Estimulación ventricular derecha ¿Qué sabemos?
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Estimulación ventricular derecha ¿Qué sabemos? Mitos y realidades de la estimulación VD. Su potencial efecto deletéreo en la función ventricular izquierda y la utilidad de la estimulación desde sitios diferentes a la región apical.
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Estimulación ventricular derecha ¿Qué sabemos?
- 1. Estimulación ventricular derecha ¿Qué sabemos? Alejandro Paredes C. Residente de Arritmología y Electrofisiología Cardiaca Pontificia Universidad Católica de Chile Santiago, 17 de Diciembre, 2015. Reunión Clínica Electrofisiología y Arritmología
- 2. Temario • Introducción • Estimulación ventricular derecha y su efecto a largo plazo • Estimulación apical vs no apical ¿hay diferencias? • El futuro…
- 3. Introducción • Estimulación permanente en el ápex VD es el tratamiento de elección en los trastornos avanzados de la conducción AV. • Datos sugieren un efecto deletéreo sobre la morbimortalidad. • Asincronía mecánica • Remodelado • Efectos hemodinámicos • Asincronía no conduce de forma unívoca al desarrollo de disfunción ventricular e IC.
- 4. EFECTOS DE LA ESTIMULACIÓN VENTRICULAR DERECHA
- 5. Estimulación VD • La estimulación apical VD resulta en una activación eléctrica del VI que semeja un BCRIHH. • Consecuentemente, la contracción del VI se alterará pudiendo ocurrir disincronía tanto inter como intra-ventricular. • Estimulación Permanente Cambio Funcional y Estructural *Remodelado Crónico • Si bien, en la mayoría de pacientes no es clínicamente relevante: • ~ 9% a 1 año post implante MP definitivo: “Pacing-Induced Cardiomyopathy”
- 13. Prinzen F., Heart Fail Rev (2011) 16:215–224 Activación Eléctrica y Strain en VI durante activación normal vs BCRI
- 14. ESTIMULACIÓN APICAL VS NO APICAL
- 31. DISINCRONÍA
- 33. EFECTO EN QRS
- 37. Miocardiopatía inducida por pacing
- 43. BENEFICIOS ADICIONALES DE LA ESTIMULACIÓN NO APICAL
- 56. PERSPECTIVAS
- 57. LV Septum pacing shown safe, feasible alternative for antibradycardia pacing • Maastricht University Medical Center • Posicionamiento de electrodo en septum VI por acceso tradicional • 10 pacientes con ENS. • 72 años como promedio. %50% hombres. QRS angosto • Medición de LV dp/dt máx • Menos disincronía eléctrica y más contracción sincrónica • Curva de aprendizaje (Implante 90 12 min y Rx 44 10 min)
- 59. Estudios en curso • Estudio RASP (Right ventricular Apical versus Septal Pacing): pretende incluir a 160 pacientes para comparar a 3 años los resultados de la estimulación septal en el tracto de entrada de VD frente a la estimulación apical. • Estudio Optimize-RV: incluirá a 400 pacientes para comparar a 2 años la estimulación en septo medio frente a la estimulación apical.
- 60. Limitaciones en la información disponible • Resultados contradictorios • Falta de uniformidad en criterios de inclusión • ENS, FA & no FA, BAV de alto grado variaciones en % de marcapaseo • Duración seguimiento, posición “real” del electrodo, FEVI basal y Nº reducido de pacientes
- 62. Interrogantes por responder… • ¿Existen predictores de disfunción ventricular en pacientes con FEVI >40%? • ¿Se necesitan estudios con seguimientos más prolongados? Cambios de la FEVI más notorios a los 12-18 meses • ¿Existen predictores ECG de mala evolución? • ¿Beneficio de la estimulación septal en pacientes con CRT?
- 63. Estimulación ventricular derecha ¿Qué sabemos? Alejandro Paredes C. Residente de Arritmología y Electrofisiología Cardiaca Pontificia Universidad Católica de Chile Santiago, 17 de Diciembre, 2015. Reunión Clínica Electrofisiología y Arritmología
Notas del editor
- La estimulación permanente en el ápex ventricular derecho es el tratamiento de elección de disfunción sinusal sintomática y los trastornos avanzados de la conducción auriculoventricular. Sin embargo, existen datos que sugieren un efecto deletéreo sobre la morbimortalidad. La asincronía mecánica, el remodelado y los efectos hemodinámicos descritos hasta la actualidad podrían justificar parcialmente estas consecuencias de la estimulación, aunque el hecho de que la asincronía no conduzca de forma unívoca al desarrollo de disfunción ventricular e insuficiencia cardíaca (IC) no ha sido aún esclarecido.
- La estimulación permanente en el ápex ventricular derecho es el tratamiento de elección de disfunción sinusal sintomática y los trastornos avanzados de la conducción auriculoventricular. Sin embargo, existen datos que sugieren un efecto deletéreo sobre la morbimortalidad. La asincronía mecánica, el remodelado y los efectos hemodinámicos descritos hasta la actualidad podrían justificar parcialmente estas consecuencias de la estimulación, aunque el hecho de que la asincronía no conduzca de forma unívoca al desarrollo de disfunción ventricular e insuficiencia cardíaca (IC) no ha sido aún esclarecido.
- El efecto deletéreo de la estimulación (no fisiológica) en el apex del ventrículo derecho (VD) sobre la función sistólica del ventrículo izquierdo (VI) es un hecho conocido. Sin embargo la mayoría de los médicos que implantan marcapasos, siguen utilizando la estimulación apical derecha dada la facilidad de acceso y probablemente la mayor estabilidad del electrodo a largo plazo. El estudio PACE (Pace to Avoid Cardiac Enlargement), multicéntrico, doble-ciego y aleatorizado fue diseñado para determinar si la estimulación biventricular (BiV) era superior a la estimulación en el ápex del VD (RVA) para prevenir cambios adversos en la función y remodelado del VI. Se incluyeron pacientes con FE ≥ 45% con indicación de marcapasos por bloqueo AV de alto grado o disfunción nodo sinusal. A todos los pacientes se les implantó un marcapasos auricular y biventricular, con capacidad de ser programada la estimulación ventricular bien RVA o BiV. Dos días tras el implante del dispositivo, los pacientes fueron estratificados según presentasen o no disfunción diastólica. En cada grupo fueron aleatorizados a recibir estimulación RVA o BiV (1:1) Los 2 objetivos primarios fueron: la FEVI y el volumen telesistólico del VI a 12 meses. De 193 pacientes en los que se implantó el dispositivo, 16 fueron excluidos por fallo en el procedimiento (14 por umbral de estimulación elevado en el electrodo de VI y 2 por disección del seno coronario sin complicaciones clínicas). En los pacientes evaluables a los 12 meses, el grupo RVA (n=88) vs BiV (n=89) tuvo:1) una FE VI media significativamente menor (54,8±9,1% vs 62,2±7% p<0,001); 2) un volumen telesistólico VI significativamente mayor (35,7± 16,3 vs 27,6±10,4 p<0,001). A los 12 meses, 8 pacientes del grupo RVA (9%) vs 1 paciente del grupo BiV (1%) tuvieron una FEVI < 45% (p=0,02). El efecto deletéreo de la estimulación RVA ocurrió en ambos grupos preespecificados, incluyendo pacientes con y sin disfunción diastólica previa. Los autores concluyen que en pacientes con FEVI normal, la estimulación convencional en el apex del VD produce un remodelado adverso del ventrículo y una reducción de la FEVI y que estos efectos pueden prevenirse mediante estimulación ventricular. En una editorial a este artículo se comenta que la inclusión debiera de haberse limitado a los pacientes con bloqueo AV de alto grado, excluyendo así a pacientes cuya indicación era disfunción sinusal, por el efecto deletéreo innecesario de la estimulación ventricular en estos pacientes. Hay aspectos de índole práctica que pueden limitar el beneficio de la estimulación biventricular como su mayor coste y la menor duración del generador. No obstante un mayor coste pudiera ser justificado si se pudiese identificar de forma precisa en qué pacientes se puede prevenir el desarrollo de insuficiencia cardiaca. Un abordaje alternativo puede ser un seguimiento cuidadoso con ecocardiografia anual y convertir a estimulación biventricular si se detectan cambios significativos en la capacidad funcional o en la función VI.
- El efecto deletéreo de la estimulación (no fisiológica) en el apex del ventrículo derecho (VD) sobre la función sistólica del ventrículo izquierdo (VI) es un hecho conocido. Sin embargo la mayoría de los médicos que implantan marcapasos, siguen utilizando la estimulación apical derecha dada la facilidad de acceso y probablemente la mayor estabilidad del electrodo a largo plazo. El estudio PACE (Pace to Avoid Cardiac Enlargement), multicéntrico, doble-ciego y aleatorizado fue diseñado para determinar si la estimulación biventricular (BiV) era superior a la estimulación en el ápex del VD (RVA) para prevenir cambios adversos en la función y remodelado del VI. Se incluyeron pacientes con FE ≥ 45% con indicación de marcapasos por bloqueo AV de alto grado o disfunción nodo sinusal. A todos los pacientes se les implantó un marcapasos auricular y biventricular, con capacidad de ser programada la estimulación ventricular bien RVA o BiV. Dos días tras el implante del dispositivo, los pacientes fueron estratificados según presentasen o no disfunción diastólica. En cada grupo fueron aleatorizados a recibir estimulación RVA o BiV (1:1) Los 2 objetivos primarios fueron: la FEVI y el volumen telesistólico del VI a 12 meses. De 193 pacientes en los que se implantó el dispositivo, 16 fueron excluidos por fallo en el procedimiento (14 por umbral de estimulación elevado en el electrodo de VI y 2 por disección del seno coronario sin complicaciones clínicas). En los pacientes evaluables a los 12 meses, el grupo RVA (n=88) vs BiV (n=89) tuvo:1) una FE VI media significativamente menor (54,8±9,1% vs 62,2±7% p<0,001); 2) un volumen telesistólico VI significativamente mayor (35,7± 16,3 vs 27,6±10,4 p<0,001). A los 12 meses, 8 pacientes del grupo RVA (9%) vs 1 paciente del grupo BiV (1%) tuvieron una FEVI < 45% (p=0,02). El efecto deletéreo de la estimulación RVA ocurrió en ambos grupos preespecificados, incluyendo pacientes con y sin disfunción diastólica previa. Los autores concluyen que en pacientes con FEVI normal, la estimulación convencional en el apex del VD produce un remodelado adverso del ventrículo y una reducción de la FEVI y que estos efectos pueden prevenirse mediante estimulación ventricular. En una editorial a este artículo se comenta que la inclusión debiera de haberse limitado a los pacientes con bloqueo AV de alto grado, excluyendo así a pacientes cuya indicación era disfunción sinusal, por el efecto deletéreo innecesario de la estimulación ventricular en estos pacientes. Hay aspectos de índole práctica que pueden limitar el beneficio de la estimulación biventricular como su mayor coste y la menor duración del generador. No obstante un mayor coste pudiera ser justificado si se pudiese identificar de forma precisa en qué pacientes se puede prevenir el desarrollo de insuficiencia cardiaca. Un abordaje alternativo puede ser un seguimiento cuidadoso con ecocardiografia anual y convertir a estimulación biventricular si se detectan cambios significativos en la capacidad funcional o en la función VI.
- La estimulación alternativa en septo alto no aporta ventajas a medio plazo sobre la estimulación apical en pacientes con bloqueo AV de alto grado y función ventricular conservada. La terapia de estimulación cardíaca mediante marcapasos definitivo (MP) en pacientes con bradiarritmias severas constituye, sin lugar a dudas, uno de los hitos dentro de la Cardiología y ha contribuído a mejorar la cantidad y calidad de vida de incontables pacientes en las últimas décadas. A pesar de sus indudables beneficios, desde hace años existen dudas acerca del posible efecto deletéreo de la estimulación crónica en apex de ventrículo (VD), (la zona tradicional de implante del electrodo ventricular por su facilidad y estabilidad), sobre la función sistólica ventricular izquierda (VI); este posible efecto pernicioso se explicaría principalmente por la disincronía ventricular resultante de la estimulación en apex de VD. Debido a ello, desde hace años se postula que la estimulación alternativa desde otras zonas ventriculares sería menos perjudicial a medio-largo plazo; como zona “ideal” se ha propuesto principalmente el septo interventricular, ya que se supone que la estimulación desde el mismo daría lugar a una secuencia de activación de ambos ventrículos más parecida a la fisiológica. Sin embargo, las evidencias a favor de la estimulación alternativa son escasas y controvertidas, extraídas fundamentalmente de estudios observacionales con poblaciones y metodologías diversos, y extrapoladas fundamentalmente de pacientes con algún grado de disfunción ventricular previa al implante del MP. Se acaba de publicar el ensayo clínico Protect-Pace, el primero aleatorizado que ha estudiado el papel del sitio de estimulación de VD en pacientes sin disfunción ventricular previa. Incluyó a 250 pacientes con indicación de implante de MP definitivo por bloqueo AV de alto grado y FEVI basal >40%, que fueron aleatorizados a implante de electrodo de VD en apex (grupo 1) o en septo alto (grupo 2); si a las 6 semanas del implante el porcentaje de estimulación ventricular era <90%, el paciente se retiraba del estudio. El objetivo primario fue el cambio intra-paciente de la FEVI a los dos años de seguimiento. El 67% fueron varones y la edad media fue 74±11 años, muy acorde con la práctica clínica habitual. Los principales hallazgos fueron los siguientes: Colocar el electrodo en septo alto es difícil: a pesar de ser grupos con experiencia y de utilizar escopia biplano, una gradilla ad-hoc superpuesta sobre la escopia y vainas dirigibles, solo se consiguió colocar el electrodo realmente en septo alto en dos tercios de los casos. La colocación del electrodo en septo alto requirió de media, 15 minutos más de procedimiento y 6 minutos (50% más que la colocación en apex) de escopia. La FEVI disminuyó significativamente en ambos ramas (de manera clínicamente no relevante) pero no hubo diferencias intra-sujeto entre ambos grupos. Tampoco hubo diferencias en la carga acumulada de fibrilación auricular, niveles de BNP, distancia recorrida en el test de los 6 minutos, hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte por cualquier causa. Un análisis pre-especificado, comparando los resultados del grupo 1 con los de aquellos pacientes del grupo 2 que realmente tenían el electrodo colocado en septo alto, arrojó los mismos resultados. Los autores concluyen que, en pacientes con bloqueo AV de alto grado, función de VI preservada y necesidad de alto porcentaje de estimulación, la colocación del electrodo ventricular en septo interventricular alto no proporciona un efecto protector sobre la función ventricular superior al de la estimulación desde apex de VD. Este estudio aporta varias ventajas sobre estudios previos publicados (es aleatorizado, incluye a una población con indicación homogénea de estimulación, solo incluyó en el análisis final a pacientes con alto porcentaje de estimulación y un comité decidió si el electrodo de VD en los pacientes del grupo 2 estaba realmente colocado en septo alto), por lo que cubre varias de las limitaciones de estos. Una posible limitación podría ser el tiempo de seguimiento de dos años, que puede ser corto para detectar empeoramientos de la función ventricular en pacientes en que ésta es inicialmente normal. Actualmente están en marcha al menos otros dos ensayos clínicos aleatorizados relacionados con este tema: el estudio RASP (Right entricular Apical versus Septal Pacing), que pretende incluir a 160 pacientes para comparar a 3 años los resultados de la estimulación septal en el tracto de entrada de VD frente a la estimulación apical, y el estudio Optimize-RV, que incluirá a 400 pacientes para comparar a 2 años la estimulación en septo medio frente a la estimulación apical. A la espera de sus resultados, el presente estudio no apoya la elección sistemática de sitios alternativos de estimulación en pacientes sin disfunción ventricular previa, aunque sin duda constituye una opción segura (el número de electrodos dislocados fue similar en ambos grupos) en aquellos pacientes con medidas eléctricas subóptimas en apex de VD.
- El LZ 129 Hindenburg fue un dirigible alemán tipo Zeppelin, destruido a causa de un incendio cuando aterrizaba en Nueva Jersey el 6 de mayo de 1937. El accidente ocasionó la muerte de 36 personas (alrededor de un tercio de las personas a bordo). Fue ampliamente cubierto por los medios de la época y supuso el fin de los dirigibles como medio de transporte.
- Estimulación septal alta
- A recently published meta-analysis by Shimony et al. included all of the randomized studies comparing RVAP and non-apical pacing (His, para-His and mid-septal pacing) [43]. A total of 754 patients from 14 studies were analysed, with 385 undergoing ‘septal’ pacing and 369 RVAP. A favourable effect on EF was demonstrated for follow-up periods more than 12 months and for patients with EF less or equal to 45%. In contrast, no significant difference was found in terms of quality of life, functional tests (walking test, maximum oxygen consumption) and morbimortality rates
- Lau et al compararon, recientemente, si la estimulación en la orejuela auricular derecha frente al septo interauricular bajo prevenía el desarrollo de FA persistente en pacientes con FA paroxística y disfunción sinusal. Incluyeron a 385 pacientes, y en un seguimiento de 3,1 años no se demostró que la estimulación en septal fuera superior. El segundo trabajo se trata de un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego y cruzado, que comparó la FE después de la estimulación a largo plazo en el haz de His o para-His con la del septo del ventrículo derecho. El objetivo primario fue el efecto sobre la FE al año, que resultó significativamente más bajo en el septo que en el haz His, sin cambios significativos en parámetros clínicos ni en la evaluación de la calidad de vida. No hubo diferencia en las complicaciones, pero los umbrales de estimulación fueron significativamente más estables y bajos en el septo.
- Lau et al compararon, recientemente, si la estimulación en la orejuela auricular derecha frente al septo interauricular bajo prevenía el desarrollo de FA persistente en pacientes con FA paroxística y disfunción sinusal. Incluyeron a 385 pacientes, y en un seguimiento de 3,1 años no se demostró que la estimulación en septal fuera superior. El segundo trabajo se trata de un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego y cruzado, que comparó la FE después de la estimulación a largo plazo en el haz de His o para-His con la del septo del ventrículo derecho. El objetivo primario fue el efecto sobre la FE al año, que resultó significativamente más bajo en el septo que en el haz His, sin cambios significativos en parámetros clínicos ni en la evaluación de la calidad de vida. No hubo diferencia en las complicaciones, pero los umbrales de estimulación fueron significativamente más estables y bajos en el septo.
- Lau et al compararon, recientemente, si la estimulación en la orejuela auricular derecha frente al septo interauricular bajo prevenía el desarrollo de FA persistente en pacientes con FA paroxística y disfunción sinusal. Incluyeron a 385 pacientes, y en un seguimiento de 3,1 años no se demostró que la estimulación en septal fuera superior. El segundo trabajo se trata de un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego y cruzado, que comparó la FE después de la estimulación a largo plazo en el haz de His o para-His con la del septo del ventrículo derecho. El objetivo primario fue el efecto sobre la FE al año, que resultó significativamente más bajo en el septo que en el haz His, sin cambios significativos en parámetros clínicos ni en la evaluación de la calidad de vida. No hubo diferencia en las complicaciones, pero los umbrales de estimulación fueron significativamente más estables y bajos en el septo.
- Riesgo con QRS > 115 ms
- Riesgo con QRS > 115 ms
- Tabla 1: Change in LVESV in patients with RVA and RVNA pacing. Forest plot of the SMD of DLVESV according to an apical or a non-apical location of the RV lead in CRT patients. LVESV, left ventricular end-systolic volume; RVA, right ventricular apical; RVNA, right ventricular non-apical; CRT, cardiac resynchronization therapy. Tabla 2: Functional class improvement in patients with RVA and RVNA pacing. Forest plot of the odds ratio for functional class improvement according to an apical or a non-apical location of the RV lead in CRT patients. RVA, right ventricular apical; RVNA, right ventricular non-apical; CRT, cardiac resynchronization therapy.
- “It is well known from literature that RVA pacing induces electrical dyssynchrony and impairs acute haemodynamic function, and sub-analyses of different clinical trials have shown that a higher RVA pacing burden is associated with heart failure worsening, atrial fibrillation and death,”
- New lead called 09066 was performed by Medtronic at the Medtronic Bakken Research Center in Maastricht, The Netherlands.
- Lau et al compararon, recientemente, si la estimulación en la orejuela auricular derecha frente al septo interauricular bajo prevenía el desarrollo de FA persistente en pacientes con FA paroxística y disfunción sinusal. Incluyeron a 385 pacientes, y en un seguimiento de 3,1 años no se demostró que la estimulación en septal fuera superior. El segundo trabajo se trata de un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego y cruzado, que comparó la FE después de la estimulación a largo plazo en el haz de His o para-His con la del septo del ventrículo derecho. El objetivo primario fue el efecto sobre la FE al año, que resultó significativamente más bajo en el septo que en el haz His, sin cambios significativos en parámetros clínicos ni en la evaluación de la calidad de vida. No hubo diferencia en las complicaciones, pero los umbrales de estimulación fueron significativamente más estables y bajos en el septo.
- Qué sabemos? Malo: FEVI < 40%, posición del electrodo en cara anterior del VD