Este documento presenta el caso clínico de una mujer de 68 años que acude a consulta quejándose de dolor óseo y cansancio generalizado de un mes de evolución. Tras realizar exámenes físicos y de laboratorio, se sospecha de mieloma múltiple debido a la presencia de células plasmáticas anormales en la médula ósea y niveles elevados de proteína M en la electroforesis de proteínas, lo que confirma el diagnóstico. El mieloma múltiple causa daño

1. Caso Clínico
Jorge I.C.V
Mario A.P.R
Javier L.Z
Luis D.P.S
Jesús R.R.R

2. Ficha de Identificación
 Nombre: M. F. L
 Sexo: Femenino.
 Edad: 68 años.
 Domicilio: Calle Peras #1023, Col. Tuzania.
 Estado civil: Casada.
 Ocupación: Ama de casa.
 Grupo sanguíneo y Rh: O+
 Alergias: Penicilina.

3. Antecedentes Heredo-Familiares
 Madre finada a los 85 años de edad, por infarto agudo al miocardio, con
antecedentes de Diabetes Mellitus tipo II y Dislipidemia.
 Padre finado a los 82 años de edad, por insuficiencia renal crónica estadio
IV causada por Hipertensión arterial sistémica.
 Hermano de 62 años con Diabetes Mellitus tipo II aparentemente
controlado.
 Hijo varón finado a los 39 años por accidente automovilístico.

4. Antecedentes patológicos
 Enfermedades Medicas: Hipertensión arterial , diagnosticada hace 12
años, con control de captopril 50 mg.
 Enfermedades propias de la infancia: Varicela a los 6 años.
 Alergias:Penicilina.
 Quirúrgicos: Negadas.
 Transfusiones: Negadas
 Tabaquismo: Negativo.
 Hospitalizaciones: Apendicetomía a los 45 años.
 Inmunizaciones: Menciona no recordar si tiene el esquema de
vacunación completo.

5. Antecedentes no patológicos
 Higiene: Baño 5 veces por semana, así como aseo de manos
ocasionalmente. Vivienda: Cuenta con todos los servicios Básicos. 1
baño / 1 habitación.
 Alimentación: reporta tener una alimentación rica en carbohidratos.
Come frutas 1/7, verduras 1/7, carne 3/7, huevo 4/7, leche 4/7,
legumbres 7/7.
 Actividad física: No realiza ningún tipo de actividad física.
 Mascotas: vive con 3 perros.

6. Motivo de consulta
«Dolor de huesos y cansancio de 1 mes de evolución»

7. Padecimiento actual
 Paciente femenina de 68 años de edad, acude al departamento
de hematología por presentar artralgias generalizadas y astenia
progresiva de 1 mes de evolución. Menciona que las artralgias
iniciaron de manera insidiosa localizadas en regiones de
miembros superiores, pero a la cual actualmente la afección es
generalizada con predominio paravertebral bilateral desde la
region interescapular baja hasta lumbo-sacra, siendo un dolor
progresivo, menciona que a la fecha le impide realizar sus
actividades cotidianas. este padecimiento nunca lo había
presentado anteriormente, Inicialmente el dolor se exacerbaba
con el esfuerzo, aumenta al ponerse de pie y los últimos días se
presenta incluso a la sedestación, también aumenta con la tos y
al defecar. Durante la última semana se ha caído 3 veces
porque “se le doblan las piernas”. Malestar general para lo que
toma analgésico tipo aspirina sin notar mejoría. Refiere pérdida
de peso no cuantificada desde hace 3 meses. Refiere presentar
astenia y adinamia de una semana de evolución que no se
relacionan con sus actividades diarias, el cual se ha presentado
de forma continua desde que comenzó. Además menciona que
ha disminuido la capacidad de realizar ciertas actividades por la
misma situación.

8. Interrogación por aparatos y
sistemas
1. Órganos de los sentidos
 Visión: Refiere visión borrosa.
 Audición: Refiere hipoacusia de oído derecho, niega otalgia,
tinnitus, acufenos.
 Olfacción: Refiere percibir los olores de una forma adecuada
niega rinorrea e hiperosmia.
 Gusto: Refiere percibir los sabores de forma adecuada, negando
gingivitis, gingivorragia o cualquier otro padecimiento.
 Tacto: Afirma grafestesia, estereognosia y niega agnosia táctil.

9. Interrogación por aparatos y
sistema
2. Órganos de la piel
 Piel: Menciona presentar resequedad en extremidades superiores e
inferiores, además de cambios en la coloración.
 Uñas: Dice presentar Uñas quebradizas.
 Pelo: Refiere cabello quebradizo y caída del mismo.
3. Aparato respiratorio: Menciona disnea de medianos esfuerzos de una
semana de evolución al realizar sus actividades laborales.
4. Sistema cardiovascular: Refiere no percibir palpitaciones, dolor
precordial, arritmias, así como cambios en la frecuencia cardiaca como
taquicardia o bradicardia. Refiere no tener varices ni edema en
extremidades inferiores.
5. Aparatos gastrointestinal:

10. Interrogación por aparatos y
sistema
6. Aparato genitourinario:
7. Sistema nervioso:Presenta paresias y parestesias en miembros
inferiores.
8. Sistema musculo-esquelético: Presenta artralgias en miembros
superiores e inferiores en epicondilos y en unión acromio-clavicular,
menciona que el dolor es constante y le limita realizar movimientos, de
predominio vespertino, con 1 mes de evolución.

11. EF
Habitus Externo: Paciente femenino de 68 años de edad,
ingresa a consulta en silla de ruedas acompañada de su
esposo, con fasces de dolor, palidez, de edad aparente a la
cronológica, orientado en tiempo, lugar y persona con aseo
personal regular y vestimenta apropiada. Cooperador a la
exploración física y al interrogatorio.
 TA: 130/80 mmHg
 F.C.: 82 x´
 F.R.: 28 x´
 Talla: 1.60 m
 Peso: 65 kg

12. EF
 Cuello: limitación de movimiento activos y pasivos por despertar
dolor al realizarlos. Tiroides no palpable. No adenopatías.
 Tórax: brevilíneo, ruidos cardíacos rítmicos sin fenómenos
agregados con amplexión y amplexación disminuidas. A la percusión
se despierta dolor en tórax posterior. Auscultación sin alteraciones.
 Columna vertebral: No se observan desviaciones, a la dígito presión
hay dolor sobre todo en área dorsal.
 Abdomen: plano, con peristalsis presente, no hay dolor a la
palpación superficial ni profunda, ni visceromegalias.
 Extremidades inferiores: dolor al movimiento de cadera.
 Reflejos osteotendinosos: presentes y normales en las 4
extremidades.
 Neurológico: sin alteraciones.

13. Neutrófilo (PMN) Monocito Basófilo Linfocito Eosinófilo
+
Célula plasmática
o plasmocito

14. Inmunoglobulinas
 4 cadenas polipeptídicas:
 2 pesadas (H)
 2 ligeras (L)
 Cadenas H 5 isotipos:
 α, γ, δ, ε, μ
 Cadenas L 2 isotipos:
 Κ, λ

15. Mieloma múltiple
 Pertenece a las neoplasias de células plasmáticas.
 Las células plasmáticas tumorales siempre están secretando
una Ig a lo que se le denomina como proteínas M.
 Se asocia a lesiones óseas líticas, hipercalcemia, insuficiencia
renal y anomalías inmunitarias adquiridas.
 Su diagnóstico definitivo requiere el estudio de médula ósea.
 Causa el 1% de todos los fallecimientos por cáncer en los
países occidentales.
 Su incidencia es mayor en hombres y personas de ascendencia
africana.
 Máxima incidencia entre los 65 y los 70 años.

16.  Se suelen encontrar concentraciones elevadas de IL-6 en
pacientes con enfermedad activa y su presencia se asocia a
un mal pronóstico.
 Hígado:síntesis de reactantes de fase aguda.
 Linfocitos B: proliferación de células plasmáticas.

17.  La proteína MIP1α (macrophage inflammatory protein)
derivada del mieloma estimula la expresión del receptor de
las células del estroma de la médula ósea lo que activa los
osteoclastos.
 Esta proteína es también una quimiocina la cual activa los
granulocitos, ocasionando inflamación aguda.
 Los moduladores de la vía Wnt, factores liberados por las
células tumorales, son inhibidores potentes de los
osteoblastos.

18.  Las lesiones comienzan en la cavidad medular
 Erosionan hueso esponjoso
 Finalmente destruyen la corteza ósea
 Esto ocasiona fracturas patológicas
que son más frecuentes en la columna
vertebral
 Defectos en sacabocado

19.  La afectación ósea suele ser localizada y raramente se presenta
como desmineralización difusa u osteopenia.
 Las masas tumorales son blandas, de aspecto gelatinoso y color
rojo.
 “Disminución en el número de células normales a expensas de
proliferación y predominio de una que muestra citoplasma más o
menos anfófilo y núcleos redondos de cromatina fina o densa.
Algunas de ellas muestran características plasmocitoides.”
 Las concentraciones altas de proteínas M hacen que los
eritrocitos en frotis de sangre se peguen entre sí en series
lineales, signo que se denomina “formación de pilas de monedas”.

20.  Las características clínicas del MM se deben a:
 Los efectos del crecimiento de células plasmáticas en los tejidos,
sobre todo huesos.
 Producción de una cantidad excesiva de Ig, que conlleva a
propiedades fisicoquímicas anormales.
 La supresión de la inmunidad humoral normal.

21.  La reabsorción del hueso provoca fracturas patológicas y dolor
crónico. La hipercalcemia consecuente da lugar a
manifestaciones neurológicas como confusión, debilidad, letargo,
estreñimiento y poliuria.
 El descenso en la producción de las Ig normales sienta las bases
para las infecciones bacterianas recurrentes, que es la primera
causa de muerte en estos pacientes.
 La Ig monoclonal más frecuente es IgG (55%) seguido por IgA
(25%).
 El exceso de agregación de proteínas M provoca síntomas
relacionados con la hiperviscosidad en el 7% de los casos.

22. La afectación medular da lugar a una anemia normocítica
normocrómica.

23. 2. ELECTROFORESIS
DE PROTEÍNAS

24. DEFINICIÓN
Técnica de laboratorio que permite la separación de las
proteínas de acuerdo con sus características físicas
 Aplicación de una diferencia de potencial para separar
las proteínas en función de su carga.
 Las proteínas se pueden separar en:
-Grupos
-Bandas
-Zonas

26. 1.- Se aplica una corriente eléctrica para desplazar las
proteínas sobre una capa de gel de agarosa
2.- Fijación de un colorante que tiñe las proteínas y
manifiesta un patrón
Las proteínas séricas quedan separadas en 5 o 6
bandas que definen patrones característicos
 Cada banda indica la presencia de una proteína
 El tamaño de la banda aproxima la cantidad de la proteína
 El patrón de bandas se convierte en un gráfico
TÉCNICA

33. ELECTROFORESIS DE PROTEÍNAS
Proteínas totales 8.3 g/dl 6.4-8.2
Albúmina 34% 45-63%
2.8 g/dl 3.6-5.2 g/dl
A1 globulina 2.1% 1.9-4.9%
.2 g/dl .2-.4 g/dl
A 2 globulina 7.5% 6.3-12.2%
.6 g/dl .5-1.0 g/dl
B globulina 5 % 7.5-14.6%
.4 g/dl .6-1.2 g/dl
Gammaglobulinas 51.3% 7.5-19.5%
4.3 g/dl .6-1.6 g/dl
Relación
albúmina/globulina
.5

34. IMAGEN EN FORMA DE CAMPANARIO= GAMAPATÍA
MONOCLONAL
Alb a1 a2 B
globulina
gammaglobuli
na

35. GAMAPATÍA POLICLONAL GAMAPATÍA
MONOCLONAL

36. INMUNOFIJACIÓN
 Identifica el tipo de inmunoglobulina responsable de la
aparición de una banda anómala en la electroforesis.
 Evalúa el tipo de cadena pesada de inmunoglobulina y el tipo de
cadena ligera.
 Antisueros específicos para cada clase de cadena :
 pesada (α, µ, γ, δ, ε)
 ligera (λ, κ)
Electroforesis
Suero monoespecífico para IgG, igA, IgM, K y L
Formación de complejos inmunes

37. 3. Diagnósticos
Diferenciales.

38. Hiperparatiroidismo.
 Epidemiología:
 2 a 3 veces más en sexo femenino.
 50% de los casos se presenta en mujeres postmenopáusicas, la mitad
de ellas tiene entre 45 y 60 años.
 4 casos por cada 1000 mujeres mayores de 60 años.
 El hiperparatiroidismo causa el 70% de las hipercalcemias.

39. Hiperparatiroidismo.
 Cuadro Clínico:
 Debilidad.
 Fatiga.
 Cefalea.
 Depresión.
 Anorexia.
 Nausea.
 Vomito.
 Dolor óseo o articular.

40. Hiperparatiroidismo.
 Osteítis fibrosa quística.

41. Hiperparatiroidismo.

42. Osteoporosis.
 Epidemiología:
 Más común en mujeres.
 Postmenopáusicas.
 En mayores de 50 años, a nivel vertebral la osteopenia varía de 45.5 a
49.6%.

43. Osteoporosis.
 Cuadro Clínico:
 Generalmente es asintomática.
 La manifestación más frecuente es una fractura espontánea o por leve
traumatismo.
 Usualmente fracturas vertebrales, cadera, costillas, pelvis, antebrazo y
húmero.
 Dolor dorsal de inicio agudo que se irradia a los flancos o a la parte
anterior.

44. Osteoporosis.

45. Radiculopatía.
 Cuadro clínico:
 Dolor:
Inicialmente en cuello que se irradia a brazo (cervical), inicio en
región lumbar con irradiación a extremidad inferior (lumbar).
Aumenta con maniobras de Valsalva.
Aumenta con maniobras de Lasségue.
 Espasmo muscular paravertebral:
Cervical: bloqueo de movilidad de cuello.
Lumbar: escoliosis antiálgica.

46. Radiculopatía.
 Cuadro Clínico:
 Déficit neurológico:
Hernia lateral (la más frecuente).- parestesias, debilidad y
disminución de ROT.
Hernia central.-
Compresión medular cervical: paraparesia, nivel sensitivo en tronco
y alteración de esfínteres.
Compresión de cono medular: alteración de esfínter vesical y rectal,
hipostesia en silla de montar y paraparesia asimétrica.

47. Radiculopatía.

49. 4. Proteínas en orina
 El índice kappa/lambda libre en suero es opuesto al que
se encuentra en orina.
 Esto se explica debido al hecho de que las moléculas
kappa, tienen una tasa de filtración renal de
aproximadamente tres veces la tasa de filtración de las
moléculas lambda.
 Aunque la producción de lambda en pacientes normales
es inferior que la de kappa, la concentración en suero es
mayor debido a la inferior filtración renal de lambda. Esto
también explica por qué se observa lo contrario en orina,
con los niveles de kappa aproximadamente al doble que
los de lambda.

50.  Proteína de Bence Jones: La concentración de la proteína de
Bence Jones excretada depende principalmente de la masa
tumoral y de la función renal. Para detectar la presencia de
estas cadenas ligeras, se realiza electroforesis utilizando
antisuero específico en una muestra de orina concentrada. Las
proteínas Bence-Jones rara vez se encuentran en la orina, pero
si se presentan, generalmente están asociadas con mieloma
múltiple.
 Los enfermos que secretan cadenas ligeras lambda tienen una
supervivencia total mucho más breve que quienes secretan
cadenas ligeras kappa.

51. 5. Sistema de clasificación Durie
Salmon.
 La cantidad de inmunoglobulina monoclonal anormal en la sangre u
orina: Cantidades grandes de inmunoglobulina monoclonal indican que
hay muchas células plasmáticas malignas que la están produciendo.
 La cantidad de calcio en la sangre: Pueden estar relacionados con
daño óseo avanzado. Ya que los huesos normalmente contienen
grandes cantidades de calcio, la destrucción de los huesos libera el
calcio a la sangre.
 La gravedad del daño a los huesos, de acuerdo con las radiografías: El
hallazgo en radiografías de múltiples áreas de hueso dañadas indica un
mieloma múltiple en etapa avanzada.
 La cantidad de hemoglobina en la sangre: Los bajos niveles de
hemoglobina pueden indicar que las células del mieloma ocupan una
parte considerable de la médula ósea y que no queda suficiente
espacio para que se produzcan suficientes glóbulos rojos.

52.  Etapa I
 El número de células del mieloma es relativamente pequeño
:
 El nivel de hemoglobina está levemente por debajo del
normal (pero aún mayor de 10 g/dL).
 Las radiografías óseas son normales o muestran una sola
área de daño óseo.
 Los niveles de calcio en la sangre son normales (menos de
12 mg/dL).
 Sólo hay una cantidad de inmunoglobulina monoclonal
relativamente pequeña en la sangre u orina.

53.  Etapa II
 Hay presente una cantidad moderada de células del
mieloma. Las características son entre las etapas I y III.
 Etapa III
 El número de células del mieloma es elevado. Uno o más
de los siguientes deberán estar presentes:
 Bajo nivel de hemoglobina (menor de 8.5 g/dL).
 Alto nivel de calcio en la sangre (mayor de 12 mg/dL).
 Tres o más áreas de destrucción ósea por el cáncer.
 Grandes cantidades de inmunoglobulina monoclonal en la
sangre u orina.

54. Sistema Internacional de
Clasificación por etapas.
 Se basa en los niveles de beta 2 microglobulina y albúmina
sérica.
 Etapa I La beta-2 microglobulina sérica es menor de 3.5
(mg/L) y el nivel de albúmina es de 3.5 (g/dL) o más.

55.  Etapa II
El nivel de beta-2 microglobulina está entre 3.5 y 5.5 (con
cualquier nivel de albúmina)
La albúmina está bajo 3.5 mientras que la beta-2
microglobulina es menos de 3.5.
 Etapa III
Los niveles de beta-2 microglobulina sérica son de 5.5 o más.

56. 6. TRATAMIENTO
Fármacos como el bortezomib, talidomida y
lenalidomida, han mejorado de forma significativa
las expectativas de vida de los pacientes con MM.
Además, recientemente, nuevas generaciones de
estas familias de fármacos (inhibidores del
proteasoma y fármacos inmunomoduladores) han
sido aprobadas, como es el caso del carfilzomib o
de la pomalidomida en combinación con
dexametasona.

57. Se ha demostrado eficacia en combinación con
lenalidomida y dexametasona.
Estos fármacos, además de inducir apoptosis
directa de la célula tumoral, presentan un
mecanismo preferencial que es la activación del
sistema inmune frente al tumor, mediante
citotoxicidad dependiente de las células del
sistema monocito-macrófago y citotoxicidad
dependiente de anticuerpo.

58. Se indica hospitalización para establecer a la
paciente.
 Transfundir una unidad de concentrado globular
en 3 a 4 hrs.
1 ámpula de furosemida de 20 mg.
Solución salina 0.9% en 8 hrs.

59. Lenalidomida 25 mg/día V.O una sola vez
durante ciclos de 21 días seguidos y
descansar 7.
15 mg/día.
Dexametasona 40 mg/día, los días 1-4, 9-12 y
17-20 de cada ciclo de 28 días.

60. Complicaciones
 Trombocitopenia plaquetas <30.000/mm3 suspender el
tratamiento.
 Neutropenia cuando los neutrofilos caen <1.000/mm3
suspender el tratamiento.
 Diarrea 48%
 Prurito 41%
 Rash 35%

61. Bibliografía.
 Kasper, Fauci, Hauser, Longo, Jamenson, & Loscalzo.
(2016). HARRISON PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA.
México, D.F.: McGrawHill.
 Kumar, V., Abbas, A. K., & Aster, J. C. (2015). Patología
Estructural y Funcional. Elsevier Saunders.
 Flores Lozano, F., Cabeza Gómez, Á., & Calarco Zaccari, E.
(2012). Endocrinología. México, D.F.: MÉNDEZ EDITORES.