Hepatitis virales

DR. HIRAM O. MARTÍN DE MERA
MR1 MEDICINA FAMILIAR
ABRIL 2013

OBJETIVOS
2

 Revisar brevemente la hepatitis
 Describir la anatomía y fisiología del hígado
 Definir cada una de las hepatitis virales (HV)
 Conocer de forma general el tratamiento de las HV
 Conocer como se establece el diagnóstico de cada HV

Hepatitis Virales - Dr. H.Martín 04/14/2013

3


DEFINICIÓN
4

“Inflamación del hígado”
 Causas de Hepatitis:
 Hepatitis Viral:
 “Infección sistémica cuya manifestación principal es
hepática”
 Alcohólica
 Medicamentosas
 Autoinmune
 Obesidad


ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
5

 ANATOMÍA:
 3 lb, localizado en la región supero-derecha de la cavidad
abdominal y protegido por la caja torácica
 Compuesto por el lóbulo izquierdo y derecho

 FUNCIÓN:
 Filtrar la sangre del tracto digestivo

 Detoxificación y metabolismo de medicamentos

 Producción de proteínas y factores de coagulación


CLASIFICACIÓN
6

AGUDA

CRÓNICA

FULMINANTE


HEPATITIS AGUDA
7

 Asintomático vs. Sd. Viral Inespecífico
 Autolimitado (3 meses)
 Caracterizado por elevación de las transaminasas;
puede elevarse la Bt.
 Síntomas mejoran antes del descenso de las
transaminasas
 Gravedad se correlaciona con alteración de PFH
 Clínica similar entres distintos tipos virales
 Más frecuentes VHA y VHE


HEPATITIS CRÓNICA
8

 Necrosis e inflamación hepática de más de 6 meses
 El virus no se elimina
 Asintomático vs. Signos de Insuficiencia
Hepática/Hipertensión Portal
 Transaminasas, FA y Bt elevadas; Fatiga, Ictericia y
Hepatomegalia, Hipoalbuminemia, Síndrome Hepatitis Aguda
 Portadores Crónicos Asintomáticos
 Persistencia Viral Crónica sin evidencia de lesión hepática
 Persistencia de Marcadores virales sin alteración del Hepatograma


HEPATITIS FULMINANTE
9

 Necrosis masiva hepática
 Desarrolla insuficiencia hepática grave que precede a
la ictericia
 Aparece con encefalopatía usualmente
 Alta mortalidad
 Más frecuente con VHA y VHB


EPIDEMIOLOGÍA
10

PREVALENCIA MUNDIAL
VHB 2000


EPIDEMIOLOGÍA
11

PREVALENCIA MUNDIAL
VHC 2000


12


MANIFESTACIÓN CLÍNICA
13

FIEBRE

HECES
FATIGA
PÁLIDAS

DOLOR
HIPOREXIA
ABDOMINAL

VÓMITOS NÁUSEA

Malestar General, Dolor en HCD, Ictericia, Acolia, Coluria

INTERROGATORIO
14

 ¿Contacto con personas con hepatitis?
 Promiscuidad sexual
 Viajes recientes a áreas endémicas
 Factores de Riesgo para transmisión enteral
 ¿Enfermedad litiásica?
 Fármacos actuales
 Uso de Alcohol


15


EXAMEN FÍSICO
16

 Para discriminar entre otras causas de pronóstico y
manejo diferentes
 Puede que no encontremos mayores signos
 Inspección:
 ICTERICIA, ACOLIA, COLURIA, Estigmas de
cirrosis, Aumento del perímetro abdominal, edema de
MsIs, Estado de Alerta, Sangrados
 Palpación:
 Dolor HCD, Adenopatías, Visceromegalias, Ascitis, Artralgias


LABORATORIOS
17

 Indicadores de Daño Hepático:
 AST Prueba Rango

 ALT AST 8 – 48 U/L

 LDH ALT 7 – 55 U/L

 FA LDH 105 – 333 U/L

FA 45 – 115 U/L
 Indicadores de Función Hepática:
Bt 0.2 – 1.2 mg/dL
 Bilirrubina total – Directa
Albumina 3.5 – 5.0 g/dL
 Albúmina
Tp 9.5 – 13.8 seg
 Tiempo de Protrombina


LABORATORIOS
18
INTERPRETACIÓN SEROLÓGICA DE LA HEPATITIS VIRAL AGUDA

IgM HBsAg IgM Anti VHC o IgM IgM
antiHAV Anticore PCR-VHC antiVHD antiHEVg
H A aguda
+ - - - - -
H B aguda
- + + - - -
H B aguda
- + - - - -
H B aguda
- - + - - -
HD
superinfecci - + - - + -
ón
HD
Coinfección - + + - + -
HC
- - - + - -
H E aguda
- - - - - +

LABORATORIOS
19

INTERPRETACIÓN SEROLÓGICA DE LA HEPATITIS VIRAL CRÓNICA
HBsAg IgG Anticore IgG o IgM IgG antiVHC
antiVHD
H Crónica B + + - -
H Crónica D + + + -
H Crónica C - - - +


20


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
21

 Secundaria a fármacos:
 Acetaminofén, Antifímicos, Difenilhidantoína, Tetraciclina, Alf
ametildopa, TMP/SMX, Valproato, Eritromicina, Anabólicos
 Tóxicos:
 Alcohol, Drogas ilícitas, Tóxicos ambientales o industriales

 Otros mecanismos:
 Colestasis, Sepsis, Congestión, Isquemia, Invasión neoplásica y
autoinmune.


HEPATITIS AGUDA
22

 Sospecho en:
 Adulto con malestar general, dolorimiento en
HCD, náuseas e ictericia + Factores de riesgo
epidemiológicos
 Ictericia

 Asintomático o Sd. Viral inespecífico con factores
de riesgo epidemiológico


HEPATITIS CRÓNICA
23

 Sospecho en:
1. Asintomático con HBsAg, antiVHC o Hepatograma
alterado en donación de sangre o exámenes de rutina
2. Factores de riesgo y que se desea conocer estado
serológico para vacunación, prevención o indicar
tratamiento
3. Seguimiento por HB o HC aguda

4. Pacientes con síntomas de hepatitis crónica activa o
persistente


24

Virus no encapsulado

Afecta solo primates

Resistente a frío, ácidos
y detergentes

Inactivado por
Formalina y Cloro

HEPATITIS A

HEPATITIS A
25

 Transmitido vía FECAL-ORAL
 Infección persona a persona o agua/comida contaminada

 Alta prevalencia en regiones con niveles deficientes de aseo

 No se asocia con enfermedad crónica
 Factores de Riesgo:
 HSH

 Viajes recientes a áreas endémicas

 Contacto sexual o de cuido con persona infectada

 Contacto con comida o agua contaminada


HEPATITIS A
26

Incubación Síntomas Clásicos:
(15-50 días) •Fiebre/Malestar General
•Náusea/Vómito
•Molestia Abdominal
Desarrollo de •Ictericia
síntomas
70% de niños menos de 6 años son
Elevación de Enz. asintomáticos
Hep Signos físicos:
•Hepatomegalia Dolorosa
Síntomas y Alt. PFHs •Esplenomegalia
resuelven en 2 meses
No ocurre Infección crónica

HEPATITIS A
27

 No hay medicación disponible
 Manejo de Soporte
 Descanso/Reposo

 Evitar Hepatotóxicos: Acetaminofén, Alcohol

 Hospitalizar si requiere manejo de la deshidratación
o evidencia de falla hepática
 Precauciones de contacto


HEPATITIS A
28

 Vacunación:
 Pacientes con factores de riesgo

 Vacuna Hepatitis A inactivada
 Marcas comerciales: HAVRIX y VAQTA
 Aplicación IM (Deltoide)
 Efectos Adversos:
 Eritema en el sitio de inyección, edema o dolor.

 Cefalea, irritabilidad y Somnolencia

 Fatiga, Fiebre y malestar general


29

Virus encapsulado

Replicación en el
hepatocito

Utiliza transcripción
reversa

8 genotipos
reconocidos

HEPATITIS B

HEPATITIS B
30

 Transmisión por Sangre infectada o fluidos
corporales que contengan sangre
 Percutáneamente
 Sexualmente
 Perinatalmente
 Quien la padece tiene riesgo aumentado de cirrosis,
falla hepática o carcinoma hepatocelular


HEPATITIS B
31

HBsAg • Antígeno de Superficie HepB
• Marcador de Infección por HepB

HBeAg • Antígeno E HepB
• Marcador de Replicación Viral Activa

Anti-Hbe • Anticuerpo para HepB e
• Marcador de Recuperación


HEPATITIS B
32

Hepatitis B Crónica
• Enf. Crónica Necroinflamatoria hepática por persistencia de infección
con HB

Estado Portador Inactivo HBsAg
• Infección VHB persistente sin enfermedad

Hepatitis B resuelta
• Infección previa sin evidencia de infección activa

Exacerbación Aguda de HepB
• Elevación intermitente de transaminasas 10 v/LSN y doble del valor
basal


HEPATITIS B
33

Reactivación de HepB
• Reaparición de enfermedad en persona portadora inactiva o infección
resuelta

Seroconversión
• Pérdida de HBeAg y detección de antiHBe en persona previamente
positiva a HBeAg y antiHBe negativo


HEPATITIS B
34

 Factores de riesgo:
 Trabajadores de la salud

 Paciente de Hemodiálisis

 Contacto sexual o cuidador de persona infectada

 Receptor de producto sanguíneo

 Pormiscuidad

 Pacientes con ITS

 HSH

 Uso de Drogas IV


HEPATITIS B
35

Incubación Signos/Síntomas:
(30-180 días) •Inicio gradual de Anorexia,
Malestar general y fatiga
•Dolor en HCD
Síntomas + Alt. •Acolia, Coluria
PFH´s
Ictericia

Ictericia Curso Variable:
•Mejora rápida de síntomas
•Enf. Prolongada y resol. Lenta
•Hepatitis Recidivante
Curso Variable •Progresión Rápida a falla
hepática

HEPATITIS B
36

 Metas del Tratamiento:
 Reducir replicación viral para lograr remisión

 Mejorar historia natural de la infección crónica

 Prevenir cirrosis, falla hepática y carcinoma hepatocelular

 Medicamentos:
 Interferones: Semanal por 48 sem; SC

 Antivirales: PO qd; Adefovir, Entecavir, Lamivudina, Tenofovir

 Guías actuales no recomiendan uso de Terapia combinada a
menos que halla resistencia previa


HEPATITIS B
37

 Vacunación:
 Pacientes con factores de riesgo y HIV

 Vacuna HepatitisB
 ENGERIX B, RECOMBIVAX HB
 Administración: IM (Deltoide) – No IV
 Efectos Adversos:
 Dolor, prurito, eritema o ardor en sitio de inyección

 Cefalea, Vértigo y Rubor

 Fatiga, Fiebre y Malestar general


38

Virus RNA envuelto

Ataca directamente al
hepatocito

HEPATITIS C

HEPATITIS C
39

 Transmisión:
 Sangre contaminada con VHC:
 Tatuajes, Compartir Afeitadoras o Agujas
 Transmisión Nosocomial Pcte-Pcte o Accidente laboral
 Transplante de Órganos previo a 1992

 Complicaciones:
 Desarrollo de Hepatitis Crónica en 70-75% de los pctes

 Cirrosis se desarrolla en 20-25% de los pctes


HEPATITIS C
40

 Una de las primeras causa mundial de
Hepatitis crónica, Cirrosis y Cáncer
Hepático.
 Principal causa de muerte por enfermedad
hepática y de indicación para transplante
hepático en EEUU.
 Mayor parte de los pacientes son
Asintomáticos


HEPATITIS C
41

 Síntomas asociados con complicaciones:
 Encefalopatía hepática
 Ascitis
 Sangrado Variceal

 Manifestaciones Extrahepáticas
 Artralgias, Parestesias
 Mialgias
 Prurito
 Síndrome de Sjögren
 Neuropatía Sensorial


HEPATITIS C
42

 Metas del Tratamiento:
 Alcanzar erradicación sostenida

 Prevenir complicaciones y muerte por la infección

 Opciones Terapéuticas:
 Interferón

 Inhibidores de Proteasa

 Transplante Hepático


HEPATITIS C
43

RVR • Respuesta virológica rápida
• RNA-VHC negativo al Tx Semana 4

RVT • Respuesta virológica temprana
• RNA-VHC negativo al Tx sem 12

RFT • Respuesta al final del tratamiento
• RNA-VHC Negativo a la semana 24 – 48 del Tx

RVS
• Respuesta virológica sostenida
• VHC negativo 24 sem luego al final del Tx
• Asociado con cura permanente en la mayoría de los px


HEPATITIS C
44

Recaída
• Reaparición de RNA-VHC sérico mientras se está en Tx

No Respuesta
• Pcte con falla en eliminar RNA-VHC sérico luego de 24 sem Tx

Respuesta Nula
• Pcte con falla en disminuir RNA-VHC por <2log luego de 24 sem Tx

Respuesta Parcial
• Disminución de RNA-VHC de 2log pero aun positivo a la semana 24


HEPATITIS C
45

 Tamizaje:
 No hay vacuna disponible
 Se realiza con Inmunoensayo Enzimático o Conteo por
Inmunoensayo de Anticuerpos contra Hepatitis C
 Indicado en:
 Personas nacidas antes del 1965
 Uso actual de Drogas IV
 Receptores de Hemocomponentes antes de 1987
 Hemodialisis
 Exposición a VHC
 Pacientes VIH
 Hijos de Madres Infectadas
 Pacientes con signos y síntomas de Enfermedad hepática


46

Pequeño Virus RNA

Membrana de
Superficie de HB

Transmisión
Parenteral y Sexual

Daño directo al
hepatocito

Coinfección: HB y HD
se adquieren juntos

Superinfección: HB
Crónica y desarrolla más
tarde la infección

HB se debe evidencia
presencia de HD porque
cambia tratamiento y
dosis
HEPATITIS D

47

Virus RNA

Transmisión Fecal-
Oral

Endémico en India,
Asia y África

Incubación parecido a
HA

Manifiesta patrón
colestásico y mayor
riesgo de enfermedad
fulminante

Autolimitada no tiene
cronicidad

HEPATITIS E

48

Flavivirus

Transmisión
hematógena

Su aparición no altera
el curso de los
tratamientos

No se conoce bien si
altera el curso de la
enfermedad HB HC

HEPATITIS G

49


ROL DEL MÉDICO DE FAMILIA
50

 Paciente con hepatitis se puede manejar
ambulatoriamente
 Se hospitaliza si:
 Encefalopatía, Ascitis, Incapacidad para valerse por sí solo,
Hipoglicemia, Hipoalbuminemia o Alteración del TP
 Control de laboratorios (PFH´s) mensuales
 Manejo sintomático de las molestias asociadas


ROL DEL MÉDICO DE FAMILIA
51

 No toma la decisión terapéutica
 Acompaña al paciente en la enfermedad crónica
 Aborda por depresión
 Aconseja/Refuerza sobre medidas generales
(Hepatotóxicos, Protección, Vacunación)
 Apoyar en el tratamiento (No abandono)


52

 Hepatitis clínica similar entre
CONCLUSIONES etiologías
 Historia clínica, Tiempo de
evolución, Examen físico y
Factores de riesgo para guiar mi
Dx
 Conocimiento del Hepatograma
es fundamental
 Manejo de soporte y encaminado
a reducir progresión a
complicaciones tardías


BIBLIOGRAFÍA
53

 Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. Rubinstein,
2da. Edición; pág 1028.
 Approach to the patient with abnormal liver function
tests. UpToDate 2012
 Brundage, Stephanie C and Fitzpatrick, A. Nicole.
“Hepatitis A. American Family of Physicians”. 15 june
2006; 73(12): 2162-68
 Clinical features and natural history of hepatitis C virus
infection. UpToDate 2012
 Lok, Ana S and McMahon, Brian j. ASSLD Practice
Guidelines: Chronic Hepatitis B: Update 2009.
Hepatology, 2006; 43(2): S164-72


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