1) El documento describe dos emergencias hiperglucémicas: la cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH). 2) La CAD se caracteriza por deficiencia de insulina, hiperglucemia, cetosis y acidosis metabólica, mientras que el EHH se caracteriza por hiperglucemia severa, deshidratación severa y cetosis leve o ausente. 3) El documento proporciona criterios diagnósticos y de evaluación para estas dos emergencias médicas pot

1. Emergencias hiperglucémicasEmergencias hiperglucémicas

2. • Deficiencia marcada de
insulina
• Hiperglucemia
• Deshidratación
• Depleción de electrolitos
• Cetosis
• Acidosis metabólica
• Jóvenes con DM tipo 1
• Menor deficiencia de
insulina
• Hiperglucemia marcada
• Hiperosmolaridad
• Deshidratación severa
• No cetoacidosis
significativa
• Viejos con DM tipo 2
Cetoacidosis
diabética
(CAD)
Estado hiperosmolar
hiperglucémico
(EHH)
Emergencias hiperglucémicasEmergencias hiperglucémicas
Gaglia JL et al.Gaglia JL et al. Med Clin N AmMed Clin N Am, Julio 2004;8:1063-1084, Julio 2004;8:1063-1084
Brenner ZR.Brenner ZR. AACN Clin IssuesAACN Clin Issues, Enero-Marzo 2006;17:56-65, Enero-Marzo 2006;17:56-65
Kitabchi AE, Wall BM.Kitabchi AE, Wall BM. Am Fam Physician,Am Fam Physician, Agosto 1999;60:455-464Agosto 1999;60:455-464
Matz R.Matz R. Am Fam Physician,Am Fam Physician, Octubre; 1999;60:1468-1476Octubre; 1999;60:1468-1476

3. Cetoacidosis DiabéticaCetoacidosis Diabética
Tríada BioquímicaTríada Bioquímica
HiperglucemiaHiperglucemia
(glucemia >250 mg/dl)(glucemia >250 mg/dl)
Cetosis
(cetonuria(cetonuria ≥++)*++)*
Acidosis metabólicaAcidosis metabólica
(pH <7.3, HCO3(pH <7.3, HCO3--
<15 mEq/l)<15 mEq/l)
Kitabchi AE et al.Kitabchi AE et al. Diabetes Care,Diabetes Care, Enero 2001;24:131-153Enero 2001;24:131-153
English P, Williams G.English P, Williams G. Postgrad Med J,Postgrad Med J, Mayo 2004; 80:253-261Mayo 2004; 80:253-261
Trachtenbarg DE.Trachtenbarg DE. Am Fam PhysicianAm Fam Physician, Mayo 2005;71:1705-14, 1721-2, Mayo 2005;71:1705-14, 1721-2
Eledrisi MS et al.Eledrisi MS et al. Am J Med SciAm J Med Sci, Mayo 2006;331:243-251, Mayo 2006;331:243-251
* O cetonas en plasma* O cetonas en plasma ≥≥++

4. Estado Hiperosmolar HiperglucémicoEstado Hiperosmolar Hiperglucémico
EHHEHH
Matz R.Matz R. Am Fam Physician,Am Fam Physician, Octubre 1999;60:1468-1476Octubre 1999;60:1468-1476
Kitabchi AE et al.Kitabchi AE et al. Diabetes Care,Diabetes Care, Enero 2001;24:131-153Enero 2001;24:131-153
English P, Williams G.English P, Williams G. Postgrad Med J,Postgrad Med J, Mayo 2004; 80:253-261Mayo 2004; 80:253-261
Stoner GD.Stoner GD. Am Fam PhysicianAm Fam Physician, Mayo 2005;71:1723-1730, Mayo 2005;71:1723-1730
HiperglucemiaHiperglucemia
severasevera
(glucemia >600 mg/dl)(glucemia >600 mg/dl)
DeshidrataciónDeshidratación
severasevera
Cetoacidosis leveCetoacidosis leve
o ausenteo ausente
(pH >7.3, HCO3(pH >7.3, HCO3--
>15 mEq/l, cetonuria>15 mEq/l, cetonuria ≤≤+*)+*)
HiperosmolaridadHiperosmolaridad
(osmolaridad sérica efectiva >320 mOsm/Kg)(osmolaridad sérica efectiva >320 mOsm/Kg)
* O cetonas en plasma* O cetonas en plasma ≤≤++

5. Patogénesis de la CAD
DEFICIENCIA DE INSULINA
EXCESO DE HORMONAS CONTRARREGULADORAS
↓UTILIZACION
PERIFERICA
DE GLUCOSA
+
↑GLUCONEOGENESIS
(hepática>renal)
HIPERGLUCEMIA
DIURESIS OSMOTICA
DESHIDRATACION
↓ELECTROLITOS
↑proteólisis músculo
↓síntesis proteica
↑aa
↑LIPOLISIS
DEL TEJIDO
ADIPOSO
↑GLICEROL ↑FLUJO
DE AGL AL
HIGADO
CETOSIS
CETONURIA
VOMITOS ACIDOSIS
METABOLICA
↑ CARNITINA
↓MALONIL CoA
↑CPT-1
↓TFG
↓TFG
Delaney MF et al. Endocrinol Metab Clin North Am 2000;29:683-705
Kitabchi AE et al. Diabetes Care 2001;24:131-153

6. Cetosis Ausente o Mínima en el EHHCetosis Ausente o Mínima en el EHH
Ennis ED et al.Ennis ED et al. Diabetes ReviewsDiabetes Reviews 1994;2:115-1261994;2:115-126
Delaney MF et al.Delaney MF et al. Endocrinol Metab Clin North Am,Endocrinol Metab Clin North Am, Diciembre 2000;29:683-705Diciembre 2000;29:683-705
Kitabchi AE et al.Kitabchi AE et al. Diabetes Care,Diabetes Care, Enero 2001;24:131-153Enero 2001;24:131-153
Brenner ZR.Brenner ZR. AACN Clin IssuesAACN Clin Issues, Enero-Marzo 2006;17:56-65, Enero-Marzo 2006;17:56-65
Estado hiperosmolar hiperglucémicoEstado hiperosmolar hiperglucémico
* Vs la CAD* Vs la CAD
↓↓CetogénesisCetogénesis
Menor nivel
de GH, F y
AGL*
Mayor nivel
portal de
insulina*
Resistencia
a los efectos
del glucagon
Hiperosmolaridad
↓
↓Lipólisis

7. Efectos osmóticos de la hiperglucemiaEfectos osmóticos de la hiperglucemia
Hiperglucemia
Paso de HPaso de H22OO
del LIC al LECdel LIC al LEC
DeshidrataciónDeshidratación
celularcelular
ComaComa
Diurésis osmóticaDiurésis osmótica
(pérdida de H(pérdida de H22O > NaO > Na++
))
ChoqueChoque
hipovolémicohipovolémico
AzotemiaAzotemia
pre-renalpre-renal
MuerteMuerte
GlucosuriaGlucosuria Hiperosmolaridad del LECHiperosmolaridad del LEC
Sirperstein MD.Sirperstein MD. Endocrinol Metab Clin North Am;Endocrinol Metab Clin North Am; Junio 1992;21:415-432Junio 1992;21:415-432
Eledrisi MS et al.Eledrisi MS et al. Am J Med SciAm J Med Sci, Mayo 2006;331:243-251, Mayo 2006;331:243-251

8. Factores precipitantes de las crisis hiperglucémicasFactores precipitantes de las crisis hiperglucémicas
Infecciones (30-62%)Infecciones (30-62%)
Factor precipitanteFactor precipitante
no obvio (2-10%)no obvio (2-10%)
Omisión o reducciónOmisión o reducción
de la dosis de insulinade la dosis de insulina
Stress severoStress severo
(físico o emocional)(físico o emocional)
• HipokalemiaHipokalemia
• IAM, ACVIAM, ACV
• UremiaUremia
• PancreatitisPancreatitis
• EmbarazoEmbarazo
• EndocrinopatíasEndocrinopatías
• Embolia pulmonarEmbolia pulmonar
• Obstrucción intestinalObstrucción intestinal
• Trombosis mesentéricaTrombosis mesentérica
• Diálisis, peritonealDiálisis, peritoneal
• Fallo renalFallo renal
• Trastornos alimentariosTrastornos alimentarios
• Alcohol, drogasAlcohol, drogas
• FármacosFármacos
MiscelaneosMiscelaneos
Ingesta inadecuadaIngesta inadecuada
de aguade agua
Kitabchi AE et al.Kitabchi AE et al. Diabetes Care,Diabetes Care, Enero 2001;24:131-153Enero 2001;24:131-153
Chiasson JL et al.Chiasson JL et al. CMAJ,CMAJ, Abril 2003;168:859-866Abril 2003;168:859-866
English P, Williams G.English P, Williams G. Postgrad Med JPostgrad Med J, Mayo 2004;80:253-261, Mayo 2004;80:253-261
Brenner ZR.Brenner ZR. AACN Clin IssuesAACN Clin Issues, Enero-Marzo 2006;17:56-65, Enero-Marzo 2006;17:56-65

9. Cuadro Clínico de lasCuadro Clínico de las
emergencias hiperglucémicasemergencias hiperglucémicas
• PródromoPródromo
inicialinicial
<1-3 días (CAD)<1-3 días (CAD)
12 días (EHH)12 días (EHH)
• Deshidratación
• Hipotensión arterial
CAD y EHHCAD y EHH
= ““Polis” + manifestaciones delPolis” + manifestaciones del
factor precipitantefactor precipitante
• Anorexia
• Nauseas
• Vómitos (50-80%)
• Dolor abdominal (25-46%)
• No fiebre aún con infección
• Aliento frutal
• Kussmaul (pH <7.2)
CADCAD
• Coma (<20%)
• Convulsiones
• Hemiparesia
CDHCDH
Sirperstein MD.Sirperstein MD. Endocrinol Metab Clin North Am;Endocrinol Metab Clin North Am; Junio 1992;21:415-432Junio 1992;21:415-432
English P, Williams G.English P, Williams G. Postgrad Med JPostgrad Med J, Mayo 2004;80:253-261, Mayo 2004;80:253-261

10. Emergencias HiperglucémicasEmergencias Hiperglucémicas
Criterios diagnósticosCriterios diagnósticos
CADCAD EHHEHH
• GlucemiaGlucemia (mg/dl)(mg/dl) >250>250 >600>600
• HCO3-HCO3- (mEq/L)(mEq/L)
• pH arterialpH arterial
• OsmolaridadOsmolaridad††
• CetonemiaCetonemia
• CetonuriaCetonuria
>320>320VariableVariable
American Diabetes Association Position Statement.American Diabetes Association Position Statement. Diabetes CareDiabetes Care, Enero 2004;27(Suppl 1):S94-S102, Enero 2004;27(Suppl 1):S94-S102
English P, Williams G.English P, Williams G. Postgrad Med JPostgrad Med J, Mayo 2004;80:253-261, Mayo 2004;80:253-261
>7.3>7.3<7.3<7.3
>15>15<15<15
≥≥++*++*
≥≥++*++*
≤≤+*+*
≤≤+*+*
• Anion gapAnion gap‡‡
>10>10 <12<12
* La ausencia de cetonemia o de cetonuria en un enfermo no oligúrico excluye el Dx de CAD* La ausencia de cetonemia o de cetonuria en un enfermo no oligúrico excluye el Dx de CAD
††
Osmolaridad sérica efectiva = 2[NaOsmolaridad sérica efectiva = 2[Na++
] + Glucemia/18] + Glucemia/18 ‡‡
Anion gap = NaAnion gap = Na++
- (Cl- (Cl--
+ HCO3+ HCO3--
))

11. Criterios diagnósticos de emergencias hiperglucémicasCriterios diagnósticos de emergencias hiperglucémicas
CADCAD
EHHEHH
• GlucemiaGlucemia (mg/dl)(mg/dl) >250>250 >600>600
• HCO3-HCO3- (mEq/l)(mEq/l)
• pHpH
• CetonuriaCetonuria
• OmolaridadOmolaridad
(mOsm/kg H2O)(mOsm/kg H2O)
• CetonemiaCetonemia
• Anion-GapAnion-Gap
• SensorioSensorio
LeveLeve ModeradaModerada SeveraSevera
>250>250 >250>250
7.25-7.307.25-7.30 7.00-7.247.00-7.24 <7.00<7.00 >7.30>7.30
VariableVariable VariableVariable VariableVariable >320>320
AlertaAlerta Alerta/Alerta/
sueñosueño
Estupor/Estupor/
comacoma
Estupor/Estupor/
comacoma
American Diabetes Association Position Statement.American Diabetes Association Position Statement. Diabetes Care,Diabetes Care, Enero 2004;27(Suppl 1):S94-S102Enero 2004;27(Suppl 1):S94-S102
15-1815-18 10 a <1510 a <15 <10<10 >15>15
PositivaPositiva PositivaPositiva PositivaPositiva PequeñaPequeña
PositivaPositiva PositivaPositiva PositivaPositiva PequeñaPequeña
>10>10 VariableVariable>12>12 >12>12

12. Emergencias hiperglucémicas: Evaluación de laboratorio inicialEmergencias hiperglucémicas: Evaluación de laboratorio inicial
Hemograma, glucemia, BUN, creatinina, urianálisis, gases arteriales,Hemograma, glucemia, BUN, creatinina, urianálisis, gases arteriales,
electrolitos, perfil químico y EKG.electrolitos, perfil químico y EKG.
Rx tórax y cultivos si son necesarios.Rx tórax y cultivos si son necesarios.
Kitabchi AE et al.Kitabchi AE et al. Diabetes Care,Diabetes Care, Enero 2001;24:131-153Enero 2001;24:131-153
American Diabetes Association Position Statement.American Diabetes Association Position Statement. Diabetes CareDiabetes Care, Enero 2004;27(Suppl 1):S94-S10, Enero 2004;27(Suppl 1):S94-S10
Cálcular:Cálcular:
Anion gapAnion gap = [Na= [Na++
- (Cl- (Cl--
+ HCO3+ HCO3--
)])] Normal= 10Normal= 10 ±± 2 mmol/L2 mmol/L
NaNa++
corregidocorregido = Na= Na++
medido + 1.6 (medido + 1.6 (glucemia-100glucemia-100))
100100
Osmolaridad sérica totalOsmolaridad sérica total = 2[Na= 2[Na++
] +] + glucosaglucosa ++ BUNBUN Normal= 290Normal= 290 ±± 55
18 2.818 2.8
Osmolaridad sérica efectivaOsmolaridad sérica efectiva = 2[Na= 2[Na++
] +] + glucosaglucosa Normal= 285Normal= 285 ±± 55
1818

13. Pruebas de laboratorio a monitorizar durantePruebas de laboratorio a monitorizar durante
la terapia de las crisis hiperglucémicasla terapia de las crisis hiperglucémicas
Cada 1 horaCada 1 hora
– Glucemia capilarGlucemia capilar
Cada 2-4 horasCada 2-4 horas
– Glucemia plasmáticaGlucemia plasmática
– Electrolitos séricosElectrolitos séricos
– BUN y creatininaBUN y creatinina
– OsmolaridadOsmolaridad
– pHpH venoso*venoso* y anion gap (para CAD)y anion gap (para CAD)
* Usualmente 0.03 unidades menor que el pH arterial* Usualmente 0.03 unidades menor que el pH arterial
American Diabetes Association Position Statement.American Diabetes Association Position Statement. Diabetes CareDiabetes Care, Enero 2004;27(Suppl 1):S94-S10, Enero 2004;27(Suppl 1):S94-S10

14. Hipoglucemia en pacientesHipoglucemia en pacientes
con diabetes mellituscon diabetes mellitus

15. Tríada de WhippleTríada de Whipple
GlucemiaGlucemia
plasmáticaplasmática
≤≤50 mg/dl50 mg/dl
Síntomas reviertenSíntomas revierten
con la administracióncon la administración
de glucosade glucosa
Síntomas y signosSíntomas y signos
de hipoglucemiade hipoglucemia
Whipple AO, Franz VK.Whipple AO, Franz VK. Am SurgAm Surg 1935;101:1299-13351935;101:1299-1335
Diagnóstico de la hipoglucemiaDiagnóstico de la hipoglucemia

16. Secuencia de respuestas a la hipoglucemiaSecuencia de respuestas a la hipoglucemia
Respuesta Umbral de glucosaRespuesta Umbral de glucosa
1.1. ↓↓ Secreción de insulinaSecreción de insulina
2.2. ↑↑ Secreción de glucagonSecreción de glucagon
epinefrina, cortisol y GHepinefrina, cortisol y GH
3. Síntomas3. Síntomas
4. Disfunción cognitiva4. Disfunción cognitiva
∼∼80 mg/dl80 mg/dl
∼∼65 mg/dl65 mg/dl
∼∼55 mg/dl55 mg/dl
∼∼45 mg/dl45 mg/dl
Cryer PE.Cryer PE. Endocrinol Metab Clin North AmEndocrinol Metab Clin North Am 1999;28:495-5001999;28:495-500

17. De acción rápidaDe acción rápida
• GlucagonGlucagon
- ↑↑GlucogenólisisGlucogenólisis
- ↑↑Gluconeogénesis hepáticaGluconeogénesis hepática
- Antagoniza efectosAntagoniza efectos
hepáticos de insulinahepáticos de insulina
• CatecolaminasCatecolaminas
- ↑↑GlucogenólisisGlucogenólisis
- ↑↑GluconeogénesisGluconeogénesis
- ↑↑Lipólisis de adipocitosLipólisis de adipocitos
- ↓↓Secreción de insulinaSecreción de insulina
- Antagoniza efectosAntagoniza efectos
periféricos de insulinaperiféricos de insulina
De acción lentaDe acción lenta
• GHGH
- Antagoniza todos losAntagoniza todos los
efectos de insulinaefectos de insulina
-- ↑↑Lipólisis de adipocitosLipólisis de adipocitos
• CortisolCortisol
−↑↑GluconeogénesisGluconeogénesis
- ↑↑Lipólisis de adipocitosLipólisis de adipocitos
- Antagoniza efectosAntagoniza efectos
de insulinade insulina
-- ↓↓Uso de glucosaUso de glucosa
Hormonas contrarreguladorasHormonas contrarreguladoras

18. HipoglucemiaHipoglucemia
↓↓Secreción de insulinaSecreción de insulina
por las célulaspor las células ββ
↑↑CatecolaminasCatecolaminas
↑↑GlucogenólisisGlucogenólisis
↑↑GluconeogénesisGluconeogénesis
↑↑LipólisisLipólisis
↓↓Captación muscular de glucosaCaptación muscular de glucosa
Respuesta contrarreguladora a la hipoglucemiaRespuesta contrarreguladora a la hipoglucemia

19. Causas de hipoglucemia en pacientes diabéticosCausas de hipoglucemia en pacientes diabéticos
Sobredosis de insulina o hipoglucemiantes oralesSobredosis de insulina o hipoglucemiantes orales
Ingesta inadecuada de alimentos en pacientes tratadosIngesta inadecuada de alimentos en pacientes tratados
con insulina o hipoglucemiantes oralescon insulina o hipoglucemiantes orales
Ejercicio excesivo en pacientes tratados con insulinaEjercicio excesivo en pacientes tratados con insulina
o hipoglucemiantes oraleso hipoglucemiantes orales
HipocortisolismoHipocortisolismo
Neuropatía autonómica con gastroparesia y/o faltaNeuropatía autonómica con gastroparesia y/o falta
de contrarregulación adrenérgicade contrarregulación adrenérgica
Embarazo (1Embarazo (1erer
trimestre) en pacientes tratadas con insulinatrimestre) en pacientes tratadas con insulina
Insuficiencia renal o hepática en pacientes tratados conInsuficiencia renal o hepática en pacientes tratados con
insulina o hipoglucemiantes oralesinsulina o hipoglucemiantes orales
Consumo de alcohol o de fármacos capaces de causar hipoglucemiaConsumo de alcohol o de fármacos capaces de causar hipoglucemia

20. Síntomas de hipoglucemiaSíntomas de hipoglucemia
NeuroglucopeniaNeuroglucopeniaAdrenérgicosAdrenérgicos
TaquicardiaTaquicardia
PalpitacionesPalpitaciones
Temblor distalTemblor distal
AnsiedadAnsiedad
PalidezPalidez
DebilidadDebilidad
MidriasisMidriasis
ConfusiónConfusión
Dificultad de concentraciónDificultad de concentración
Dificultad para hablarDificultad para hablar
MareosMareos
CefaleaCefalea
Visión borrosaVisión borrosa
Déficit focalDéficit focal
Comportamiento bizarroComportamiento bizarro
Pérdida de la concienciaPérdida de la conciencia
ConvulsionesConvulsiones
ComaComa

21. Síntomas premonitorios de la hipoglucemiaSíntomas premonitorios de la hipoglucemia
(ocurren antes de una hipoglucemia moderada a severa)(ocurren antes de una hipoglucemia moderada a severa)
– AnsiedadAnsiedad
– Dificultad para concentrarseDificultad para concentrarse
– HambreHambre

22. PseudohipoglucemiaPseudohipoglucemia
• Consumo de glucosa por células sanguíneasConsumo de glucosa por células sanguíneas
in vitro*in vitro*
- LeucemiaLeucemia
- Reacción leucemoideReacción leucemoide
- G-CSFG-CSF
- PolicitemiaPolicitemia
GranulocitosGranulocitos
>40,000/mm3>40,000/mm3
*Más comunmente visto si se añade una cantidad insuficiente del*Más comunmente visto si se añade una cantidad insuficiente del
inhibidor metabólico fluoruro de sodio a la muestra sanguíneainhibidor metabólico fluoruro de sodio a la muestra sanguínea