Clase Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello

1. CÁNCER PAPILAR Y
FOLICULAR DE TIROIDES
Marina Martínez Sánchez
R1 ORLyCCC
@marina_msan

2. Las neoplasias de tiroides representan casi
el 95% de todos los tumores endocrinos.
Representan aproximadamente 2,5% de
todas las neoplasias
En 2018 Estados Unidos tuvo 53,990 casos
y murieron 2060 pacientes (3,8%).
El cáncer que mas rápido esta creciendo
aproximadamente 3.1% anual
Flint, P. et al editories. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ma edición.
EPIDEMIOLOGIA

3. - 79% papilar
- 13% folicular
- 3% células de Hürthle
Presentación clínica: masa o nódulo tiroideo
Con un correcto diagnóstico y manejo: buen pronostico
Tasa de mortalidad especifica de la enfermedad a 10 años:
- papilar menos de 7%
- folicular menos de 15%
Flint, P. et al editories. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ma edición.

4. MOLECULAR
Aneuploidia en 10% de papilares
20-50% de las defunciones por esta causa
Carcinoma folicular se asocian deleciones en 3p, 7q, y 22q
Pérdida de heterocigosidad : folicular
PAX8/PPARγ γ1: únicos folicular
TP53: de papilar a anaplasico
Flint, P. et al editories. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ma edición.

5. Gen RET: receptor de tirosina quinasa transmembrana.
-papilar
-folicular
Ras/JNK/ERK1/2
Chernobyl: 66% de los papilares expresaban RET/PTC1 o RET/PTC3.
Flint, P. et al editories. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ma edición.

6. FACTORES DE RESIGO
Mujeres tres veces mas resigo de cáncer diferenciado de tiroides.
Media de edad 51 años
Mujeres: 50-54 años
Hombres: 65-69 años
Cáncer folicular ocurre mas frecuentemente en lugares de bocio
endémico.
Flint, P. et al editories. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ma edición.

7. Radiación ionizante: único factor de riesgo ambiental establecido
para el cáncer de tiroides
- El riesgo aumenta linealmente de 6.5 a 2000 cGy
- Latencia de 10 a 30 años
- Enfermedad de Hodgkin (4000 cGy): mayor incidencia de cáncer de
tiroides
- Nodularidad palpable en 17% a 30% expuestos
- 50% de neoplasia en un nodulo. 60% en él y 40% en otro lado.
- Papilar, multifocal y resigo de metástasis cervicales.
Flint, P. et al editories. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ma edición.

8. - Sobrevivientes en Hiroshima y Nagasakiv:
El riesgo era mayor para individuos menores de 10 años, y sin
aumento de incidencia en personas mayores de 20 años en el
momento de la exposición.
Historia familiar. Cáncer de seno, ovario, riñon, SNC
Flint, P. et al editories. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ma edición.

9. SÍNDROME DE GARDNER
-pólipos colorrectales
-quistes epidérmicos cutáneos
-osteomas mandibulares y de huesos largos
Variante fenotípica de la poliposis adenomatosa familiar
Gen APC cromosoma 5
Autosómica dominante
Eduardo Chimenos-Küstner Poliposis familiar hereditaria y síndrome de Gardner: Aportación de la exploración odontoestomatológica a su diagnóstico y descripción de un caso.

10. SÍNDROME DE COWDEN
Gen PTEN
Dominante
Verónica Blanco Síndrome de Cowden. A propósito de una familia afectada

13. La supervivencia específica de la enfermedad esperada a 10 años para
todos los pacientes con enfermedad en estadio I es del 98% al 100%.
Sin embargo, para los pacientes mayores de 55 años, el aumento de
la etapa presagia una peor supervivencia específica de la enfermedad
Pacientes en etapa IV tienen menos del 50% de supervivencia
esperada a 10 años.
Flint, P. et al editories. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ma edición.

14. AMES
*edad
*metástasis
*extensión
*tamaño
Alto resigo mortalidad del 46% y mortalidad de 55%.
Bajo riesgo
Hombre menores de 41
años
Mujeres menores de 51
años
Sin metástasis a distancia
Todos los pacientes con
papilar sin extensión fuera
de la tiroides
Folicular sin invadir capsula
Menos de 5 cm de diámetro
*mortalidad del 1,8%
*recurrencia 5%
Flint, P. et al editories. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ma edición.

15. AGES
Edad al dx
Grado histológico
Extensión de la enfermedad
Tamaño del tumor
*metástasis
*extensión de la resección
MACIS
Metastasis
Edad al dx
Resección completa
Invasión extratiroidea
Tamaño del tumor
Flint, P. et al editories. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ma edición.

16. mas jóvenes en el momento del diagnóstico
tumores primarios más pequeños sin extensión extratiroidea o
metástasis regionales/distantes
resección macroscópica completa de la enfermedad en la cirugía inicial
Bajo riesgo de recurrencia y mortalidad específica de la enfermedad en:
Flint, P. et al editories. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ma edición.

17. Mal pronostico:
- retraso en el tx
- metástasis a distancia, especialmente a hueso
Guiar el tratamiento
Flint, P. et al editories. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ma edición.

18. CÁNCER PAPILAR DE TIROIDES
Forma más común de malignidad tiroidea: 80%-85%
mujeres / hombres de 2: 1
30-40 años
La mayoría de forma espontanea
Casos de exposición a radiación: 85% a 90%
20% de todas las autopsias
Flint, P. et al editories. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ma edición.
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.
Haugen, Bryan R., et al. «2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association
Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer».

19. Un tumor epitelial maligno que muestra evidencia de
diferenciación de células foliculares y un conjunto de
características nucleares distintivas. Se requieren
papilas e invasión.
- radiación
- enferemedad tioridea preexisteten.
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.

20. CUADRO CLÍNICO
crecimiento lento
masa indolora en el cuello
suelen ser eutiroideos
30% enfermedad de los ganglios cervicales clínicamente evidente
20 a 50% técnicas patológicas
Flint, P. et al editories. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ma edición.
Enfermedad avanzada: disfagia, disnea y
ronquera
Haugen, Bryan R., et al. «2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association
Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer».

21. Enfermedad visible o palpable:
Niveles II a
Vb
Enfermedad
subclínica
contralateral
20%
Flint, P. et al editories. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ma edición.
La afectación ganglionar puede ser
más evidente que la lesión en
tiroides

22. Flint, P. et al editories. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ma edición.
Naturaleza
linfotropica:
enfermedad multifocal
y linfáticos regionales
Enferemedad
microscópica en
ganglios cervicales:
50-80% y lóbulo
contraleteral en 80% al
momento de la cirugía
Recurrencias clínicas
en cuello y lóbulo
contralateral en menos
del 10%

23. Microcarcinomas papilares:
Tumores de 1,0 cm o menos de tamaño
Típicamente no son palpables y pueden ser hallazgos incidentales
5% crecimiento (> 3 mm)
1,7% y el 3,8% metástasis en ganglios linfáticos
Flint, P. et al editories. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ma edición.
Haugen, Bryan R., et al. «2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and
Differentiated Thyroid Cancer». Thyroid, vol. 26, n.o 1, enero de 2016,

24. Progresión (12mm):
<40 años 8,9%
40 a 60 años 3,5%
> 60 años 1,6%
Diferenciar de metástasis intraglandular:
-ubicación intravascular
-falta de cápsula y esclerosis
-falta de crecimiento "estrellado"
Haugen, Bryan R., et al. «2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and
Differentiated Thyroid Cancer». Thyroid, vol. 26, n.o 1, enero de 2016,
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.

25. US
TC ó RM: definir enfermedad local, evaluar nódulos y exención
subesternal.
BAAF
Flint, P. et al editories. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ma edición.
AUXILIARES DIAGNOSTICOS

26. US
Microcalcificaciones son
comunes
Alto flujo central en el
doppler
Sensibilidad para ganglios
linfáticos: vascularización
periférica
Microcalcificaciones tienen la
mayor especificidad
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.
Haugen, Bryan R., et al. «2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and
Differentiated Thyroid Cancer». Thyroid, vol. 26, n.o 1, enero de 2016,

27. Surgen en el polo superior de la tiroides, que tienen un mayor
propensión a demostrar saltar metástasis a los niveles III y II
Haugen, Bryan R., et al. «2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and
Differentiated Thyroid Cancer». Thyroid, vol. 26, n.o 1, enero de 2016,

28. TC
Koch, Bernadette L. | Hamilton, Bronwyn E. | Hudgins, Patricia A. | Harnsberger, H. Ric. Diagnostic imaging. Head & neck. Elsevier. ISBN 978-0-323-
44301-2

29. RM
Koch, Bernadette L. | Hamilton, Bronwyn E. | Hudgins, Patricia A. | Harnsberger, H. Ric. Diagnostic imaging. Head & neck. Elsevier. ISBN 978-0-323-
44301-2

30. Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.
Firme
Blanco
No encapsulado
Plano al seccionar
Necrosis
Calcificaciones
Cambios quísticos
Macroscopicamente
Flint, P. et al editories. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ma edición.

31. BAAF
Pliegues o surcos nucleares e inclusiones citoplasmáticas son
comunes.
Escaso coloide
Núcleos agrandados y superpuestos con bordes irregulares, con
cromatina nuclear delicada y polvorienta
Al menos 6 grupos foliculares con
más de 10 células foliculares.
Característicamente celulares,
hojas monocapa (sincitio) y
agrupaciones tridimensionales de
células agrandadas
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.

32. el diagnóstico definitivo de material
FNA debe limitarse a esos frotis
con:
-Estructuras papilares
tridimensionales
-Cuerpos de psammoma.
Tumor folicular no invasivo con características
nucleares de papilar pueden mostrar las
características nucleares
de carcinoma papilar
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.

33. Ninguna característica es
diagnostica
No definido ningún numero
exacto
Histología
surgen de las células foliculares
estructuras papilares que
consisten en un epitelio
neoplásico sobre un tallo
fibrovascular verdadero
Nucleolo: "ojo huérfano de
Annie“
Cuerpos de psommoma en 40%
Flint, P. et al editories. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ma edición.
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.

34. 50%
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.

35. Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.

36. Papilares delicadas y complejas revestidas
por células con una relación
nuclear/citoplasmática aumentada, ubicación
desorganizada de los núcleos dentro de la
célula y apiñamiento y superposición nuclear
Superposiciones
nucleares y apiñamiento
con papilas aisladas.
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.

37. Características clásicas: colocación irregular de los núcleos alrededor del folículo, hacinamiento nuclear,
irregularidades del contorno nuclear, formación nuclear de "luna creciente", surcos nucleares, pliegues
nucleares y nucleares aclarado de cromatina.
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.
canasta de huevos
Formalina:
palomitas de maíz

38. Cuerpos de
psammoma
(Del griego
"similar a la
sal")
representan
células
apoptóticas
que forman
el nido para
la laminación
concéntrica
de calcio.
50%.
Canales
linfovascular
es:
diagnóstico
de
diseminación
intraglandula
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.

39. No se clasifica de forma rutinaria, ya que
casi todos son considerado bien
diferenciado.
Cuando hay mitosis aumentadas (> 3/10
campos de alta potencia) y necrosis
tumoral: carcinoma poco diferenciado.
Frecuentemente: gran respuesta
linfocítica, tanto adyacente como dentro
del tumor
Raro: Metaplasia grasa, células tumorales
fusiformes y coloide limitado
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.

40. INMUNOHISTOQUÍMICA
Para más del 98% de casos, es innecesaria
p27 y ciclina D: más probabilidades de hacer metástasis
Positivo:
-HBME-1 (membranoso)
-Galectina-3 (nuclear y citoplasmática)
-CITED1
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.

41. FRECEUNTES
Queratina
CK7
Tiroglobulina
TTF1
PAX8
VARIABLE
HBME-1
Galectina-3
Proteína S100
CITED1
CK19
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.

42. MOLECULAR
Mutaciones puntuales en el gen BRAF en hasta el 60%:
sustitución de valina por glutamato en el residuo 600: V600E
Otras mutaciones de BRAF (K601E) representan una minoría
Gen RAS (NRAS, HRAS, KRAS) hasta en un 15%, casi
exclusivamente en patron folicular
Gen RET
Mutaciones de TERT asociadas con un mayor riesgo de
recurrencia, metástasis a distancia y mortalidad
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.

43. Terris, David J., y Christine G. Gourin, editores. Thyroid and Parathyroid Diseases: Medical and Surgical Management. Thieme, 2009

44. VARIANTES
Variante de células altas y esclerosante difusa peor pronostico
Diseminacion:
-linfática
-intraglandular
-angioinvasion: mayor riesgo de recurrencias
Invasión local en 10-20% de los casos
Tiroiditis linfocítica: disminución de la recurrencia y mejor pronostico
Flint, P. et al editories. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ma edición.

45. 10-15% de los carcinomas papilares de tiroides
Pacientes:
-Tumor pequeño
-Menos probable que cause síntomas compresivos o metástasis
ganglionares
-Menor incidencia de recurrencia
-El pronóstico a largo plazo es excelente
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.
Terris, David J., y Christine G. Gourin, editores. Thyroid and Parathyroid Diseases: Medical and Surgical Management. Thieme, 2009

46. Las papilas están ausentes o menos
del 1% del volumen del tumor
Existen dos tipos: encapsulado con
invasión e infiltrativo.
Las características nucleares
determinan el diagnóstico: surcos y
pliegues
Segundo mas frecuente después del
común (55 a 66% y 23 a 41%)
Comportamiento similar al clásico
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.
Terris, David J., y Christine G. Gourin, editores. Thyroid and Parathyroid Diseases: Medical and Surgical Management. Thieme, 2009
BAAF: Probable carcinoma folicular,
enfermedad benigna

47. Falta de invasión y naturaleza indolente
10% al 20% de todos los diagnósticos de cáncer de tiroides en los
Estados Unidos y Europa
BAAF:
-falsos positivos 29%
-valor predictivo verdadero del 9% al 58%

48. Neoplasia solida
Bien circunscrita
Cápsula fina
Pálido
Necrosis y hemorragia rara
Demarcación
de la tiroides
circundante
Patrón de crecimiento folicular
con menos del 1% de papilas
menos del 30%
del patrón de
crecimiento
sólido/
trabecular/
insular
Sin cuerpos de psammoma
características
nucleares de
PTC
ausencia de invasión vascular/
capsular, necrosis tumoral y
alta actividad mitótica.
Flint, P. et al editories. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ma edición.

49. No hay alteraciones genéticas bien establecidas
No metástasis en seguimientos
No se considera una neoplasia maligna
Lobectomía
Flint, P. et al editories. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ma edición.

50. Menos metástasis que el clásico,
demás igual.
Terris, David J., y Christine G. Gourin, editores. Thyroid and Parathyroid Diseases: Medical and Surgical Management. Thieme, 2009
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.

51. Común
Encapsulada
Color caoba
Grande
Cambios quísticos
Citoplasma abundante y vidriosos:
mas mitocondrias
CK19
Resultado de paciente similar al
clásico.
BAAF: Probable carcinoma folicular,
enfermedad benigna y variante de
células altas
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.

52. Poco común
Degeneración oncocítico
Diferenciar de carcinoma de células
renales metastásico o carcinoma
medular de tiroides: coloide
TTF1
tiroglobulina
calcitonina
CAIX
Pronostico similar a clásico
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.

53. Raro
Las células son blandas, sin
aumento de mitosis y necrosis
Diferencia con el indiferenciado:
pleomorfismo, necrosis y
aumento de mitosis.
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.

54. Hombres alrededor de 18 años
Involucro difuso de uno o ambos lóbulos
100% metástasis a nódulos linfáticos al diagnostico. Boluminosos
25% metástasis a distancia: pulmón
Firme
Al corte arenosa
Si masa; mal definida
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.
Terris, David J., y Christine G. Gourin, editores. Thyroid and Parathyroid Diseases: Medical and Surgical Management. Thieme, 2009

55. Tiroidectomía
Disección de cuello
Radioterapia
Excelente pronostico después
del Tx
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.
Pueden detectarse anticuerpos
antitiroideos séricos
Enfermedad de Hashimoto
Bocio no tóxico
Cáncer indiferenciado.
Chernobyl: 10% en niños
Terris, David J., y Christine G. Gourin, editores. Thyroid and Parathyroid Diseases: Medical and Surgical Management. Thieme, 2009

56. Tipo o patrón de crecimiento?
30%-70% de la lesión
Mayores de 60 años
Hombre
Mayor a 5 cm
Extensión extratiroidea
BRAF y TERT
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.
Terris, David J., y Christine G. Gourin, editores. Thyroid and Parathyroid Diseases: Medical and Surgical Management. Thieme, 2009

57. Mayor incidencia de metástasis en los ganglios linfáticos y
diseminación hematógena
Hueso y pulmón
Con tendencia a la recidiva local e invasión a estructuras adyacentes
Tiende a no concentrar I131
Peor pronóstico que el clásico
Terris, David J., y Christine G. Gourin, editores. Thyroid and Parathyroid Diseases: Medical and Surgical Management. Thieme, 2009
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.

58. Rara
Hombre/mujeres
Usualmente mayores de 5 cm
Diseminacion intra y extratiroidea
CDX2
TTF1
β-catenina
No capta I131
Pero pronostico que el clásico
Patrón
endometroide
Terris, David J., y Christine G. Gourin, editores. Thyroid and Parathyroid Diseases: Medical and Surgical Management. Thieme, 2009
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.

59. Raro
Mas del 70%
Poco peor pronostico y mas
metástasis que el clásico
Cuando hay un aumento de
mitosis y necrosis, el tumor
pasa a la categoría de pobre
diferenciación
Terris, David J., y Christine G. Gourin, editores. Thyroid and Parathyroid Diseases: Medical and Surgical Management. Thieme, 2009
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.

60. Casi exclusivo de mujeres
Poliposis adenomatosa familar
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.

61. Poco común
30%
Papilas
Núcleos apicales
Tiene necrosis, mitosis
Extensión extratiroidea frecuente
Invasión linfovascular.
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.

62. OBJETIVOS DE LA TERAPIA INICIAL
1-Los ganglios linfáticos metastásicos residuales representan el sitio
más común de persistencia / recurrencia de la enfermedad.
2-La cirugía adecuada es la variable de tratamiento más importante
que influye en el pronóstico
3-Facilitar el tratamiento posoperatorio con IRA al resecar
completamente.
4-Estadificación precisa y una estratificación del riesgo.
5-Permitir una vigilancia precisa
6-Minimizar la morbilidad relacionada con el tratamiento.
Haugen, Bryan R., et al. «2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association
Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer».

70. RECURRENCIA
Los niveles de tiroglobulina levantan sospechas de recurrencia
12% de los pacientes no se curan con tx inicial
lecho tiroideo (5% a 6%)
linfáticos regionales (8% a 9%)
sitios distantes (4% a 11%).
Flint, P. et al editories. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ma edición.

71. Extensión extratiroidea microscópica no confiere una peor
supervivencia libre de enfermedad, recurrencia locorregional o
metastásica a distancia.
Extensión a músculos:
-no cambio en supervivencia libre de enfermedad o supervivencia
general
-aumenta el resigo de recurrencia locoregional
Flint, P. et al editories. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ma edición.

72. Las micrometástasis de los
ganglios linfáticos (<1 cm)
-supervivencia no
-aumentan potencialmente la
recurrencia locorregional
Flint, P. et al editories. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ma edición.
La frecuencia de las
micrometástasis (<2 mm)
puede acercarse al 90%,
dependiendo de la
sensibilidad del método de
detección

73. Recurrencias cervicales:
-20% de pacientes con enfermedad de bajo riesgo
-59% de pacientes con alto riesgo
Extensión de la linfadenectomía: debate
La enfermedad
microscópica
del cuello no
afecta la
supervivencia
especifica.
CENTRAL
Evidencia en
ecografía o al
momento de la
cirugía
T3, T4 o
afección
ganglionar
evidente.
Flint, P. et al editories. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ma edición.

74. METASTASIS
5%: pulmones, SNC y hueso
Peor pronostico en hombres
Hombres menores de 40 años pronostico igual a las mujeres de misma
edad.
Flint, P. et al editories. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ma edición.

75. PRONOSTICO
Excelente tasa de supervivencia a
20 años superior al 90%
Tasa de mortalidad menor 0,2%
Edad (<55 años) y sexo
(femenino) son los factores de
pronóstico más importantes
Significativo para pacientes ≥55
años:
Tamaño del tumor (> 4 cm)
Extensión extratiroidea
macroscópica
Metástasis
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.

76. Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.

77. CARCINOMA FOLICULAR
10-12% de los carcinomas de tiroides
Presentación a los 50 años
Relación mujer/hombre de 3: 1
Mas frecuente:
-Áreas con bocio endémico
-HLA DR1, DRw y DR7
-Dishormonogénesis
Haugen, Bryan R., et al. «2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines
Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer».
Flint, P. et al editories. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ma edición.
Asociación familiar en el 4% de
casos en E.U.

78. Asociación familiar en el 4% de casos en E.U.
Deficiencia de yodo
Exoposicion a radiación: 5,2 RR
Enfermedad tiroidea preexistente son factores de riesgo conocidos
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.

79. CUADRO CLÍNICO
Dx preoperatorio usualmente
imposible
Evaluación de la cápsula tiroidea
-Identificar su invasión y de los
vasos: adenoma folicular precursor
Nódulo Bocio
Linfadenopatia
rara como
presentación.
Indoloras/hemorragia dolor
1%
hiperfuncional
BAAF
Flint, P. et al editories. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ma edición.
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.

80. 20% de las citologías de nódulos que demuestras folículos tienen
carcinoma
Menos probables las metástasis por vía linfática: <10% de los
pacientes
Diseminación: extensión local y vía hematógena
Enfermedad de los ganglios linfáticos cervicales indica
enfermedad local significativa
La metástasis a distancia es más común que en los cánceres
papilares, especialmente en la presentación:20%
Fractura
patológica
Hígado
Pulmón
Cerebro
Flint, P. et al editories. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ma edición.
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.

81. Macroscópico
Solitarios
Bien delimitados
Rodeados por una cápsula (mas
delgada que el adenoma)
abultado y tiene una apariencia
de bronceado claro a marrón
Avanzado: hemorragia y necrosis
Rara vez son multifocales
Generalmente miden menos de
5cm
Mínimo10 bloques (2 a 3
secciones por bloque) desde la
interfaz cápsula-tumor se envían
para pruebas histológicas
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.

82. Microscópico
Capsula de tejido conjuntivo de
0.1-0.4cm (capas paralelas de
colágeno y vasos con paredes de
musculo liso)
-delgada
-desigual
La característica diagnóstica es
invasión: -capsular
-penetración linfovascular. Unica o
multiple +50%
Total
Mas allá del
nódulo no
asociado
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.

83. Extensión
parenquimatosa
Células
neoplásicas
rodeadas de
parénquima
Secciones mas
profundas para
conectar nódulos
satélite
Invasión
vascular
Extensión de
células tumorales
en el vaso
Trombos y nidos
tumorales
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.

84. Diferentes patrones de
crecimiento con predominio de
uno
Tumo es celular y coloide
Necrosis en el centro del tumor
y postBAAF
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.v

85. Se utilizan varias variantes o calificadores para describir
Mínimamente invasivo: limitado en invasión capsular y/o linfovascular
, aunque el número exacto de focos es indefinido. La invasión se
limita a pequeña o mediana espacios vasculares capsulares o
pericapsulares (generalmente <4 focos de cualquier característica)
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.v

86. Ampliamente invasivo:
comportamiento biológico se vuelve más agresivo
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.v

87. Variante oncocítica (Hürthle, Askanazy,
oxifílica):
Más del 75% del tumor se compone de
grandes células oncocíticas poligonales
Citoplasma con cuerpos densos
anormales (mitocondrias anormales)
Propensos a degeneración
Escaso coloide
Tumores grandes.
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.v

88. Es posible que se requiera
tiroglobulina o TTF1 para confirmar
Ocasionalmente: calcificaciones que
pueden parecerse cuerpos de
psammoma
Nucléolos grandes, brillantes y
eosinofilos
No hay diferencia en el manejo y
resultado
Tumores mas grandes
BAAF
Frecuente infarto con
hemorragia asociada,
quistes y fibrosis.
Metástasis
ganglionares 30%
Pacientes mayores
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.v

89. Variante células claras: mas del 75%
Variante fusiforme: fusión dominante
Variante de células en anillo de sello: los núcleos están comprimidos
y desplazado por el citoplasma claro a anfófilo. El material es
tiroglobulina irregular
Metaplasia grasa: (células grasas dentro del folículo neoplasia) y el
patrón glomeruloide son muy raros
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.v

90. INMUNOHISTOQUÍMICA
Confirmar origen folicular
Rara vez usados para el diagnostico
Positivos: tiroglobulina, TTF1, PAX8 y CK7
Negativos: cromogranina, calcitonina y pCEA
Oncocíticos tinción inespecífica
Endoteliales: CD34, CD31, factor VIII-Rag. Valor limitado.
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.v

91. BAAF
sensibilidad del 78%
especificidad del 98%
Valor predictivo positivo del
99%
Arquitectura microfolicular
dispersa o pequeños racimos
esféricos tridimensionales
6 a 12 núcleos que forman
una estructura similar a un
anillo.
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.v

92. bordes citoplasmáticos
suelen ser indistintos
Células grandes
Núcleos redondos, uniformes,
con gruesa cromatina
nuclear, exentrico ,
multilobulado
Nucléolo prominente
“Proliferación tiroidea epitelial
folicular, favorecen la
neoplasia ”
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.v

93. Intraoperatorio “sección congelada”: no útil. Evaluación incompleta de
la capsula
Se reliza si sospecha de metástasis ganglionar: tiroidectomía total
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.v
Flint, P. et al editories. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ma edición.

94. MOLECULAR
Hasta un 50% reordenamiento del receptor activado por el
proliferador de peroxisomas gen gamma (PPARγ): reordenamientos
Mutaciones en gen RAS 45%
Mutaciones del gen GRIM-19 pueden ser visto en tumores oncocíticos
Mutaciones de la línea germinal de PTEN
Mutaciones de TERT están asociadas con un comportamiento clínico
más agresivo
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.v

95. DX DIFERENCIAL
Adecuada muestra un 1cm de profundidad: interfaz tumor a cápsula a
parenquima
Oncocitico núcleos tienden a ser finamente punteados
(neuroendocrino) inmunorreactivo para cromogranina, calcitonina y
pCEA
A menudo hay amiloide
Hiperplasia de células C en el fondo
Mal diferenciado: poco coloide, mitosis aumentadas > 3/10 campos
de alta potencia
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.v

96. US
Generalmente solido-quístico
Halo no ecogenico (capsula)
Flujo sanguíneo intratumoral turbulento
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.
TC

101. PRONOSTICO
Mínimamente invasivos tienen una supervivencia de ~ 97% a 20 años
Hipoparatiroidismo y daño al nervio laringe recurrente en hasta el 3%
Invasivos ~ 50% de supervivencia a 20 años
La supervivencia global a 5 años es del 90%,y disminuye al 84% a los
10 años
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.
Flint, P. et al editories. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ma edición.

102. Pronostico adverso:
-edad mayor de 55
años
-extensión
extratiroidea
-tumor mayor de 4 cm
-metástasis a distancia
-mutaciones TERT
-alto grado
-invasión vascular
marcada
Resección del tumor
completamente
I131 no es absorbido por
el 25% y hasta el 75%
de oncocíticos:
ineficaz.
Radioterapia:
seleccionar
adecuadamente.
Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.
Tasa de recurrencia
después del
tratamiento inicial es
aproximadamente del
30%
Relacionado con
invasión; no con
alcance de la cirugía
Flint, P. et al editories. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ma edición.

103. Recurrencia minimamente invasivo 1%
Carcinoma invasivo tasa de metástasis del 10 al 20%: peor
pronostico.
Metastasis pulmones y huesos
Oncocítico mayor frecuencia de metástasis linfáticas
Metástasis a distancia disminuye la supervivencia a los 5 años al 82%
Flint, P. et al editories. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ma edición.

104. Thompson, Lester D. R., y Justin A. Bishop. Head and Neck Pathology. 2019.

105. CÉLULAS DE HÜRTHLE
Subtipo de células foliculares
Pacientes con:
*Tiroiditis de Hashimoto
*Enferemedad de Graves
*Bocio nodular
*Irradiadas
Hallazgos de invasión
capsular o vascular
confirman el Dx.
Kure, Shoko, y Ryuji Ohashi. «Thyroid Hürthle Cell Carcinoma: Clinical, Pathological, and Molecular Features». Cancers, vol. 13, n.o 1, diciembre de 2020
Flint, P. et al editories. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ma edición.

106. BAAF:
Grupos de células eosinofílicas repletas de mitocôndrias
Citoplasma granular
Gran núcleo hipercromico con nucléolo prominente
Perdida de polaridade celular
Mas del 75% de estas células hacen el Dx
Kure, Shoko, y Ryuji Ohashi. «Thyroid Hürthle Cell Carcinoma: Clinical, Pathological, and Molecular Features». Cancers, vol. 13, n.o 1, diciembre de 2020
Flint, P. et al editories. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ma edición.

107. Pacientes mas ancianos que en el folicular
1.6-4.8/1 hombres mujeres
Mas agresivo que los anteriores
Multifocales y bilaterales a la presentación
Mas propensos a metastatizar. Otros estudios tasas similares.
No relacionado con radiación
Flint, P. et al editories. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ma edición.

108. Se ha informado producción de tiroglobulina (>500ng/dl) o no.
Ninguna característica US
Lobectomia
Kure, Shoko, y Ryuji Ohashi. «Thyroid Hürthle Cell Carcinoma: Clinical, Pathological, and Molecular Features». Cancers, vol. 13, n.o 1, diciembre de 2020

109. Sin antecedente:
Cáncer previo
Carcinoma de tiroides familiar
Linfadenopatías clínicamente detectables
No beneficio en supervivencia:
Cirugía extensa
Radiación de haz externo
Quimioterapia
Kure, Shoko, y Ryuji Ohashi. «Thyroid Hürthle Cell Carcinoma: Clinical, Pathological, and Molecular Features». Cancers, vol. 13, n.o 1, diciembre de 2020

111. FIN