Actualización en radiología esqueletal
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El documento resume los protocolos radiográficos estándar para diferentes regiones del esqueleto, incluyendo el cráneo, columna vertebral, pelvis, extremidades y articulaciones. Describe las vistas radiográficas clave requeridas para cada región, así como los hallazgos radiográficos característicos de diferentes lesiones como fracturas y luxaciones. Recomienda realizar dos proyecciones por región siempre que sea posible para obtener una mejor visualización anatómica.
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- 1. ACTUALIZACIÓN ENACTUALIZACIÓN EN RADIOLOGÍA DELRADIOLOGÍA DEL ESQUELETOESQUELETO Ana Mª Sánchez García. MIR 4 MFYCAna Mª Sánchez García. MIR 4 MFYC Carmen R. Ortiz Cuevas. FEA RadiologíaCarmen R. Ortiz Cuevas. FEA Radiología CHARE GuadixCHARE Guadix
- 2. CráneoCráneo Macizo facialMacizo facial Parrilla costalParrilla costal C. cervicalC. cervical C. DorsolumbarC. Dorsolumbar CóccixCóccix PelvisPelvis CaderaCadera RodillaRodilla TobilloTobillo HombroHombro CodoCodo MuñecaMuñeca
- 3. El principio de las dos proyecciones “Una sola proyección es una vista demasiado escasa”
- 4. Cráneo Fractura con hundimiento craneal Presencia de fragmentos metálicos intracraneales ““La presencia o ausencia de fractura no debe influirLa presencia o ausencia de fractura no debe influir en que al paciente se le haga o no una TC”en que al paciente se le haga o no una TC” Inconsciencia prolongada Signos neurológicos focales < 10% de los pacientes con fractura tienen hematoma epidural o subdural, y hasta el 60% de los pacientes con sangrados subdurales o epidurales no tienen fracturas.
- 6. Posición del paciente y dirección del haz de rayos x Sólo se demostrará un nivel líquido cuando se obtenga la Rx con un haz de rayos X horizontal Una radiografía con el haz vertical no revelará un nivel líquido
- 7. MACIZO FACIAL Protocolo de dos proyecciones: - Occipitomentonia na (OM) - OM a 30º Alternativa: una sola proyección OM Radiografía lateral redundante
- 9. MANDIBULA o Anillo óseo rígido o Frecuente > 1 punto de fractura o Ortopantomografía (OPG) - Proyección PA
- 11. “Tras un traumatismo, no hay necesidad de realizar radiografías a pacientes que no presentan déficit neurológicos ni dolor o molestias cervicales, mientras estén lo suficientemente conscientes como para manifestarlo” AP AP proyección de odontoides Lateral 1º Comprobar que se ve la parte superior de la1º Comprobar que se ve la parte superior de la vértebra T1 (en imagen se muestravértebra T1 (en imagen se muestra desplazamiento anterior de C6 sobre C7)desplazamiento anterior de C6 sobre C7) 2º Trazar 3 líneas o arcos de2º Trazar 3 líneas o arcos de contornocontorno COLUMNA CERVICAL 5º Partes blandas5º Partes blandas
- 12. La distancia normal entre el arco anterior de C1 y el borde anterior de la apófisis odontoides no debe ser superior a 3 mm en un adulto APAP Lesión por flexión con subluxación/luxación
- 13. Proyección ap de odontoides Fractura estallido C1 “de Jefferson”. Fractura del cuerpo C2 y arco posterior de C1 “del ahorcado”.
- 14. COLUMNA TORÁCICA Y LUMBAR “Hay inestabilidad si existe interrupción de dos de cualesquiera de las tres columnas” AP Lateral Línea paraespinal normal Acuñamientos Cuando se detecta una alteración, hay que clasificarla como estable o inestable. TC o RMNTC o RMN
- 15. CÓCCIX
- 16. PELVIS AP Proyección interna (40º cabeza- pies) Proyección externa (40º pies- cabeza) Encontrar una fractura de pelvis en un paciente politraumatizado es indicador de gravedad y debe poner bajo sospecha de otras lesiones asociadas de gravedad (plexos arterio-venosos y vísceras)
- 17. Criterios de estabilidad de Marvin Tile (1980) Fracturas Estables (tipo A). 50-70% Fracturas parcialmente inestables (Tipo B). 20-30% Fracturas Inestables (tipo C). 10-20% Tipos de fracturas
- 19. RODILLA AP Lateral 55 o más años Dolor aislado de la rótula Dolor en la cabeza del peroné Imposibilidad para la flexión a 90º Incapacidad para soportar el peso del cuerpo inmediatamente después del traumatismo y ser incapaz de dar 4 pasos en el servicio de Urgencias Regla de la rodilla de Ottawa
- 20. Sd. Osgood- Schlatter Luxación tendón rotuliano Fx metafiso-diafisaria proximal de tibia y peroné Fx conminuta de fémur distal y Fx meseta tibial
- 21. Criterios de Ottawa Axial TOBILLO Y RETROPIÉ
- 22. Frecuentes en torno al pie y al tobillo Hueso accesorio: – Borde bien definido escleroso (blanco) – Hueso adyacente al osículo normal Fragmento de fractura reciente: – Borde escleroso ausente o irregular – Hueso adyacente con borde irregular similar Huesos accesorios Correlacionar con Correlacionar con la clínica la clínica
- 23. Fractura por avulsión 5º MTT Fractura de Maisonneuve
- 24. Proyección AP estándar Segunda proyección variable • Axial • Lateral (Y) HOMBRO
- 26. Luxación anterior • Buscar fragmentos avulsionados que dificulten la reducción • Deformidad de Hill- Sachs • Lesión de Bankart • Repetir Rx AP post- reducción
- 28. ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR Observación claveObservación clave Distancia < 1.3 cmDistancia < 1.3 cm
- 29. AP en extensión completa Lateral 90º flexión CODO
- 30. 2º Línea radiocondílea 1º Almohadilla grasa Tratar como una fractura de cabeza radial Revisión en 10 días Fractura- luxación de Monteggia
- 31. 3º Línea humeral anterior 4º Centros de osificación “CRITOL”LaLa epitróclea epitróclea SIEM PRE se SIEM PRE se osifica antes que la osifica antes que la tróclea tróclea
- 32. MUÑECA 1. Hueso grande 2. Semilunar 3. Trapecio 4. Trapezoide 5. Ganchoso 6. Escafoides 7. Piramidal 8. Pisiforme 9. Gancho del ganchoso Proyecciones PA y lateral. Serie de escafoides si existe dolor en la tabaquera anatómica Luxación del semilunar Luxación perilunar
- 34. Subluxaciones del carpo Espacio articular NO MAYOR DE 2mm en el adulto
- 35. BIBLIOGRAFIA - Radiología del esqueleto. Helms. 2ª edición. Ed. Marban - Radiología de urgencias y emergencias. 2ª edición. Raby N, Berman L, Lacey G. Ed. Elsevier
Notas del editor
- En aquellos lugares donde se sabe que las fracturas resultan excepcionalmente difíciles de detectar (por ejemplo, en la sospecha de fractura de escafoides), es práctica habitual la obtención de más de dos proyecciones)
- Excepto en una fractura con hundimiento creaneal o ante la presencia de fragmentos metálicos intracraneales, no hay motivos para pedir radiografías craneales tras traumatismo. Es una de las expploraciones radiológicas de las que más se abusa. Prácticamente no hay ningún hallazgo en la radiografía de cráneo que pueda alterar el siguiente paso del manejo del paciente. La presencia o ausencia de fractura no debe influir en que al paciente se le haga o no una TC. La TC se realiza por otras razones: inconsciencia prolongada o signos neurológicos focales. Las radiografías simples en estos casos sólo retrasan el diagnóstico final. Menos del 10% de los pacientes con fractura tienen hematoma epidural o subdural, y hasta el 60% de los pacientes con sangrados subdurales o epidurales no tienen fracturas.
- Lateral Una proyección adicional. Esta proyección dependerá del punto de la lesión. Los traumatismos en el hueso occipital requieren una proyección de Towne. Para cualquier otra lesión se precisa una proyección frontal AP. Resulta innecesario obtener la proyección de Towne y la frontal AP simultáneamente. Imagen 1. Placa lateral normal. Marcas vasculares típicas. Imagen 1 bis. Fractura lineal a través del hueso parietal Imagen 2. Placa AP. Imagen 3. Proyección de Towne. Se ven las suturas sagital (flechas cortas), lambdoidea (flechas grandes) y el agujero magno (F) Imagen 3 bis. Fractura lineal a través del hueso occipital
- Sangre en el seno esfenoidal. Solo se puede demostrar un nivel líquido cuando se emplea un haz horizontal de rayos X. Rx: nivel en el seno esfenoidal que puso en evidencia Fx base del cráneo
- La Rx lateral raramente añade información importante a la evaluación inicial de un traumatismo. Superposición de imágenes. Muchas veces se pide una radiografía de los huesos propios para ver si el paciente tiene una fractura nasal tras un traumatismo facial. ¿Y qué más me da si los huesos nasales están fracturados? No se van a escayolar ni se va a reducir. En otros términos, no se va a realizar tratamiento, independientemente de lo que muestre la radiografía. Por lo tanto, no pida estas placas en el primer momento. En ocasiones, los huesos nasales pueden estar suficientemente desplazados como para justificar la intervención, pero incluso entonces la radiografía en el momento postraumático agudo no añade al paciente nada más que gasto y exceso de radiación. Sí pueden estar indicadas placas del macizo facial para buscar otras fracturas, pero no las radiografías de los huesos propios de la nariz.
- Sistema para evaluar la proyección occipitomentoniana. Líneas de McGrigor - Línea 1. Entre la sutura entre el hueso frontal y el hueso malar en el borde lateral de la órbita. Se continuar a través de la frente, evaluando el borde orbitario superior y el seno frontal. Se continúa por el otro lado siguiendo las mismas referencias. Línea 2. Se traza una línea ascendente a lo largo del borde superior del arco cigomático atravesando el cuerpo del hueso malar. Se continua por el borde inferior de la órbita y a través del puente de la nariz. Se continúa por el otro lado siguiendo las mismas referencias. Línea 3. Se traza una línea a lo largo del borde inferior del arco cigomático. Se continua en sentido descendente por la pared lateral del seno maxilar. Se sigue a través del maxilar superior, incluyendo las raíces de los dientes superiores. Se continúa por el otro lado siguiendo las mismas referencias. Rx: fractura arco cigomático derecho y de la pared del seno maxilar. Rx: fractura trípode derecha
- Anillo óseo rígido. Cuando se rompe un anillo óseo, resulta muy frecuente que se produzcan dos fracturas. Cuando la OPG parezca normal pero exista alto grado de sospecha de fractura (correlación con clínica), hacer una proyección PA, puede darnos información adicional.
- En cualquier departamento de radiología es común ver fracturas costales. Muchos médicos no valoran adecuadamente la significación del hallazgo de una o varias fracturas costales. En realidad, el que existan fracturas costales tras un traumatismo prácticamente no tiene significación clínica y no altera el tratamiento. Se debe descartar un neumotórax o incluso una contusión pulmonar, que son infrecuentes y son más fáciles de ver en una placa de tórax que en una parrilla costal. En pacientes ancianos con dolor de la pared torácica y fracturas costales de causa indeterminadas es extremadamente difícil y con frecuencia imposible diferenciar una fractura patológica debida a un foco metastático de una fractura costal postraumática. Por lo tanto, radiografiar a un paciente con dolor costal focal para hallar una fractura no sirve más que para encontrar una causa del dolor. La mayor parte de las radiografías de parrilla costal pueden eliminarse sin perder información.
- En muchos servicios de urgencia se realizan rutinariamente radiografías de columna cervical a todos los pacientes con traumatismos, sobre todo por las trágicas consecuencias que se derivan de no estabilizar las fracturas cervicales. Esto es ridículo. Numerosas publicaciones demuestran que la posibilidad de que un paciente consciente y sin dolor cervical tenga una fractura es prácticamente cero. Si el paciente está inconsciente u obnubilado por cualquier motivo, es incapaz de comunicarse o tiene alguna fractura severa de cualquier localización, es incuestionable la realización de radiografía de columna cervical. Pero en pacientes inconscientes y sin dolor con los movimientos durante la exploración, no son necesarias. RX LATERAL: Línea 1: a lo largo del borde anterior de los cuerpos vertebrales Línea 2: a lo largo del borde posterior de los cuerpos vertebrales Línea 3: uniendo las bases de las apófisis espinosas
- Proyección AP longitudinal normal. Las apófisis espinosas se encuentran en una línea recta. La distancia entre apófisis debe ser aproximadamente igual. Las apófisis espinosas son con frecuencia bífidas. Comprobar que las distancias entre las apófisis espinosas adyacentes son aproximadamente iguales. Un espacio mayor del 50% entre los espacios superior e inferior es diagnóstico de una luxación cervical anterior Tercera imagen: aumento anormal entre apófisis espinosas. Lesión por flexión con subluxación/lluxación.
- a. Proyección AP de odontoides normal. El espacio a ambos lados de la odontoides es igual. Los bordes laterales de C1 y C2 están alineados. b. El espacio a la izquierda de la apófisis odontoides es mayor que el lado derecho, pero los bordes laterales de C1 y C2 siguen alineados. Esto confirma asimetría debida a ligera rotación del cuello. Fractura estallido C1 “de Jefferson”. Está aumentado el espacio a cada lado de la apófisis odontoides.
- Las radiografías simples de columna lumbar probablemente sean las exploraciones de las que más se abusa. Producen más radiación gonadal que cualquier otro estudio radiográfico simple y, en la mayor parte de los casos, no dan información diagnóstica útil al médico. Un número importante de placas de C. Lumbar se realizan en personas menores de 40 años con lumbalgia de comienzo agudo tras algún esfuerzo. En este subgrupo no existe prácticamente ningún hallazgo en las radiografías simples que pueda ser responsable del problema agudo o susceptible de tratamiento. Ni siquiera ante una espondilolistesis severa puede asegurarse que ésta sea la causa de los síntomas. Las hernias de disco no se identifican, y en este contexto no debe pensarse en tumores o infecciones. El tratamiento consiste invariablemente en reposo, en ocasiones, tracción y en general, relajantes musculares, posteriormente, ejercicios de flexión para fortalecer los músculos. Las radiografías no ofrecen nada, salvo que el dolor sea muy atípico o que el cuadro clínico esté complicado con otros datos (como la adición a drogas parenterales, en cuyo caso debe descartarse la infección). La dosis de radiación en gónadas, en una Rx de columna lumbar, es la misma que haciendo una Rx de tórax diaria durante 6, 16 o 98 años, dependiendo qué estudio se elija. Estos estudios se basaron en una serie de C. lumbosacra con tres proyecciones, sin incluir las oblicuas que se hacen por rutina en muchas consultas. Además, muchos traumatólogos no dan significación a las leves alteraciones óseas que con cierta frecuencia aparecen en proyecciones oblicuas. Entonces ¿cuándo se debe solicitar una serie de C. lumbosacra? En casos de traumatismo severo, posible tumor primario o metastásico y sospecha de infección. Las lumbalgias agudas, incluso con signos radiculares, no son indicación de las series de columna. Una TC o RMN pueden mostrar herniaciones discales y serán las exploraciones de elección, si la clínica lo justifica. Estable “fracturas por compresión mínimas/moderadas con columna posterior intacta”
- Aunque no se una exploración radiográfica habitual, ocasionalmente se nos piden radiografías de cóccix para descartar una fractura. Al igual que con los huesos propios de la nariz o las costillas, las fracturas en esta localización no se van a reducir o inmovilizar. Además, este estudio produce una radiación gonadal mucho mayor que las de costillas o nariz. Debido a que el tratamiento no se basa en los resultados de la radiografía, en los traumatismos de cóccix no pida radiografías de rutina.
- Las proyecciones a realizar serán la Antero-Posterior, proyección interna (40º cabeza-pies) y proyección externa (40º pies-cabeza) La radiografía de pelvis se utiliza para evaluar las fracturas pélvicas importantes. Se obtiene en pacientes hemodinámicamente inestables; su utilidad en pacientes estables con una exploración pélvica no sugerente de patología, es discutible. No se obtiene de forma rutinaria radiografía de pelvis en aquellos pacientes que cumplan los siguientes criterios: Escala Glasgow &gt; 13 Si no refiere molestias a nivel pélvico, abdominal o lumbar, ya sea de forma pasiva o activa
- Se considerarán fracturas Estables (tipo A), aquellas en las que no existe compromiso del anillo pelviano posterior, a diferencia de las fracturas Inestables (tipo C) en las que se produce una disrupción completa del anillo posterior. Entre estos dos grupos están las fracturas parcialmente inestables (Tipo B), en las que existe una lesión incompleta del anillo posterior con grados variables de inestabilidad.
- El Síndrome Osgood Schlatter consiste en una osteocondritis de la tuberosidad tibial y es una enfermedad cuyo diagnóstico es frecuente en niños y adolescentes. El dolor se localiza en la tuberosidad tibial, en la inserción del tendón del cuádriceps
- Fx calcáneo. Caídas de altura. Hueso que más frecuentemente se lesiona del retropié. 75% serán intraarticulares (articulación subastragalina o calcáneo-cuboidea). Algunas se verán solo midiendo el ángulo de Bohler. El 25% serán extraarticulares (afecta solo al calcáneo). AP de mortaja: ligera rotación interna 20º para que el peroné no se superponga al astrágalo
- Fractura oblicua de peroné La articulación del tobillo es un anillo óseo. El anillo se extiende hasta la rodilla. Una lesión por rotación externa del tobillo puede dar lugar a una fractura alta del extremo proximal del peroné. Buscar lesiones asociadas. IMPORTANCIA DE VISUALIZACION 5º MTT: Riesgo de Fx por avulsión de base del 5º MTT
- AP: cabeza humeral con configuración parecida a la del mango de un bastón AXIAL: 1. CORACOIDES. 2. GLENOIDES. 3. CABEZA HUMERAL. 4. ACROMION. 5. CLAVICULA PROYECCIÓN EN “Y”: 1. APÓFISIS CORACOIDES ESCAPULAR. 2. ACROMION. 3. MARGEN SUPERIOR DE LA ESPINA DE LA ESCAPULA. 4. ESPINA ESCAPULAR. 5. CLAVICULA. 6. CABEZA HUMERAL PROYECTADA SOBRE EL CENTRO DE LA GLENOIDES.
- Fractura conminutoa cuello quirúrgico y troquíter humeral Complicación de luxación anterior. Fractura glenoides Complicación de luxación anterior. Fractura troquiter humeral Fractura de clavícula
- Muy frecuente. Más del 95% de las luxaciones glenohumerales Característico: cabeza humeral bajo la apófisis coracoides en la AP. La proyección axilar muestra pelota de golf (cabeza humeral) anterior al tee (la glenoides). Proyección en Y muestra la cabeza humeral desplazada anteriormente. No tapa la glenoides (el centro de la Y) Deformidad de Hill- Sachs es una fractura por compresión de la parte posterolateral de la cabeza humeral Lesión de Bankart es una fractura del labio anterior de la glenoides
- Poco frecuente. Menos del 5% de las luxaciones humerales. El 50% pasan desapercibidas en las Rx iniciales. Etiología: espasmo muscular grave, como en crisis convulsiva o electrocución. Sospecharla si la cabeza humeral en Rx AP aparece redondeada, simétrica o como una bombilla. La incapacidad para la rotación externa del brazo es un rasgo característico de esta lesión. Proyección Y: centro cabeza humeral se encuentra posterior a la unión de los brazos de la Y. Axial: pelota de golf (cabeza humeral) posterior al tee (glenoides)
- La observación clave: la cortical inferior del acromion y la cortical inferior de la clavícula deben estar alineadas, de lo contrario indica subluxación. Tipo I: ligamentos AC distendidos pero intactos. Ligamentos CC normales. Conservador. Tipo II: Ligamentos AC completamente rotos. Ligamentos CC distendidos pero intactos. Conservador. A veces quirúrgico. Tipo III: Rotura completa de los ligamentos AC y CC. Quirúrgico AC: acromio-clavicular. CC: coraco-clavicular
- Rx AP y lateral normales. Paquete anterior graso normal. AP: Cóndilo se encuentra lateral y se articula con la cabeza radial. Tróclea esta medial y se articula con el cúbito. Lateral: cóndilo y tróclea se superponen. Al menos 1/3 del cóndilo debe encontrarse anterior a la línea humeral anterior.
- 1º almohadillas grasas: un derrame articular importante desplaza las almohadillas grasas. Una almohadilla grasa posterior visible siempre resulta anormal. Implica gran derrame articular. 2º Si la línea no atraviesa el cóndilo, resulta probable luxación de la cabeza radial. Siempre que exista fractura de la diáfisis cubital, valorar esta linea (fractura – luxación de Monteggia).
- 3º Línea humeral anterior. La proyección AP es normal. La lateral muestra Fx supracondílea. Observar almohadilla grasa posterior. 4º Centros de osificación. C = cóndilo; R = cabeza radial; I = Epitróclea; T = Tróclea; O = olécranon; L = epicóndilo. Osificación de 6 meses a 12 años.
- Fractura del radio distal visible solo en la proyección lateral 2 y 3. Fractura torus apreciable tanto en la PA como lateral 4. Fractura longitudinal no desplazada del radio distal 5. Fractura de escafoides identificada (con certeza) en una sola proyección. Algunas fracturas no son detectables hasta 5-10 días después del traumatismo. El 95% fracturas del carpo se localizan en el escafoides y piramidal. El resto son poco frecuentes. No Rx muñeca. Serie de 4 radiografías de escafoides si dolor en tabaquera anatómica.
- Zona vulnerable: buscar e identificar lesiones asociadas.