enfoque del manejo de la urgencia y emergencia hipertensiva en el paciente pediátrico - para urgenciologos

1. CRISIS HIPERTENSIVA,
ENFOQUE DEL MANEJO
EN EL PACIENTE
PEDIATRICO
Médico Cirujano UPTC,. Residente de Medicina de Urgencias,
pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.
David Enrique Montaña Manrique

2. 2016 European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and
adolescentsJournal of Hypertension
Como definir hipertensión arterial en el paciente pediátrico

3. Como medir la presión arterial en el paciente pediátrico
edad Ancho ( cm) Largo ( cm) Circunferencia
máxima
Neonato 4 8 10
Pre escolar 6 12 15
Escolar 9 18 22
Adolescente 10 24 26
Adulto 13 30 34
muslo 20 42 52

4. A QUIENES SE DEBE MEDIR TA DE RUTINA
TODO MAYOR DE 3 AÑOS QUE SEA EVALUADO CLINICAMENTE
• PREFERIR EL METODO AUSCULTATORIO
• UTILZAR BRAZALETE APROPIADO
• REFERIR BRAZO DERECHO
• NIÑO SENTADO CON REPOSO PREVIO

5. A QUIENES SE DEBE MEDIR TA DE RUTINA
MENORES DE TRES AÑOS CON SITUACIONES ESPECIALES
• ANTECEDENTE DE PREMATUREZ
• PESO BAJO AL NACER
• CARDIOPATIA CONGENITA( COARTACION AORTA)
• IVU RECURRENTE HEMATURIA O PROTEINURIA
• ANTECEDENTE FAMILIAR DE ENFERMEDD RENAL COMPLEJA
• ENFERMEDAD RENAL CONOCIDA
• TRASPLANTE DE ORGANO SOLIDO

6. OTRAS SITUACIONES ESPECIALES EN EL MENOR DE 3 AÑOS
• TRASPLANTE DE MEDULA OSEA O MALIGNIDAD
• TTO MEDICAMENTOS DE PUEDE ELEVAR LA TA
• ENFERMEDADES SISTEMICAS QUE SE ACOMPAÑA TE HTA
( NEUROFIBROMATOSIS ESCLEROSIS TUBEROSA)
• ELEVACION DE LA PIC
• HIPERPLASIA ADRENAL CONGENITA
A QUIENES SE DEBE MEDIR TA DE RUTINA

7. Importancia de medir PA en el paciente pediátrico
En adulto:
– Trastorno cardiovascular más prevalente, afectando a más de un billón
de personas en el mundo.
– Está implicada en más de 7 millones de muertes anuales (ACV e IAM)
Trends in Prevalence, Awareness, Treatment, and Control of Hypertension in the United States,
1988-2000. JAMA, 2003; 290:199-206 Pediatric Antecedents of Adult Cardiovascular Disease –
Awareness and Intervention N Engl J Med 2004; 350: 2123-2126
• Niños 8 – 17 años de edad:
– PAS aumentó 1 punto y la PAD aumentó 3 puntos respecto a la de hace
una década y sin completa relación con obesidad
Trends in Blood Pressure Among Children and Adolescents. JAMA 2004; 291: 2107-2113.
• Presiones arteriales (PA) sistólicas elevadas en niños y adolescentes
incrementan el riesgo de enfermedad coronaria en la vida adulta.
Blood pressure in children and target-organ damage later in life. Pediatr Nephrol 2010; 25: 323-
328

8. Entidad clínicamente subdiagnosticada: 1 - 2 % pobl < de 17 años
A diagnostic approach for the child with hypertension. Pediatr Nephrol
(2005) 20: 499-506..
• Estudios en escolares prevalencia 4.5%
Overweight, ethnicity, and the prevalence of hypertension in school-aged
children. Pediatrics (2004) 113: 475-482.
• Tendencia en alza, no sólo en USA:
– Asia (9.4-24%) – Europa (12.8%) – Latinoamérica (4.8-15%)
Management of blood pressure in Children. Curr Opin Nephrol Hypertens
2012; 21: 318-322.
Importancia de medir PA en el paciente pediátrico

9. Estudio de cohorte de 14.187 niños y adolescentes: – Hipertensión: 3.6%...
26% dg en registro medico electrónico – Pre-hipertensión: 3.4%... 11% dg
en registro medico electrónico
Underdiagnosis of Hypertension in Children and Adolescents. JAMA (2007)
298: 874-879.
Elevado consumo de sal a edades tempranas - daño renal progresivo - alteración
excreción de sodio - edad adulta aumenta susceptibilidad a HTA sal sensible
Ando K., Fujita T. Pathophysiology of salt sensitivity hypertension. Annals of
Medicine, 2012; 44(Suppl 1): S119–S126
Importancia de medir PA en el paciente pediátrico

10. Factores clásicos:
• Fetales:
• Prematurez
• Bajo peso de nacimiento
• Genéticos:
• Ser hijo de padre(s)
hipertenso(s)
• Ambientales:
• Índice de masa corporal
aumentado
Factores no clásicos:
• Fetales:
• Tabaquismo durante el
embarazo
• Genéticos:
• Hiperaldosteronismo
familiar tipo 1.
• Ambientales:
• Tabaco en padres
Factores de riesgo

11. Factores de riesgo

12. Determinants of Blood Pressure in Preschool Children. The Role of Parental Smoking.
Circulation 2011; 123: 292-298.
Factores de riesgo

13. Factores de riesgo

15. FISIOPATOLOGIA
La presión sanguínea esta determinada
por el balance que existe entre el
gasto cardiaco y la resistencia vascular
• Sistema nerviso autónomo
• Regulacion hormonal
• Calcio
• Potasio
• Daño renal previo

16. FISIOPATOLOGIA

17. FISIOPATOLOGIA

18. • elevación aguda de la tensión arterial (TA)
capaz de producir alteraciones orgánicas y/o
funcionales en los órganos diana
• Las definiciones para el adulto y la edad
pediatría varian
DEFINICIÓN CRISIS HIPERTENSIVA

19. CRISIS HIPERTENSIVA

20. Consultar las tablas de hipertensión si...
Edad (años) PA sistólica (mmHg) PA diastólica
(mmHg)
De 3 a <6 ≥100 >60
De 6 a <9 ≥105 >70
De 9 a <12 ≥110 >75
De 12 a <15 ≥115 >75
≥15 ≥120 ≥80
CRISIS HIPERTENSIVA

22. CRISIS HIPERTENSIVA

23. Urgencias hipertensivas:
• Elevaciones de TA que, no comprometen
de forma inmediata la vida del enfermo
o sus órganos diana
• precisan descenso progresivo de la TA
en 24-48 horas, mediante fármacos
administrados habitualmente vía oral.
CRISIS HIPERTENSIVA

24. Emergencia hipertensiva:
• Situación clínica con grave afectación orgánica
capaz de comprometer la vida del paciente
• requiere una intervención inmediata para
reducir los valores de TA (30% en los primeros
30 minutos)
• habitualmente mediante drogas endovenosas.
CRISIS HIPERTENSIVA

25. Hipertensión maligna o acelerada:
• Se presenta con valores muy elevados de
la TA diastólica y con edema de papila
grado IV o exudados y hemorragias
grado III.
CRISIS HIPERTENSIVA

26. Encefalopatía hipertensiva:
• Elevación brusca de la TA acompañada
de síntomas neurológicos como cefalea
importante, alteraciones del estado de
conciencia, estupor o coma, que
revierten una vez controlada la TA.
CRISIS HIPERTENSIVA

27. SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA

28. Retinopatía hipertensiva 27 %
Encefalopatía hipertensiva 25 %
Convulsiones 25 %
Hipertrofia ventrículo izquierdo 13 %
Parálisis facial 12 %
Síntomas visuales 9 %
Hemiplejia 8 %
Soplo craneal 5 %
Tensión arterial >P99 sin daño
órganos diana
29 %
Adelman RD, Coppo R, Dillon MJ. The emergency management of severe hypertension. Pediatr Nephrol. 2000;14:422-7
SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA

29. • Encefalopatía: cefalea occipital, náuseas,
vómitos, irritabilidad, alteración de la
conciencia y convulsiones.
• Alteraciones visuales como visión
borrosa secundaria a hemorragia,
exudados retinianos y/o edema de
papila.
• Insuficiencia cardíaca con edema
agudo de pulmón.
SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA

30. • Empeoramiento de la función renal.
• Anemia hemolítica microangiopática.
• Hemorragia nasal, cerebral, digestiva o de la
herida quirúrgica.
SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA

31.  Enfermedades renales
 Fracaso renal agudo
 Glomerulonefritis aguda
 Estenosis de arteria renal
 Postoperatorio de trasplante renal
 Trombosis de vena renal
 Coartación aórtica
 Enfermedades neurológicas
 Hemorragia cerebral
 Hipertensión intracraneal
 Traumatismo craneal
 Crisis convulsiva
 Síndrome de Guillain-Barré
CAUSAS DE CRISIS HIPERTENSIVAS EN LA
INFANCIA.

32. • Procesos endocrinologícos
• Síndrome de Cushing
• Neuroblastoma
• Feocromocitoma
• Hiperplasia suprarrenal
• Hipertiroidismo
• Miscelanea
• Quemaduras
• Ventilación mecánica
• Sobrecarga hídrica
 Fármacos y drogas
 Corticoides, AINEs, ciclosporina,tricíclicos,
 anfetaminas, cocaína, simpaticomiméticos y
teofilina.
 Dolor agudo grave
CAUSAS DE CRISIS HIPERTENSIVAS EN LA
INFANCIA.

34. RECIEN NACIDOS
 Trombosis de la arteria renal (tras canalización de arteria
umbilical)
 Coartación de aorta
 Lesión renal congénita
 Displasia broncopulmonar
LACTANTES Y PREESCOLARES
• Enfermedad parenquimatosa renal (glomerulonefritis,
cicatrices renales, displasia renal, enfermedad poliquística)
• Coartación de aorta
• Estenosis de la arteria renal (HTA renovascular)
CAUSAS DE CRISIS HIPERTENSIVAS EN LA
INFANCIA.

35. MAYORES DE 6 AÑOS
• Enfermedad parenquimatosa renal
• Estenosis de la arteria renal
• HTA esencial
ENTRE 10 Y 18 AÑOS
• HTA esencial
• Enfermedad parenquimatosa renal
• Estenosis de la arteria renal
CAUSAS DE CRISIS HIPERTENSIVAS EN LA
INFANCIA.

36. • Confirmar la elevación y el nivel de la TA
• Identificar causas secundarias
• Factores de riesgo cardiovascular
• Completa historia clínica y una exhaustiva
exploración clínica
DIAGNOSTICO

37. • Los estudios analíticos iniciales deben incluir
Uroanálisis,
Función renal
RX de tórax y
ecografía doppler renal
Electrocardiograma
Fondo de ojo
TAC O RNM para evaluar encefalopatía hipertensiva, isquemia
cerebral vascular o hemorragia intracraneal.
Cuando estas exploraciones son normales se deberá
proceder a un screening toxicológico.
DIAGNOSTICO

38. TRATAMIENTO

40. Grupo farmacológico
Recomendaciones
específicas
Contraindicaciones
Diuréticos ahorradores de
potasio
Hiperaldosteronismo Enfermedad renal crónica
Diuréticos del asa
Enfermedad renal
crónica
Insuficiencia cardiaca
congestiva
hipokalemia
Betabloqueantes Coartación de aorta Asma bronquial
Calcioantagonistas Postrasplante Insuficiencia cardiaca congestiva
IECA y ARA II
Enfermedad renal
crónica
Diabetes mellitus
Insuficiencia cardiaca
congestiva
Estenosis arterial renal bilateral o
unilateral en riñón único
Hiperpotasemia
Embarazo
Coartación de aorta
Vasodilatadores
endovenosos
Condiciones de riesgo
vital
–

41. Grupo
farmacológico
Fármaco Dosis inicial N.º de dosis diarias
Diuréticos
Amilorida
Clortalidona
Furosemida
Hidroclorotiazida
Espironolactona
04-06 mg/kg/día
0,3 mg/kg/día
0,5-2 mg/kg/día
1 mg/kg/día
1 mg/kg/día
1 dosis
1 dosis
1-2 dosis
1-2 dosis
1-2dosis
Betabloqueantes
Atenolol
Metoprolol
Propranolol
0,5-1 mg/kg/día
1 mg/kg/día
1- 2 mg/kg/día
1-2 dosis
1 dosis
2-3 dosis
Calcioantagonistas
Amlodipino
Felodipinoa
Nifedipino
2.5 mg mg/día
2,5 mg/día
0,25-0,5 mg/kg/día
1 dosis
1 dosis
1-2 dosis
TRATAMIENTO

42. Grupo
farmacológico
Fármaco Dosis inicial N.º de dosis diarias
IECA
Captopril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
0,3-0,5 mg/kg/día
0,08-0,6 mg/kg/día
0,1-0,6 mg/kg/día
0.07 mg/kg/día
2-3 dosis
1 dosis
1 dosis
1 dosis
ARA-II
Irbesartana
Losartan
Valsartan
75-150 mg/día
0,75 mg/kg/día
5-10 mg/día
1 dosis
1 dosis
1 dosis

43. • Manejo intrahospitalario
• Definir necesidad de drogas hipotensoras por vía endovenosa.
• Eviar descensos bruscos de la TA
• en adolescentes, es recomendable descender la TAa valores de 160-170/100-110 en la
primera hora de tratamiento.
• En niños más jóvenes conviene reducir la TA entre 15-25% en las primeras 8 horas y
alcanzar los valores altos de la normalidad (P95 para su edad) a las 24-48 horas de
iniciado el tratamiento.
• En el 80% de los casos el control de la crisis se consigue con la administración de una sola
droga.
• El fármaco elegido debe ser de acción rápida, sostenida, titulable capaz de no disminuir el
riego sanguíneo de órganos vitales, carente de efectos secundarios y de fácil
administración.
TRATAMIENTO

44. • Desde un punto de vista práctico
• Facilidad y comodidad de administración.
• En crisis no muy severas y sin órgano blanco , medicación sublingual u oral.
• El empleo de hipotensores en perfusión continua puede hacer necesaria la
monitorización invasiva de la TA vía intrarterial.
• Utilizar preferentemente fármacos cuyos efectos sobre la TA sean bien conocidos, con
los que se disponga de experiencia y que mejor se adapten a la causa de la crisis
hipertensiva y al estado cardiovascular, neurológico y respiratorio del paciente.
• Evitar, siempre que sea posible, la asociación de fármacos por vía intravenosa, ya que
pueden potenciar sus efectos y producir un descenso brusco e impredecible de la TA.
TRATAMIENTO

45. • Una vez decidida la utilización de fármacos por vía intravenosa, es
preferible siempre la infusión continua del fármaco al empleo de
bolos intermitentes.
• Iniciar con la dosis mínima recomendada y titular
• De los fármacos empleados en el tratamiento de las crisis
hipertensivas, los que han demostrado mayor eficacia y seguridad y
con los que existe mayor experiencia clínica en niños son el
nitroprusiato sódico, el labetalol, la nicardipina por vía
endovenosa.
TRATAMIENTO

47. Pancioli AM. manejo de la hipertensión en las emergencias neurológicas. Ann Emerg Med 2008; 51: S24.
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECÍFICAS
EN POBLACION PEDIATRICA
ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA
• El uso de una infusión continua de un agente antihipertensivo por vía
intravenosa es imprescindible para evitar la producción de isquemia cerebral
• Labetalol y nicardipina se utilizan normalmente en este contexto clínico
• Nitroprusiato sodico es otra opción debido a su rápido comienzo y la corta
duración de acción,
• Diferenciar encefalopatía hipertensiva de hipertensión asociada con una lesión
intracraneal aguda o una lesión de masa intracraneal para los que está
contraindicado el tratamiento antihipertensivo.

48. EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECÍFICAS
EN POBLACION PEDIATRICA
LA ENFERMEDAD RENAL
Los niños con lesión renal aguda o enfermedad renal crónica subyacente y
emergencias hipertensivas pueden necesitar diálisis, además del tratamiento
antihipertensivo, dependiendo del grado de insuficiencia renal.
Preferir Labetalol y nicardipina, evitando la potencial toxicidad
del nitroprusiato especialmente si la dosis alta o larga duración de la terapia
antihipertensiva se prevé
Enalaprilat puede ser eficaz en estos pacientes debido al bloqueo del eje
renina-angiotensina, pero puede exacerbar la lesión renal.
diuréticos ( furosemida 1 a 2 mg kg / dosis bolo inicial, hasta un máximo de 40 a
80 mg en pacientes con insuficiencia renal moderada) debe considerarse como
tratamiento adyuvante después de que otros agentes se han iniciado.

49. EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECÍFICAS
EN POBLACION PEDIATRICA
1. Flynn JT, hipertensión severa Tulio K. en niños y adolescentes: fisiopatología y tratamiento. Nephrol Pediatr 2009; 24:
1101.
2. Wells TG, Bunchman TE, Kearns GL. El tratamiento de la hipertensión neonatal con enalapril. J Pediatr 1990; 117: 664
HIPERTENSIÓN NEONATAL
Nicardipina es el fármaco de elección para este grupo de edad
Ha sido reportado como eficaz en la reducción de la hipertensión causada por
diferentes etiologías en los recién nacidos, incluyendo
• Trombosis de la arteria renal,
• Coartación de la aorta,
• broncopulmonar,
• Enfermedad renal poliquística
• trombosis de la vena renal
Labetalol puede ser relativamente contraindicado si hay displasia
broncopulmonar enalaprilato general debe evitarse en los recién nacidos

50. EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECÍFICAS
EN POBLACION PEDIATRICA
Rocchini AP, Rosenthal A, Barger AC, et al. Patogénesis de la hipertensión paradójica después de la resección coartación.
Circulation 1976; 54: 382.
LA COARTACIÓN DE LA AORTA
• Si se presentan síntomas severos, debe considerarse la posibilidad de utilizar
labetalol o esmolol hasta que un procedimiento correctivo se puede realizar.
• En los recién nacidos, la prostaglandina e1 vuelve a abrir el conducto arterial de
modo que el flujo de sangre no pasa por el coartación y estabiliza al paciente
antes de la reparación.
• Los pacientes con insuficiencia cardíaca deben recibir apoyo inotrópico
con dopamina o dobutamina .
• Nicardipina , labetalol y esmolol para manejo de la hipertensión post-
coartectomía inmediata,
• Nitroprusiato , utilizado en el pasado para la hipertensión postoperatoria, ha
caído en desuso, ya que puede aumentar el consumo de oxígeno del miocardio.

51. EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECÍFICAS
EN POBLACION PEDIATRICA
1. Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S. Fármacos para el tratamiento de la presión arterial muy elevada durante el
embarazo. Base de Datos Cochrane Syst Rev 2006; : CD001449.
2. Magee LA, Cham C, Waterman EJ, et al. Hidralazina para el tratamiento de la hipertensión severa en el embarazo: meta-
análisis. BMJ 2003; 327: 955.
3. Hanff LM, Vulto AG, Bartels PA, et al. El uso intravenoso de la nicardipina bloqueador del canal del calcio como tratamiento
de segunda línea en pacientes graves, de aparición temprana con preeclampsia. J Hypertens 2005; 23: 2319.
LA PREECLAMPSIA / ECLAMPSIA
• La preeclampsia grave requiere la terminación del embarazo si este está
más allá de las 32 semanas de gestación.
• Labetalol es la primera línea de tratamiento para la preeclampsia severa
en mujeres embarazadas.
• La hidralazina es una alternativa aceptable a pesar de que se asocia con
un mayor riesgo de hipotensión materna.
• La nicardipina también se ha utilizado con éxito
• nitroprusiato está contraindicada debido a la potencial toxicidad del cianuro
en el feto.

52. EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECÍFICAS
EN POBLACION PEDIATRICA
1. RS Hoffman. Cocaína. En: Goldfrank de Emergencias toxicológicas, octavo, Goldfrank LR, Floembaum NE, Hoffman RS,
Howland MA. (Eds), McGraw-Hill, 2006. p.1133 Filadelfia.
SOBREDOSIS COCAÍNA Y ANFETAMINAS
• los efectos alfa adrenérgicos indirectos provocan un aumento en la liberación de
norepinefrina y la disminución de la recaptación. La hipertensión es con
frecuencia transitoria, y muchos pacientes no necesitan ningún tratamiento
específico.
• Lorazepam (0,05 mg / kg IV cada cinco minutos en los niños) es eficaz en el
tratamiento de la hipertensión y la agitación
• En emergencias hipertensivas por exposición a cocaína o anfetaminas deben
recibir inicialmente fentolamina (0,1 mg / kg, dosis máxima: 5 mg).
• Los pacientes con dolor en el pecho también deben recibir
Nitroglicerina sublingual
• Los bloqueadores beta adrenérgicos están contraindicados, ya que pueden
causar efectos adrenérgicos alfa sin oposición con exacerbación de la
hipertensión e isquemia miocárdica

53. EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECÍFICAS
EN POBLACION PEDIATRICA
LOS FEOCROMOCITOMAS Y PARAGANGLIOMAS -
• Los signos y síntomas de feocromocitomas y paragangliomas son causados por la
hipersecreción de la noradrenalina, adrenalina y dopamina por el tumor;
• La tríada clásica de síntomas de estos trastornos acompañada de hipertensión.
• consiste en
1. cefalea episódica
2. sudoración
3. taquicardia
• resección quirúrgica es el tratamiento primario,
• régimen médico antes de la cirugía para reducir el riesgo de complicaciones
perioperatorias de la liberación de catecolaminas.
• Bloqueo adrenérgico alfa con fenoxibenzamina , doxazosina o prazosina se
emplea típicamente como tratamiento inicial, con la adición de bloqueo beta sólo
después de bloqueo alfa se ha logrado.

54. • Se recomienda que los niños con hipertensión aguda severa y los síntomas que amenazan la vida y / o la
participación en órganos diana deben recibir de forma urgente medicamento intravenoso que disminuye
la presión arterial sistólica de una manera controlada en no más del 25 por ciento de la reducción de la
PA planificada general durante los primeros ocho horas de tratamiento ( Grado 1B )
• Los niños con una emergencia hipertensiva deben recibir medicamentos por vía intravenosa para reducir
la PA. Sugerimos el tratamiento con labetalol o nicardipina ( Grado 2C )
• los niños con la urgencia hipertensiva, que tienen un rápido aumento de la presión arterial media
asociada con una condición aguda (por ejemplo, glomerulonefritis post-estreptocócica), reciban dosis en
bolo intravenoso de labetalol ohidralazina para el control de la PA con prontitud ( Grado 2C )
• Se sugiere que los niños con la urgencia hipertensiva, que tienen un aumento gradual de la presión
arterial arterial media asociada con una enfermedad crónica (por ejemplo, enfermedad renal crónica),
reciben medicamentos orales ( Grado 2C ). En estos pacientes, la reducción de la presión arterial debe
producirse con menor rapidez (por ejemplo, horas o días), y la clonidina o isradipina son comúnmente
utilizados
El objetivo del tratamiento