina Epinefrina Esteroides orales Cursos cortos en crisis Largo plazo

40. ASMA BRONQUIAL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CATECOLAMINAS EPINEFRINA ISOPROTERENOL. ISOETARINA RESORCINOLES METAPROTERENOL TERBUTALINA FENOTEROL SALIGENINAS SALBUTAMOL SALMETEROL

41. ASMA BRONQUIAL BETA2 ADRENERGICOS DE ACCION RAPIDA Broncodilatadores más utilizados para controlar los síntomas agudos sea cual sea la edad del paciente. Constituyen el tratamiento de primera línea en las crisis asmáticas y son los fármacos de elección en el broncoespasmo inducido por ejercicio. Los más usados son el salbutamol y la terbutalina. Vías de administración: Oral, inhalado, subcutánea.

42. ASMA BRONQUIAL BRONCODILATADOR BETA AGONISTA I RECEPTOR BETA ADRENERGICO MUSCULO LISO I ACTIVACION ADENILCICLASA, ENZIMA PROTEIN CINASA, AUMENTO CONCENTRACION DE AMP CICLICO I INHIBE FOSFORILACION DE LA MIOSINA I DISMINUYE CALCIO SERICO INTRACELULAR I RELAJACION MUSCULO LISO BRONQUIAL

43. ASMA BRONQUIAL DOSIS BETA AGONISTAS VIA ORAL CLEMBUTEROL 0.0012 MG/KG/ DIA C 12 HS . FENOTEROL 0.1 MG/KG/DOSIS C 6 HS. SALBUTAMOL 0.1-0.15 MG/KG/DOSIS C 6 HS. TERBUTALINA 0.75 MG/KG/DOSIS C 6 HS. TULOBUTEROL 0.04-0.08 MG/KG/DIA C 12 HS.

44. ASMA (jarabes) Salbutamol Clenbuterol Teofilinas de acción corta Combinaciones Otros Mayor dosis Lento inicio de acción Menos selectivo Mayores efectos secundarios: Cardiovasculares Digestivos Nerviosismo/temblor Vida media más corta

45. ASMA BRONQUIAL ANTICOLINERGICOS Broncodilatadores menos potentes que los betaagonistas. Comienzo más tardío ( 30-60 minutos), acción algo más prolongada. Actúan reduciendo el tono bronquial mediado por el vago. No reduce la reacción bronquial alérgica inmediata, ni tardía, ni actúan contra el broncoespasmo mediado por ejercicio. En las crisis asmáticas graves parecen actuar sinérgicamente junto con los betaadrenérgicos potenciando su acción sin aumentar los efectos secundarios. El más usado es el bromuro de ipatropio.

46. ASMA BRONQUIAL METILXANTINAS: TEOFILINA Y AMINOFILINA MODESTOS BRONCODILATADORES TEOFILINA SE USA POR VIA ORAL EN DOS FORMAS DE PRESENTACION. ACCION RAPIDA Y RETARDADA. AMINOFILINA SE USA IV.USO RESERVADO PARA CRISIS GRAVES QUE AMERITAN HOSPITALIZACION. USO EN NIÑOS PROBLEMÁTICO POR MAL SABOR, POTENCIALES EFECTOS SECUNDARIOS.

47. ASMA Teofilinas de acción prolongada Broncodilatador de AP Bajo costo Fácil administración Indicadas en etapas 2,3,4 del GINA adicionales a los CEI y B2 de AP Asma nocturna GINA 2003

48. TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMATICA Oxígeno. Obligatorio cuando la SatO2 es inferior a 91%. Suspender cuando la SatO2 (sin aporte de oxígeno) sea superior a 94%. El protocolo de 3 administraciones de salbutamol (0,2-0,4 mg) a intervalos de 20 min es seguro y eficaz como tratamiento inicial. Hay que modificar las dosis y los tiempos con relación a la gravedad de la crisis y a la respuestaal tratamiento En mayores de 1 año de edad, es igual de eficaz administrar salbutamol en inhalador presurizado con cámara espaciadora que con nebulizador En niños de entre 2 y 4 años, la fracción pulmonar disponible del fármaco es menor que entre los de 5 y 8 años, lo que sugiere que a menor edad, mayor debe ser la dosis a administrar

49. ASMA BRONQUIAL Glucocorticoides (GC). Se recomienda el tratamiento precoz con GC cuando el enfermo no responde de forma rápida y completa a AA-β2 inhalados. La prednisona oral, en dosis de 0,5-1 mg/kg de peso, es segura y eficaz.

50. ESTEROIDES INHALADOS

51. ASMA BRONQUIAL VIA DE ELECCION MEDICACION INHALATORIA Depósito en el sitio de acción. Efecto casi inmediato. Dosis menor. Disminución significativa de efectos secundarios. Formas de administrar: Inhalador de dosis medida, solución para nebulizar, polvo para inhalar.

54. ASMA BRONQUIAL La acción broncodilatadora comienza casi de inmediato, alcanza su máximo a los 10 – 15 minutos y dura entre 2 -6 hs. Los efectos secundarios más frecuentes son la taquicardia y el temblor.

59. ASMA Depósito de párticulas en la VA

60. ¡¡TERAPIA COMBINADA !! La combinación de esteroides inhalados con un broncodilatador de acción prolongada en un solo producto superan por mucho la acción de los mismos en forma separada y reducen la necesidad de incrementar las dosis.

61. ASMA Salmeterol/Fluticasona (Seretide) Diskus / Evohaler: 50/100, 50/250, 50/500 microgramos. Budesonida/Formoterol: (Symbicort) 80/4.5, 160/4.5 , 320/9.0 microgramos.

62. ASMA Antileucotrienos Inhibidores de la 5-lipoxigenasa Zileuton Antagonistas de los receptores de leucotrienos: Montelukast Zafirlukast Pranlukast AJRCCM 161 No2 feb. 2000, s73-s76

63. ASMA Antileucotrienos Efecto agudo mejorando el VEF1 (1 hr) Mejoran el efecto de los B2 de rescate Mejoría funcional en pacientes sin CEI y pacientes con CEI Al parecer disminuyen el número de exacerbaciones AJRCCM 161, No2 feb 2000, s73-276

64. Bromuro de ipratropio . Se recomienda su uso en las unidades de urgencias, asociado a salbutamol, en crisis moderadas y graves (inhalado, en dosis de 0,5 mg, asociado a la 2.ª y 3.ª tanda de salbutamol). Sulfato de magnesio . Debe considerarse su administración en niños con crisis asmáticas graves, además de las medidas anteriores. No se han observado efectos adversos con dosis intravenosas de 25-75 mg/kg (dosis máxima 2,5 g).

65. TERAPIA ANTI IgE (Omalizumab) “ Xolair” Se han reportado algunos resultados satisfactorios en asma alérgica y en casos de asma grave pero se requieren estudios controlados a largo plazo para definir su verdadera utilidad. Reducen el uso de esteroides, reducen el número y gravedad de las crisis, útil en asma alérgica, complemento a la terapia convencional

67. ASMA BRONQUIAL CONDICIONES PARA HOSPITALIZACION Falta de respuesta a betaagonista. Dificultad respiratoria grave. Deshidratación. Alteración del estado de consciencia. Neumonía extensa o bronconeumonía. Vómito incohercible. Neumotórax o neumomediastino. Falta de cooperación o cansancio de los padres.

68. TRATAMIENTO Para lograr el control del asma se requiere: Clasificar el grado y tipo de Asma Identificar y evitar los factores desencadenantes ó que empeoran el asma Seleccionar los medicamentos apropiados para cada nivel Establecer un plan de manejo del Asma a largo plazo Detener las recaídas de los ataques de Asma Educar a los pacientes para que aprendan a manejar su padecimiento Monitorear y ajustar el tratamiento del asma hasta conseguir un control efectivo a largo plazo

70. ASMA Síntomas nocturnos Aumento de la variabilidad funcional día/noche Cambio en el FEF o VEF1 > al 15 % diurno Aumenta la morbilidad del asma Traduce descontrol Impacto negativo sobre la calidad de vida Asociados a RGE y obesidad .

71. ASMA Síntomas nocturnos Más de una noche por semana Esteroides inhalados como Tx primario: B2 adrenérgicos de AP Teofilinas de AP Antileucotrienos Los tres han demostrado: Reducir los síntomas nocturnos Mejoría del FEV1 o FEF diurno

72. CRISIS ASMATICA Las agudizaciones se caracterizan por episodios de aumento de tos, sibilancias y disnea, reversibles con fármacos broncodilatadores. Durante el tratamiento de las crisis moderadas y graves, se requieren valoraciones frecuentes (exploración física, frecuencia cardiaca y respiratoria, SatO2) para evaluar la respuesta al tratamiento. En niños mayores de 6-8 años, se recomienda monitorizar el PEF durante las agudizaciones leves y moderadas.

73. La vía inhalatoria es la óptima para administrar AA- β2. La vía subcutánea y la intravenosa no son superiores a la vía inhalatoria, y deben reservarse exclusivamente para niños con nula capacidad de colaboración. Glucocorticoides (GC). Se recomienda el tratamiento precoz con GC cuando el enfermo no responde de forma rápida y completa a AA-β2 inhalados. La prednisona oral, en dosis de 0,5-1 mg/kg de peso, es segura y eficaz. Los GC inhalados deben introducirse de forma precoz en las agudizaciones. En los niños incapaces de aceptar la vía oral para la administración de GC, pueden administrarse por vía inhalatoria o intramuscular

74. CLASIFICACIÓN La gravedad del asma se clasifica de acuerdo a la frecuencia de presentación de los síntomas diurnos y nocturnos y el porcentaje de variabilidad, obtenido por medio de pruebas objetivas, en la medición del grado de obstrucción de las vías respiratorias .

76. ASMA BRONQUIAL TRATAMIENTO ETAPA 2 Tratamiento diario de control: Esteroides inhalados 200 a 500 mcgs al día o Cromoglicato o nedocromil o teofilina. Puede considerar el uso de antileucotrienos Medicamentos de acción rápida: B2 agonistas de acción rápida PRN no mas de 3 a 4 veces al día. * con horario c/6hrs

77. ASMA BRONQUIAL TRATAMIENTO ETAPA 4 Tratamiento diario de control (preventivo-prolongado) Esteroides inhalados: 800 a 2000 mcgs o m á s. B2 agonistas de acción prolongada-Teofilina Esteroides vía oral. Tratamiento de acci ó n r á pida (aliviador) B2 agonistas inhalados de acción rápida PRN

78. ASMA BRONQUIAL TRATAMIENTO ETAPA 1 Tratamiento diario de control: NO NECESARIO Medicamentos de accion rapida: B2 adrnérgicos de acción rápida PRN pero menos de 1 vez por semana ( Número de dosis variable) B2 o cromoglicato Inhalados antes de ejercicio

79. ASMA BRONQUIAL TRATAMIENTO ETAPA 3 Tratamiento diario de control: Esteroides inhalados > 500 mcgs B2 adrenérgicos de acción prolongada inhalados Considerar los antileucotrienos Medicamentos de acción rápida: B2 agonistas de acción rápida inhalados PRN no m á s de 2 a 3 veces al día

80. ASMA Antileucotrienos Poca utilidad en asma grave Efectos similares en niños y adultos Son seguros y bien tolerados Utilidad relevante en asma inducida por ejercicio y atópica AJRCCM 161, No2 feb 2000, s73-s76

81. ASMA TERAPIA COMBINADA Beneficios de agregar un B2 de acción prolongada Mejor que incrementar esteroides inhalados Mejoría en el VEF1 y FEP y en los síntomas Agregar un B2 de acción rápida y prolongada Reduce el riesgo de exacerbaciones graves y duración de las mismas Reducción de costos

82. ASMA Síntomas nocturnos Teofilinas de acción prolongada: Mejora la función pulmonar por 12 horas Mejora la función pulmonar diurna Mejora la tolerancia y respuesta al reto con alergeno

83. El tabaco es un factor que predispone a la agudización asmática y dificulta el buen control terapéutico de la enfermedad.

90. ASMA TERAPIA COMBINADA Fluticasona-Salmeterol (diskus,aerosol) 100/50 --- 250/50 – 50/25 SERETIDE Budesonida-Formoterol (turbohaler) 160/4.5 – 80/4.5 SYMBICORT

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98. ASMA Antileucotrienos GINA los recomienda solo en la etapa II Asociados con esteroides inhalados o broncodilatadores de AP No han demostrado superar a los CEI como controladores No hay evidencia clara de sus beneficios a largo plazo AJRCCM 161, No2 feb 2000, s73-s76

99. ASMA Teofilinas de acción prolongada Menor efecto BD que los B2 de AP Lento inicio de acción Importantes efectos secundarios: Náusea, vómito, gastritis, taquicardia, arritmias, convulsiones Requiere monitorizar sus niveles séricos Dificil sostener manejo a largo plazo GINA 2003