1) Un hombre de 63 años presentaba episodios ocasionales de hipoglucemia que se resolvían con la ingesta de alimentos. 2) Las pruebas mostraron niveles elevados de insulina durante la hipoglucemia, lo que sugiere una hiperinsulinemia endógena. 3) Tras realizar una pancreatectomía distal, el estudio histopatológico reveló una hiperplasia difusa e hipertrofia de los islotes de Langerhans, confirmando el diagnóstico de hiperinsulinismo pancreático difuso

1. Hipoglucemia en el niño y el adulto
José Carlos Morales Oyervides
R3 Endocrinología
Mayo 2014
1

2. Generalidades
2
Glucosa circulante:
Control Neuronal.
Control Humoral.
Control Celular
El SNC depende únicamente de la glucosa como fuente
de energía.
El limite normal de la GPA es por lo común de 70 mg/dl.
Durante el ayuno prolongado, el ejercicio extremo, el
embarazo pueden encontrarse valores inferiores.
Gardner, Greenspan. Endocrinología básica y clínica

3. Metabolismo Glucosa
Fuentes Glucosa:
Dieta.
Glucogenolisis.
Gluconeogenesis.
El hígado es la fuente
principal de energía
endógena (glucogenolisis
y gluconeogenesis)
Shlomo, Melmed. Williams Textbook of endocrinology, 12th Edition
3

4. Metabolismo Glucosa
El músculo almacena
energía como
glucógeno o por medió
de la glucolisis produce:
piruvato y lactato.
El cerebro utiliza el 25%
del metabolismo basal y
más del 50% de la
glucosa del cuerpo.
Shlomo, Melmed. Williams Textbook of endocrinology, 12th Edition
4

5. Balance de la
glucosa
Shlomo, Melmed. Williams Textbook of endocrinology, 12th Edition
+ En ayuno la producción y utilización de glucosa es
de: 1.8 a 2.6 mg/kg/min.
+ Las reserva de glucosa libre es de aprox 15 a 20 g y
de glucógeno 70 g.
5

6. Defensa contra hipoglucemia
Shlomo, Melmed. Williams Textbook of endocrinology, 12th Edition
6

7. Respuesta a
hipoglucemia
Shlomo, Melmed. Williams Textbook of endocrinology, 12th Edition
7

8. 3a defensa vs hipoglucemia
Shlomo, Melmed. Williams Textbook of endocrinology, 12th Edition
8

9. Clínica: HipoglucemiaTriada de Whipple:
Signos y/o síntomas consistentes con
hipoglucemia.
Glucosa plasmática baja.
Resolución de los síntomas después de aumentar
niveles de glicemia.
Síntomas neuroglucopénicos: Cefalea, cambios
humor, anormalidades psicomotoras, crisis
convulsiva y coma.
Síntomas adrenérgicos: Palpitaciones, temblor,
ansiedad.
9

10. + Se cumpla la triada de Whipple.
1) Hipoglucemia severa:
Requiere asistencia por otra persona para revertirla.
Puede presentar neuroglucopenia: Crisis convulsiva o coma.
2) Hipoglucemia sintomática documentada:
Síntomas típicos con evidencia de Glucosa plasmática menor de 70 mg/dl.
3) Hipoglucemia asintomática:
Glucosa plasmática menor a 70 mg/dL sin síntomas.
4) Hipoglucemia sintomática probable:
Evento durante el cual se presentan síntomas compatibles pero no se corrobora glicemia.
5) Hipoglucemia relativa:
Evento durante el cual personas con diabetes refieren síntomas de hipoglucemia con Glicemias
mayores a 70 mg/dL.
10

11. Evaluación y manejo de la
hipoglucemia en personas
sin Diabetes Mellitus
J Clinnic Endocrinol Metab 94: 709-728, 2009
11

12. Causas de hipoglucemia en
adultos
12

13. Hipoglucemia en
paciente No diabeticoHC, EF, laboratorios
Drogas, enfermedad crítica, deficiencias
hormonales, tumores.
Medir glucosa, insulina, peptido c, proinsulina, B-
hidroxibutirato, hipoglucemiantes orales.
Respuesta a administración de 1.0 mg Glucagon.
Si no ocurre hipoglucemia espontánea: Prueba
de ayuno de 72 horas
13

14. Pruebas durante hipoglucemia
J Clinnic Endocrinol Metab 94: 709-728, 2009
14

15. Hiperinsulinemia
endógenaEn pacientes con hiperinsulinemia
endógena
Hipoglucemiantes orales
negativos.
Ac Anti insulina negativos.
Localizar insulinoma.
15

16. InsulinomaHipoglucemia en ayuno o rara vez
posprandial.
1 - 250,000 pacientes-año.
Mujeres.
10%: Malignos, multiples o asociado a
MEN-1.
Recurrencia después de qx: 7% y 21%
asociado a MEN-1
16

17. Insulinoma:
ImagenologiaTAC: 70 - 80%
RMN: 85%
Octreo-Scan: 50%.
USG endoscopico: 90%
Estimulación arterial selectiva con calcio:
18F Dihidroxifenlialanina
17

18. Sx Hipoglucemia
pancreatogenica no
insulinoma (NIPHS)Hiperinsulinemia endogena
Hipoglucemia posprandial.
Predomino en hombre.
Compromiso difuso Cel B
Nesidioblastosis.
Imagenologia: Negativa.
Confirmación: Test de
estimulación arterial con
calcio.
18

19. Hipoglucemia por Ac
anti insulinaPredominio en Japón y
Korea.
Historia de enf
autoinmune o exposición
a drogas grupo sulfhidrilo.
Hipoglucemia posprandial
tardia.
Niveles muy altos de
insulina durante la
hipoglucemia.
19

20. Prueba de ayuno
1. Fecha de inicio de ayuno y ultimo alimento.
2. Permitir al paciente ingerir líquidos sin Kcal.
3. Fomentar la actividad.
4. Muestras c/ 6 hrs hasta glicemia menor 60
mg/dl.
5. Si es menor de 60 mg/dl tomar muestras
cada 1-2 hrs.
6. Terminar la prueba:
Glicemia menor de 45 mg/dl con síntomas
y/o signos de hipoglucemia
72 hrs sin sìntomas.
Al terminar la prueba realizar prueba con 1.0
mg Glucagon IV y determinar 10, 20 y 30 min
glicemia.
20

21. Prueba hipoglucemia
posprandial
1. Realizar la prueba posterior a
noche de ayuno.
Utilizar comida similar a la del
paciente.
Muestras:
Antes de la ingestión.
Cada 30 min hasta 300 min
después de la ingestión.
Analizar las muestras en las que se
obtenga con glicemia central menor
de 60 mg/dL.
21

22. Hipoglucem
ia en el
paciente
diabetico.
22

23. Tratamiento
Descontinuar fármacos probables
causantes.
Tratar enfermedades críticas.
Dosis estrés cortisol.
Glucocorticoides, diazoxido,
octreotide.
Pancreatectomia, quimioterapia,
radioterapia.
PO By pass: Inhibidor de Alfa
glucosidasa, dieta
multifraccionada
23

24. Hipoglucemia leve
Glucosa posterior debe ser mayor a 70 mg/dL.
Dar 20 g de CHO de duración larga (rebanada de pan, 2 bisquets, 200 - 300 ml leche ) o la
siguiente comida.
Si se utilizo Glucagon IM dar 40 g de CHO.
24
The
hospit
al
manag
ement
of
hypogl
ycemia
in
adults
with
diabet
es
mellitu
s.
Diabet
es UK.

25. Hipoglucemia
moderada
25
Glucosa posterior debe ser mayor a 70 mg/dL.
Dar 20 g de CHO de duración larga (rebanada de pan, 2 bisquets, 200 - 300 ml leche ) o la
siguiente comida.
Si se utilizo Glucagon IM dar 40 g de CHO.
The
hospit
al
manag
ement
of
hypogl
ycemia
in
adults
with
diabet
es
mellitu
s.
Diabet
es UK.

26. Hipoglucemia severa
Si Glucosa no mayor a 70, después de tx.
Iniciar con Infusion de Glucosa al 10% a 100 ml/hra.
26
The
hospit
al
manag
ement
of
hypogl
ycemia
in
adults
with
diabet
es
mellitu
s.
Diabet
es UK.

27. Hipoglucemia en el paciente pediatrico.
27

28. HipoglucemiaGlucosa plasmática menor a 45 mg/dl a
cualquier edad.
Sintomatología inespecífica en cuanto
mas pequeño es el niño
Act. Suprarrenal (Taquicardia,
diaforesis, palidez).
Síntomas neuroglucopenicos
tardiamente.
28

29. Causas más frecuentes
de hipoglucemia según
la edad.
29

30. Aproximación
diagnóstica
30

31. Tratamiento
Mantener la glucemia por arriba de 60 a 70 mg/dL.
Hipoglucemia sintomática leve-moderada: Zumos azucarados o
vía oral.
Hipoglucemia moderada sin tolerancia oral o grave:
Glucosa 25% 1cc/kg IV en 5 minutos (250 mg/kg)
RN: Glucosa 10%, bolo de 2 - 2.5 ml/kg en 2 a 3minutos.
Persiste hipoglucemia: 5 - 8 mg/kg/min con Glucosa 5 al 10%
con NaCl 0.9% alternado y disminuir progresivamente.
Si no acceso IV: Glucagon IM o SC: 0.03 mg/kg, máximo 1 mg.
Bolo de hidrocortisona 5 mg/kg IV si no respuesta.
31

32. Caso Clínico
32
Endocrinol Nutr. 2006; 53 (3):218-21

33. Caso ClínicoMasculino 63 años con cuadros
ocasionales de sudación, mareo, temblor,
astenia y sensación de hambre que
remiten tras la toma de alimento.
En su HGZ se constata hipoglucemia (33
mg/dl) y se diagnostica como
hipoglucemia reactiva de DM2.
Se repiten las crisis y se envia par a
estudio.
33

34. Exploración Física
Peso 88 kg, Talla 1.77 m, IMC 28.1
kg/m2, TA 130/70, FC 70, FR 16,
Temp. 36
Sin adenopatias, palpación de cuello,
cardiopulmonar, palpación
abdominal, exploración neurológica,
pulsos y extremidades normales.
34

35. Paraclínicos
BH Normal.
Glucosa central: 42 mg/dl.
QS, ES, PFH: Normales.
¿Siguiente estudio?
35

36. Test de ayuno
Tras 19 horas:
Hipoglucemia clínica y bioquímica (35
mg/dL)
Se realiza test de 1 mg de Glucagón IM.
36
Ac antiinsulina : 8.5% (Normal hasta 7%)

37. Imagenología
TAC de abdomen normal.
Arteriografía selectiva del tronco
celiaco normales.
37

38. LAPE
Persiste con hipoglucemias severas
con cifras elevadas de insulina.
Pancreas macroscópica y
ecográficamente normal
intraoperatorio.
Pancreatectomía distal del 80 -
85%.
38

39. Histopatológico
Hiperplasia difusa e hipertrofia de los
islotes de Langerhans
39

40. Seguimiento
Primeros meses sin tx insulinico.
Control postquirúrgico:
Glucemia 128 mg/dL, insulina 11 uU/ml,
peptido C 2.8 uU/ml, cociente
insulna/glucosa 0.1
Al año de la intervención, DM secundaria.
A los 7 años de la pancreatectomia,
necesidades de insulina de 0.5 U/kg/dia.
40