Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 62 años que acudió a la consulta por disnea progresiva. El resumen es el siguiente: (1) La paciente tiene antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial e hipotiroidismo, así como un infarto agudo de miocardio reciente. (2) Presenta disnea, ortopnea, edema y dolor torácico. (3) Los exámenes revelan hepatomegalia, derrame pleural y aumento de marcadores de insuficiencia cardiaca, sugiriendo el diagn

1. CASO CLÍNICO
DIEGO MAURICIO GUERRERO SINCHE
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA

2. IDENTIFICACIÓN
•A. S. J.
•62 años.
•Bogotá, Bogotá.
•Casada, 4 hijos.
•Trabajó en restaurante.

3. • MC: Disnea.
• EA:Paciente con diagnóstico de DM2 insulinorequieriente, HTA
e hipotiroidismo. Con episodio reciente de IAM solucionado con
angioplastía coronaria en noviembre de 2012; quien consulta
el 14.05.2013 en clínica Shaio por disnea progresiva II/IV
(NYHA), ortopnea, dolor punzante (8/10) y ardor a la
inspiración en epigastrio irradiado a region toracolumbar de
24 horas de evolución sin variaciones tras la ingesta de
AINES, ni cambios posturales. Refiere inicio y progresión de
disnea y edemas luego de la colocación del stent coronario
(nov2012). Se decide hospitalización y el día siguiente es
traslada a HFSC. No fiebre, no cefalea, no vómito, no tos.

4. ANTECEDENTES.
• Patológicos: DM2 con insulinoterapia, HTA, hipotiroidismo, IAM
(nov.2012).
• Quirúrgicos: Laparotomía para apendicectomía y resección de
quistes ováricos (hace ~25 años), angioplastía coronaria (2012)
• Toxicológicos: Tabaco 10p/y, hollín de cocina de leña por 10 años,
alcoholismo por 10 años.
• Traumáticos: NR.
• Farmacologicos: Insulina NPH (10UI mañana, 15UI noche),
levotiroxina (50mcg/24h), ASA (100mg/24h), carvedilol (6,25mg/12h),
losartan (50mg/12h)
• Alérgicos: NR.
• Familiares: Padre muerto IAM, Madre muerta “parto”

5. “El carvedilol podría ser uno de los
betabloqueadores preferidos para los pacientes
diabéticos, después de un infarto agudo de
miocardio o con falla cardiaca, debido a su
efecto favorable en la sensibilidad a la insulina, y
el perfil de lípidos plasmáticos en pacientes con
diabetes mellitus tipo 2.”

6. FC: 65bpm,TA: 140/82, FR: 18/min,T: 36,2C
Paciente lúcida, orientada, anictérica, edematizada.

7. REVISIÓN POR SISTEMAS:
• Sistema respiratorio: Disnea IV.
• Sistema cardiovascular: NEGATIVO.
• Sistema gastrointestinal o digestivo: NEGATIVO.
• Sistema genitourinario: NEGATIVO.
• Sistema endocrino: NEGATIVO.
• Sistema neurológico: Parestesias en MMSS y en falanges
distales de dedos de pie.
• Órganos de los sentidos: NEGATIVO.

8. EXAMEN FÍSICO:
• Cabeza y cuello: Cráneo normocéfalo, cabello negro, fino, con
implantación ginecoide. Pabellones auriculares simétricos y bien
implantados, membrana timpánica íntegra en ambos lados. Piel
normal, cejas normales, simétricas y bien implantadas, párpados
normales, mucosa palpebral normal, escleras anictéricas, reflejos
fotomotor, y consensual presentes en ambos ojos, no se observa
cataratas, córnea inacta. Fondo de ojo: no evaluado. Nariz normal
con fosas nasales permeables y mucosa pálida. Labios simétricos,
humectados, mucosa oral y lengua normales. Cuello clíndrico, con
movimientos normales, sin rigidez. Traquea central. Tiroides no
palpable, no se palpan ganglios, ingurgitación yugular presente.

9. • Tórax: piel intacta, escoliosis torácica derecha (?), no tiraje,
respiración rítmica normal. Sensibilidad normal, no adenopatías,
elasticidad y expansión disminuidas, vibraciones vocales ausentes,
matidez en ambos campos, murmullo vesicular disminuido sin
ruidos agregados. Sonidos cardíacos rítmicos disminuidos en
intensidad, no soplos auscultables, no se palpa choque apexiano.
• Abdomen: abdomen globoso, equimosis por inyecciones
subcutáneas, borborigmos con frecuencia disminuida, matidez
generalizada, hepatomegalia, onda ascítica positiva.
• Neurológico: Normal, no plejías no paresias, reflejos
osteomusculares normales, sensibildad conservada.
• Locomotor: MMII edematizado (II), miembros móviles, simétricos,
motilidad voluntaria y tono muscular normal. Sensibildad cutánea
conservada.

10. ANÁLISIS.
Datos positivos:
• 62 años.
• Disnea IV, ortopnea.
• Edema.
• Ingurgitación yugular.
• Hepatomegalia.
• Antecedentes patológicos:
DM2, HTA, hipotiroidismo,
cardiopatía isquémica.
• Parestesias miembro superior.
• Antecedente familiar de HTA y
DM2.
• Tabaquismo, alcoholismo,
exposición a hollín de leña.
• Dolor punzante en epigastrio
irradiado a dorso

11. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS:
• TOPOGRÁFICO: : Corazón, pulmón, abdomen.
• SINDROMÁTICO: Sx ascítico-edematoso, Sx. De falla cardíaca, Sx.
Obstructivo de vías respiratorias.
• ETIOLÓGICO: Insuficiencia cardíaca congestiva, Falla cardíaca
descompensada, EPOC, Insuficiencia renal, DM2, cirrosis.

12. PARACLÍNICOS:

14. “Un BUN elevado con valores normales de la creatinina
puede ser el reflejo de una respuesta fisiológica a la
disminución del flujo sanguíneo hacia los riñones ( como en
aquellos casos en donde existe una baja de presión,
deshidratación o falla cardiaca) sin que esto signifique un
daño orgánico en los riñones”

15. RX.

16. TERAPIA FARMACOLÓGICA.
• VER IMAGEN ANEXA.

17. DIAGNÓSTICOS.
• Falla cardíaca descompensada. Insuficiencia cardíaca congestiva.
• DM2.
• Hipotiroidismo.
• HTA.
• EPOC.

18. EL FIN