1. Caso 043 Paciente de 55 años
Paciente de 55 años jefe de personal de una empresa naviera en la ciudad, quien
desempeña este cargo desde hace 19 años, ha tenido que afrontar la retirada de
personal de la empresa por disminución del movimiento de carga al exterior, durante
los últimos dos meses. Es fumador de un paquete de cigarrillos diarios desde hace más
de 20 años.
Casado, dos hijos varones en la universidad. Toma Enalapril de 10 mg dos veces al
día por hipertensión arterial.
PRIMER SALTO
PRIMER PASO
Paciente de 55 años de sexo masculino, ingresa a la emergencia por un dolor
retroesternal, muy intenso que se le presento hace una hora (6AM), mientras se afeitaba
en el baño de su apartamento, acompañado de sensación de estrangulamiento en el
cuello, mareos, vómitos y sudoración profusa. La esposa quien lo acompaña, informa
que es la primera vez que se le presenta esta situación. Es hipertenso y toma Enalapril
10 mg. Dos veces al día, Mantiene la TA en 140/90. Relata que fuma mucho y ha
estado muy tensionado por la situación de la empresa donde labora, donde se habla de
su posible cierre. Se limita el interrogatorio del paciente por su estado de postración y
dolor. (Generar hipótesis).
SEGUNDO PASO
Al examen del ingreso se aprecia un hombre blanco de contextura fornida, con
abundante vello corporal, quejumbroso, manifiesta intenso dolor en el pecho,
sudoración profusa, pegajosa, piel fría, mantiene una posición en la silla muy
desencajada, con una respiración profunda y quejumbrosa. Tose ocasionalmente y se
aprecia una expectoración mucosa espesa, abundante.
TA 90/50 FC 110 REGULAR, PULSO rápido, débil. FR 24. Temp.36.5 axilar.
Los ruidos cardiacos de baja intensidad, el primer ruido débil, el segundo un poco
reforzado, en foco pulmonar, no hay soplos. Pulmones se aprecian estertores rudos en
ambos campos pulmonares, mas en el derecho. El abdomen sin megalias. Se observa
ingurgitación yugular y se detecta un reflujo hepato yugular. Las extremidades sin
edemas, los pulsos periféricos presentes un poco débiles.(Generar Hipótesis)
2. TERCER PASO
Se toman muestras para laboratorio. CH, PO, QUIMICA SANGUINEA, ENZIMAS
CARDIACAS, ELECTROLITOS. GASES ARTERIALES. (Discutir los resultados)
RX DE TORAX EKG
LABORATORIO AL
INGRESO
Hemograma
Hematocrito 48%
Hemoglobina 14 gm
Leucocitos 14.000 mL
Neutrofilos 75%
Bandas 2%
Linfocitos 23%
Eritrosedimentacion 40 ml h
TPT 35 seg
TP 13 seg
Parcial orina
Aspect amarillo transparente
Proteínas Neg.
Glucosa Neg
Urobilinabeno Trazas
Biirrubina Neg
Acetonuria 1+
Sedimento
Abundante
Cristales amorfos 4+
Leucocitos 2 pc
Piocitos Neg
Cilindros Neg
Bioquímica
Glicemia 120 mg dL
Creatinina 1.6 mg mL
BUN 23 mg mL
Colesterol 220 mg Dl
Triglicéridos 195 mg dL
ASAT 60 U
SGPT 45 U
CPK MB 4.5 ng/ml
Troponina I a 0.05 ng/dl
PCR 2+
PTT 26 39 seg
PT 12 15 seg
3. Gases arteriales al Ingreso respirando Oxigeno Nasal a 10L min.
PaO2 86 mEq
PaCO2 48 mEq
H3CO2 28 mEq
pH 7.30
Se coloca pulsoximetro que marca 83% de saturación se coloca oxigeno nasal a 10 L
minuto. Se toma EKG.
EKG Muestra un TIPO IAMEST DE CARA INFERIOR. (Discutir cuales son estos
cambios).
4. Se pasa a UCI Se coloca monitor, pulsoximetro, control de TA y frecuencia con
Dinamap (tensiometro automático) cada 5 minutos. . Se aplica Meperidina IV 50 mg. Se
pasa sonda de Foley para gasto urinario. Con una línea venosa de SS a 10 macrogotas
minuto. (50 ml por hora). Se coloca una línea central transyugular, se inicia
nitroglicerina IV, por línea periférica se procede a trombolisis. (Estreptoquinasa 1
millón de unidades en SS para pasar en 1 hora) La TA se aprecia en 70/40 y se inicia
inotropicos. El paciente se encuentra agitado y requiere inmovilización de las cuatro
extremidades, se aplica sedacion IV. A los quince minutos de iniciar trombolisis se
aprecia en el monitor un Bloqueo AV de 2º grado con una bradiarritmia a 45
contracciones por minuto. El paciente a pesar de estar sedado no responde a maniobras
de estimulo doloroso y se considera que esta inconsciente, se procede a pasar un
marcapaso transvenoso temporal, a frecuencia de 80 x minuto y a demanda. Se toma
tiempo de coagulación y muestra un estado lítico de la coagulación. Se prescribe
Heparina de Bajo peso molecular IV cada 6 horas, se aplica Omeprazol IV profiláctico
cada 12 horas. Se observan extrasístoles monomorficas frecuentes para un Lown de
5. Grado 2. Se administra un bolo 2 ml. de Lidocaína sin adrenalina, (Xilocaina) al 2%.
Una hora después del ingreso a UCI el estado general del paciente se aprecia con una
mejor perfusion periférica. La TA 130/90 Pulso regular a 80 min. El paciente responde
a interrogatorio, dice sentirse mejor, el dolor ha disminuido. Los controles del
cardiograma y la evolución de la elevación del ST se registraron en la primera hora sin
cambios, sin embargo, con la mejoría clínica se aprecio una disminución de la elevación
de ST. Se suspendió el marcapaso por unos minutos y se evidencio un retorno a un
ritmo sinusal normal a 75 cpm. Pero se deja el marcapaso por seguridad.
Se pasa sonda Naso gástrica para drenaje y protección vía oral.
Al segundo día de hospitalización la mejoría del estado hemodinámico continúo y se
aprecio en el EKG reversión de la elevación del ST en las derivaciones de la cara
inferior, además se noto la presencia de onda Q en las derivaciones D2 y D3. Se retiro el
marcapasos temporal que se había detenido desde el día anterior por persistir un ritmo
sinusal normal.
6. Al tercer día de la hospitalización se autorizo ir al baño asistido por la enfermera, unos
minutos después durante la depocision, el paciente se puso pálido, sudoroso, presento
accesos de tos y vomitos de aspecto mucoso abundantes teñido de rosado. Regreso a la
cama en silla de ruedas, asistido por las enfermeras y se encontró la TA 80/60 FC 110
Se auscultaron estertores crepitantes fuertes en ambos campos pulmonares y un soplo
sistólico de regurgitación mitral. El pulsoximetro registro Saturación de 75%, se
administro oxigeno nasal a 10 L minuto y se tomaron gases arteriales. En vista del
rápido deterioro del paciente se procedió a intubación orotraqueal y a la asistencia
ventilatoria. Se inicio vasodilatadores IV e inotropicos IV, En vista de la poca mejoría
se coloco un balón de contra pulsación aortica, que logra mejorar la función del
ventrículo izquierdo, con una TA 110/70 FC 100.
Gases arteriales al momento de la segunda
crisis
con Oxigeno nasal a 10 L
PaO2 79 mEq
PaCO2 48 mEq
H2C03 28 mEq
pH 7.32
Gases con el ventilador a Fio2 100%
controlado
PaO2 92 mEq
PaCO2 26 mEq
H2CO3 23 mEq
pH 7.41
(Discutir los resultados de los gases y plantear los parámetros del Ventilador.)
Se practica un Ecocardiograma transtoracico que evidencia una disfunción marcada de
la válvula mitral.
Se pasa a la Unidad de Hemodinamia y se decide proceder a una ecocardiografia
transesofágica que confirma la ruptura del músculo papilar posterior lateral. Se discute
entre los cirujanos cardiovasculares y el equipo de hemodinamia y se decide intervenir
al paciente con corazón abierto, en el término que permita la preparación de la máquina
de circulación extracorpórea, la obtención de los volúmenes de sangre y su adecuada
compatibilidad con la del paciente. La preparación de los equipos toma unos 45 minutos
que aparecen muy prolongados, ante la expectativa del equipo de cirugía. En el ínterin
los estudios y el monitoreo del ecocardiograma transesofagico, permite decidir hacer un
reemplazo de la válvula mitral mas que intentar un sutura del músculo papilar roto.
7.
8. Durante el postoperatorio el paciente mantiene buena estabilidad hemodinámica y buen
intercambio de gases, al tercer día de la cirugía se le retira el balón de contra pulsación.
Su estado mental es satisfactorio. La ventilación mecánica se ha dejado en modo
asistido desde el día siguiente a la intervención quirúrgica. El paciente muestra buenos
signos vitales y buen intercambio de gases. Al cuarto día postoperatorio se retira el
ventilador y se deja Oxigeno nasal a 3 L min.
Se ejecutan fisioterapia respiratoria, se educa al paciente al uso del espirómetro. Al
quinto día pasa a cuarto individual, con monitoreo telemétrico. Se prescribe dieta
blanda. Se suspende el laxante que recibía diariamente. Continúa con fisioterapia y se
permite sentarlo en silla de ruedas y dar un corto paseo por los pasillos y llevarlo a
controles de Rx de tórax y a conferencias de rehabilitación cardiovascular. Se mantiene
hospitalizado y en recuperación hasta el décimo día postoperatorio y el decimotercero
de su ingreso, cuando se da de alta con prescripción de anticoagulantes y continuar el
Enalapril. Se programa para ESTUDIO DE ANGIOGRAFIA CORONARIA
