Potenciales evocados visuales y aplicaciones

1. POTENCIALES EVOCADOS VISUALES
DR. JUAN CARLOS PÉREZ
R3 MEDICINA DE REHABILITACIÓN
Medicina Física y Rehabilitación
UMAE HE CMNO Martes 13 de agosto,
2019

2. HISTORIA
 Inicio de EEG en 1930´s
 G.D. Dawson en 1947 el primero en aislar
señal de interferencia, y promediación.
 1960´s primeros programas de promediación
y aislamiento de señales predeterminadas.
Creel, D. Visually evoked potentials. En: Organization of the retina and visual system. Kolb, H. Editor. Web Vision. Diponible en:
https://webvision.med.utah.edu/book/electrophysiology/visually-evoked-potentials/

3. ¿QUÉ SON LOS POTENCIALES EVOCADOS VISUALES (PEV)
 Estudio no invasivo que registra y mide los potenciales eléctricos generados a nivel de corteza, en
respuesta a un estimulo visual, y evalúa objetivamente las vías de conducción visual a través de nervio
óptico hasta corteza visual.
 Se ha implementado como auxiliar en la medición cuantitativa de la función visual, buena sensibilidad
para lesiones del nervio óptico y prequiasmáticas.
 Enfermedades neurológicas con repercusión en la función visual.
Carter, J. L. Visual Evoked Potentials. EN: Daube, J.R. Rubin, D. Editors. Clinical Neurophysioloy 3rd Ed. New York, 2009. Oxford University Press. P311-322

4. VÍA VISUAL
 Retina
 Nervio Optico
 Quiasma Optico
 Tracto óptico
 Cuerpo geniculado lateral
 Tractos talamocorticales
 Areas 17, 18 y 19 Brodmann
Carter, J. L. Visual Evoked Potentials. EN: Daube, J.R. Rubin, D. Editors. Clinical Neurophysioloy 3rd Ed. New York, 2009. Oxford University Press. P311-322

5. Creel, D. Visually evoked potentials. En: Organization of the retina and visual system. Kolb, H. Editor. Web Vision. Diponible en:
https://webvision.med.utah.edu/book/electrophysiology/visually-evoked-potentials/

6. CUAL ES LA UTILIDAD CLÍNICA DE LOS POTENCIALES EVOCADOS
 1. Demostrar anormalidades en el sistema de conducción sensorial como complemento de la
evaluación neurológica.
 2. Demostrar lesiones ¨silentes¨, en etapas subclínicas como en enfermedades desmielinizantes.
 3. Localización / orientación anatómica de la lesión y parte de la fisiopatología.
 4. Monitorización en la evolución de la enfermedad.
Walsh, P. The Clinical Role of Evoked Potentials. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76(Suppl II):ii16–ii22

7. Amplitud
 Los potenciales evocados se caracterizan por presentar amplitudes muy pequeñas, entre 0,1 y 20 μV
Latencia
 El incremento en el tiempo de conducción retina – corteza (latencia)
Carter, J. L. Visual Evoked Potentials. EN: Daube, J.R. Rubin, D. Editors. Clinical Neurophysioloy 3rd Ed. New York, 2009. Oxford University Press. P311-322

8. POTENCIALES EVOCADOS VISUALES: TÉCNICA Y MONTAJE
 Interfase electrodo – piel (impedancia)
 Cátodo (-) / Captación Oz
 Ánodo (+) / Referencia Cz
 Tierra Fz
Carter, J. L. Visual Evoked Potentials. EN: Daube, J.R. Rubin, D. Editors. Clinical Neurophysioloy 3rd Ed. New York, 2009. Oxford University Press. P311-322

9. VARIACIONES EN MONTAJE
 MO (Midoccipital) 5 cm proximal a Inion
 MF (Midfrontal) 12 cm proximal a Nasion
 MF-MO
 ML y MR 5 cm laterales a MO
 Tierra: Vertex / Cz
C. M. Epstein et al. Recommended standards for visual evoked potentials. Guideline 9B Of the American Clinical Neurophysiology Society. Visual evoked
potentials.

10. ASPECTOS TÉCNICOS
 Filtro baja frecuencia 0.2 – 1.0 Hz
 Filtro alta frecuencia 200-300 Hz
 Barrido de 200-250 ms
 Numero de estímulos 200 – 300
 2 pruebas reproducibles: Diferencia <2.5 ms y amplitud <15% de diferencia
C. M. Epstein et al. Recommended standards for visual evoked potentials. Guideline 9B Of the American Clinical Neurophysiology Society. Visual evoked
potentials.

11. SELECCIÓN DEL ESTIMULO
Patrón reverso
 Menor variabilidad intra e interindividual
 Mayor sensibilidad
 Detecta alteraciones de conducción menores
Flash
 Menor sensibilidad
 Útil en pediatría
 Dificultad para fijación de mirada
C. M. Epstein et al. Recommended standards for visual evoked potentials. Guideline 9B Of the American Clinical Neurophysiology Society. Visual evoked
potentials.

12. ESTÍMULOS: PATRÓN REVERSO
 Ambiente tranquilo.
 Paciente sentado, cómodo.
 Evaluación monocular
 Frecuencia 2-4 Hz
 Angulo Visual 28-32´
70 – 100 cm
Carter, J. L. Visual Evoked Potentials. EN: Daube, J.R. Rubin, D. Editors. Clinical Neurophysioloy 3rd Ed. New York, 2009. Oxford University Press. P311-322

13. ANÁLISIS DE RESULTADOS
 N 75 (N1)
 P 100 (P1)
 N 145 (N2)
N1
P 100 es la menos
variable
C. M. Epstein et al. Recommended standards for visual evoked potentials. Guideline 9B Of the American Clinical Neurophysiology Society. Visual evoked
potentials.

14. LATENCIA
 Tiempo de conducción desde el estimulo hasta la máxima deflexión.
 P 100 / P1
 Respuesta menos variable, mayor utilidad clínica.
 Es menos sensible a alteración en factores técnicos.
Green, A. Visual Evoked Potentials, Electroretinography and other diagnosis approaches to the visual system. EN: Kryhl, L Editor. Aminoff´s Electrodiagnosis in
clincal neurology 6thEd. San Francisco CA, 2012. Elsevier Saunders. pp477-503

15. LATENCIA: VALORES NORMALES
 Latencia prolongada
 Diferencia interlado >6-10 ms
 Lesión desmielinizante en la
vía visual
 Alteración unilateral, prequiasmática.
 Bilateral, localización no determinada.
Carter, J. L. Visual Evoked Potentials. EN: Daube, J.R. Rubin, D. Editors. Clinical Neurophysioloy 3rd Ed. New York, 2009. Oxford University Press. P311-322

16. AMPLITUD
 Mayor variabilidad, menor utilidad clínica.
 Ausencia de respuesta >500 ms
 Amplitud disminuida (5uV)
 Diferencia interlado >50%
Se deben
descartar factores
técnicos
Carter, J. L. Visual Evoked Potentials. EN: Daube, J.R. Rubin, D. Editors. Clinical Neurophysioloy 3rd Ed. New York, 2009. Oxford University Press. P311-322

17. FACTORES QUE MODIFICAN LA RESPUESTA
 Agudeza visual
 Tamaño pupilar
 Edad, género.
 Cooperación del paciente
Carter, J. L. Visual Evoked Potentials. EN: Daube, J.R. Rubin, D. Editors. Clinical Neurophysioloy 3rd Ed. New York, 2009. Oxford University Press. P311-322

18. LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN
 P 100 anormal unilateral, altamente sensible a lesiones prequiasmáticas.
 P 100 normal bilateral, con diferencia interlado significativa: Nervio Óptico ipsilateral
 P 100 prolongada bilateral: Nervio óptico bilateral, quiasma óptico, retroquiasmática bilateral
 NO ESPECÍFICO para determinar sitio de lesión.
Carter, J. L. Visual Evoked Potentials. EN: Daube, J.R. Rubin, D. Editors. Clinical Neurophysioloy 3rd Ed. New York, 2009. Oxford University Press. P311-322

19. APLICACIONES CLÍNICAS

20. ¿CUÁNDO SON CLÍNICAMENTE ÚTILES?
 Alto grado de sensibilidad en las enfermedades desmielinizantes que afectan al nervio óptico
 Esclerosis múltiple, Neuritis óptica
 Patología compresiva, tumoral o isquémica, quiasma, prequiasmaticas.
Walsh, P. The Clinical Role of Evoked Potentials. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76(Suppl II):ii16–ii22

21. ¿CUÁNDO SON CLÍNICAMENTE ÚTILES?
 Sospecha de enfermedades desmielinizantes.
 Generalmente inicio unilateral.
 Prolongación latencia P 100, amplitud generalmente disminuida, recuperación a los 3 meses del evento agudo.
 Mayor sensibilidad a estudios de imagen en la sospecha de lesiones de nervio óptico por enfermedad
desmielinizante.
 Anormales en el 85 - 90 % de pacientes con Esclerosis múltiple
Carter, J. L. Visual Evoked Potentials. EN: Daube, J.R. Rubin, D. Editors. Clinical Neurophysioloy 3rd Ed. New York, 2009. Oxford University Press. P311-322

22. SENSIBILIDAD
 EN el 92.5% de pacientes que recibieron diagnostico definitivo de esclerosis multiple se encontraron
VEP´s anormales
 Sin embargo los cambios pueden verse en esclerosis múltiple, neuritis óptica, Ataxia Friedrich,
adrenoleucodistrofia.
 Traumatismo craneoencefálico
 Deficiencia vitamina B12
Walsh, P. The Clinical Role of Evoked Potentials. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76(Suppl II):ii16–ii22

23.  P 100 izquierda 99 ms
 P 100 derecha 112 ms
Green, A. Visual Evoked Potentials, Electroretinography and other diagnosis approaches to the visual system. EN: Kryhl, L Editor. Aminoff´s Electrodiagnosis in
clincal neurology 6thEd. San Francisco CA, 2012. Elsevier Saunders. pp477-503

24. ANORMALIDADES MAS FRECUENTES EN ENFERMEDADES
DESMIELINIZANTES
Walsh, P. The Clinical Role of Evoked Potentials. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76(Suppl II):ii16–ii22

25. OTRAS LESIONES DE LA VÍA VISUAL ANTERIOR
 Gliomas de nervio óptico
 Meningioma
 Craneofaringioma
 Tumores hipofisiarios
Alteraciones unilaterales
Predominio en Amplitud
Mejoría posterior a cirugía
Carter, J. L. Visual Evoked Potentials. EN: Daube, J.R. Rubin, D. Editors. Clinical Neurophysioloy 3rd Ed. New York, 2009. Oxford University Press. P311-322

26. VÍA VISUAL POSTERIOR
 Potenciales evocados hemicampo son mas sensibles a lesiones del quiasma óptico y posteriores que el
método clásico.
 No son comúnmente realizados
 Estudios de neuroimagen tienen mayor sensibilidad.
Walsh, P. The Clinical Role of Evoked Potentials. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76(Suppl II):ii16–ii22

27. POTENCIALES EVOCADOS VISUALES EN PEDIATRÍA
 Los potenciales visuales evocados son evalúan el grado de daño y el pronóstico en niños con lesiones
estáticas o progresivas del sistema nervioso central.
 Estimulo tipo Flash LED
 Maduración de la vía visual 2 a 4 años
Carter, J. L. Visual Evoked Potentials. EN: Daube, J.R. Rubin, D. Editors. Clinical Neurophysioloy 3rd Ed. New York, 2009. Oxford University Press. P311-322

28. RETRASO EN LA MADURACIÓN VISUAL
 1947, Beauvieux reporto que niños con ceguera aparente en los primeros meses de vida lograban una
función visual normal.
 Fotorreceptores: 14 – 24 meses
 Células ganglionares: Crecimiento, sinapsis, mielinización en los primeros 2 años de edad
 Corteza: radiaciones corticales, la mayoría completa a los 8 meses de edad.
Green, A. Visual Evoked Potentials, Electroretinography and other diagnosis approaches to the visual system. EN: Kryhl, L Editor. Aminoff´s Electrodiagnosis in
clincal neurology 6thEd. San Francisco CA, 2012. Elsevier Saunders. pp477-503

29. MADURACIÓN EN LOS POTENCIALES EVOCADOS VISUALES
 Estudios en recién nacidos pretérmino han permitido valorar la maduración de la vía en los PEV´s
 Existe disminución de la latencia en P100 durante el crecimiento
 Latencia prolongada, ondas irregulares, amplitud disminuida.
 Comparación con niños sanos y adultos.
Tatham, A. and Jain, S. Delayed visual maturation. Clinical and Experimental Vision and Eye Research (2018), 1, 23–34

30.  Recién nacido pretérmino, retraso en la maduración visual y retraso psicomotor.
 Inmadurez propia de la edad vs Retraso en la maduración visual
 La mayoría de los estudios realizados con datos de retraso en la maduración, normalizan en latencia y
amplitud a los 6 – 8 meses de edad.
 Se ha propuesto el uso de los potenciales evocados como predictor de retraso en el desarrollo y/o daño
neurológico.
Tatham, A. and Jain, S. Delayed visual maturation. Clinical and Experimental Vision and Eye Research (2018), 1, 23–34

31. VALOR PRONÓSTICO
 La sensibilidad de los potenciales evocados visuales para alteraciones en el neurodesarrollo va desde 78-
91%
 Especificidad 78-100 % (Muttitt et al. 1991, Taylor et al. 1992, Eken et al. 1995, Kato, Watanabe 2006, Van
Laerhoven et al. 2013)
 Sensibilidad 90%
 Especificidad 92%
Van Laerhoven, H et al. Prognostic Tests in Term Neonates With Hypoxic-Ischemic Encephalopathy: A Systematic Review. PEDIATRICS Volume 131,
Number 1, January 2013

32. REFERENCIAS
1. Carter, J. L. Visual Evoked Potentials. EN: Daube, J.R. Rubin, D. Editors. Clinical Neurophysioloy 3rd Ed. New York, 2009. Oxford University Press.
P311-322
2. Creel, D. Visually evoked potentials. En: Organization of the retina and visual system. Kolb, H. Editor. Web Vision. Diponible en:
https://webvision.med.utah.edu/book/electrophysiology/visually-evoked-potentials/
3. Walsh, P. The Clinical Role of Evoked Potentials. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76(Suppl II):ii16–ii22
4. C. M. Epstein et al. Recommended standards for visual evoked potentials. Guideline 9B Of the American Clinical Neurophysiology Society. Visual
evoked potentials. Journal of Clinical Neurophysiology • Volume 23, Number 2, April 2006
5. Green, A. Visual Evoked Potentials, Electroretinography and other diagnosis approaches to the visual system. EN: Kryhl, L Editor. Aminoff´s
Electrodiagnosis in clincal neurology 6thEd. San Francisco CA, 2012. Elsevier Saunders. pp477-503
6. Tatham, A. and Jain, S. Delayed visual maturation. Clinical and Experimental Vision and Eye Research (2018), 1, 23–34
7. Van Laerhoven, H et al. Prognostic Tests in Term Neonates With Hypoxic-Ischemic Encephalopathy: A Systematic Review. PEDIATRICS Volume 131,
Number 1, January 2013