Cáncer de piel no melanoma / Non-Melanoma Skin Cancer Carcinoma basocelular, carcinoma escamoso, cáncer de células de merkel. Generalidades, manejo quirúrgico, Radioterapia definitiva, radioterapia adyuvante. Outcomes principales, factores de riesgo de falla loco-regional. Radiation Oncology

1. Cáncer de piel no melanoma
Dr. Gonzalo Pavez L.
Residente de Radioterapia Oncológica
U. De Chile – INC – CLC, Enero de 2016

2. Tabla de contenidos
• Generalidades: epidemiología, patogenia, factores de riesgo
• Manejo quirúrgico y otras alternativas
• RT definitiva
• RT adyuvante
• Rol de Braquiterapia
• Ca. de células de Merkel

3. Tabla de contenidos
• Generalidades: epidemiología, patogenia, factores de riesgo
• Manejo quirúrgico
• RT definitiva
• RT adyuvante
• Rol de Braquiterapia
• Ca. de células de Merkel

4. Epidemiología
• Cáncer más común en caucásicos, con incidencia en aumento
• CE metastiza en un 2-5% a linfonodos regionales o a distancia. CBC
raramente metastiza.
• Costo anual para tratar CNM en EEUU 400 millones USD
• Generalmente de buen pronóstico

5. Generalidades
• El CPNM incluye
• Ca basocelular
• Ca espinocelular
• Linfomas cutáneos
• Ca de células de Merkel
• Sarcoma de Kaposi
• Angiosarcomas
• Enfermedad de Paget
• Histiocistomas malignos

6. Generalidades
• CBC es 4-5 veces más común que CE
• La exposición a luz solar es el FR ambiental más reconocido,
principalmente en fototipos I y II
• La mayoría de CPNM se desarrollan en áreas fotoexpuestas,
especialmente cabeza y cuello
• Las queratosis actínicas son lesiones precancerosas inducidas por
radiación solar, mientras que Enf de Bowen se implica CE in situ. De
no tratarse, ambas pueden progresar a CE invasivo

7. Generalidades
• 30-50% de los pacientes desarrollará un nuevo CPNM
• Se recomienda seguimiento activo tras el tratamiento de un CE o CBC
• 85% de las recurrencias de CE ocurre en los primeros 2 años tras el
tratamiento. Casi la totalidad de las recurrencias ocurre dentro de los
primeros 5 años

8. Tabla de contenidos
• Generalidades: epidemiología, patogenia, factores de riesgo
• Manejo quirúrgico
• RT definitiva
• RT adyuvante
• Rol de Braquiterapia
• Ca. de células de Merkel

9. Tratamiento
Objetivos
• Remoción o destrucción completa del tumor
• Preservación del tejido normal
• Preservar la función
• Resultado cosmético óptimo
• La remoción completa del tumor es el objetivo principal y no debe ser
descuidado en beneficio del cumplimiento de los otros

10. Modalidades de tratamiento
• Electrocoagulación y curetaje: Es el tratamiento de elección para
tumores nodulares de bordes bien definidos, < 1 cm de diámetro, que
están confinados al dermis superior y en aquellos que no estén en
zonas de alto riesgo
• Extirpación quirúrgica: Puede ser utilizado en cualquier variedad o
localización del CB. Se sugieren márgenes de 3 a 5 mm para CB
primario pequeño y de 1.3 a 5 cms en el caso de recurrentes
Pedro Lobos B., ET AL. . REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(6) 737-748

11. Modalidades de tratamiento CB
• Cirugía micrográfica de Mohs: Tratamiento de elección en CB grandes
e invasores, y en aquellos con características predictivas de riesgo de
recidiva .
• Criocirugía: Utilizada en tumores <1cm se ha alcanzado promedios de
curación de hasta un 97%, siendo la recidiva altísima en tumores de
mayor tamaño.
• Láseres: el láser de CO2 logra cortar el tumor sin dañar la muestra,
además de coagular la zona, sellar los linfáticos y remover cartílago o
hueso si es que hubiera compromiso
Pedro Lobos B., ET AL. . REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(6) 737-748

12. Modalidades de tratamiento CB
• Terapia fotodinámica: consiste en la aplicación en el tumor de un
fotosensibilizante endovenoso, tópico o intralesional y una fuente de
luz que lo activa y produce la necrosis.
• Modificadores de la respuesta inmune: el imiquimod actúa
estimulando la producción de interferón alfa, TNFalfa y una gran
variedad de citoquinas, que llevan a la destrucción selectiva del tejido
tumoral. Se utiliza en forma tópica al 5 % y ha demostrado altos
índices de curación en el CB superficial, con una tasa de curación mas
baja en el nodular
Pedro Lobos B., ET AL. . REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(6) 737-748

13. RT en Ca. Piel NM
2 Meta-análisis reportaron recurrencias de 8.7%-10% tras RT primaria en BCC, SCC.
Un estudio randomizado para BCC CyC con rama de Cx y RT solas, encontró mayor
recurrencia para rama RT de 7.5% vs 0.7% a 4 años.
RT puede ser alternativa en paciente irresecables, enfermedad de Bowen multifocal
o extensa.
Long-term recurrence rates in previously untreated (primary) basal cell carcinoma: implications
for patient follow-up. Rowe DE, et al. J Dermatol Surg Oncol. 1989 Mar;15(3):315-28.

14. • N=347 pacientes, randomizados a CX o RT
sola. Seguimiento de 48 meses.
• Técnicas de RT:
BT con iridium-192
Contacterapia superficial (50 kV)
RT convencional (85-250 kV)

15. Factores de riesgo de recaída local y
metástasis
SCC/BCC
Área en tronco > 20 mm/ Mejilla, frente, cuello
pretibial >10mm/ Resto de cara, manos y pies >6mm
G3
Recurrencia
Inmunosupresión
Crecimiento rápido
Compromiso neurológico.
Bordes mal definidos
Suptipos: acantolìticos, adenoescamosos con mucina,
desmoplásicos, basoescamosos
Profundidad >2mm, o Clark IV-V
IPN, IVL

19. Concepto de D ½ (half-value depth)
• Profundidad a la que llega la mitad
de la dosis.
• Ej: Mayoría de BCC nodulares y
superficiales podrán tratarse con
50kV (llegan a 5.8 mm)

22. Tabla de contenidos
• Generalidades: epidemiología, patogenia, factores de riesgo
• Manejo quirúrgico
• RT definitiva
• RT adyuvante
• Rol de Braquiterapia
• Ca. de células de Merkel

23. • cSCC operados
• N= 515
• Mediana Seguimiento: 43 meses
• Resultados:
• RL 3% (20)
• MT regional 4% (26)
Factores pron. (multivariado)
RL: Espesor tumoral, desmoplasia
Rreg: Espesor, crecimiento horizontal,
Ear, inmunosupresion
Lancet Oncol. 2008 Aug;9(8):713-20

24. 0%
12%
14%

25. Factores de riesgo
• Estudio de MD Anderson.
• Pacientes de 1996-2001.
• N = 210
SupervivenciaEspecíficaporEnfermedad
Invasión perineural
Invasión profunda
Tamaño >4 cm
Riesgo alto
Riesgo bajo
Tiempo (meses)
Clayman,GL et al.:J Clin Oncol 2005 23:759-765
Compromiso linfático

26. Riesgo de recaída regional tras disección
nodal
• Muchos estudios son retrospectivos.
• Compromiso nodal impacta en supervivencia específica y global.
• Recaída regional post cx: 20-80%

27. Indicaciones de RT adyuvante
• NCCN-2016 reconoce que evidencia es nivel 2 A.
• NCCN recomienda RT adyuvante ante compromiso perineural
“imporante” (“más de algunas fibras sensitivas”), o compromiso
extenso. En pacientes seleccionados el control post-op llega al 100%.
• RT puede ser a primario, LN regionales o ambos.

28. Beneficio de RT adyuvante en enfermedad
localmente avanzada
Michael J. Veness, et al. Head & Neck, 2007—DOI 10.1002/hed

29. Metástasis de SCC a LN regionales
• 122 pacientes de CyC, con LN+
• Tratamiento: 20 (cirugía), 102 (cx/RT ady)
• Mediana de seguimiento: 57 meses

30. • Factores influyentes en análisis multivariado:
• EEC
• Inmunosupresión
• Estadio LN patológico

31. • Para pacientes con SCC, el compromiso nodal impacta en riesgo de
recidiva y mortalidad.
• MT nodal se asocia a IVL, diferenciación pobre, IPN.
• 60-80% de pacientes con compromiso nodal tienen diseminación a
parótida.

32. • Estudio retrospectivo de 167 pacientes de CyC encontró disminución
de LRR de 43% a 20%, DFS-5 años de 54-73%.
• Si cáncer se extiende a parótida, se debe realizar parotidectomía, ya
que RT ady + Parotidectomía alcanzan OS-5 años de 72%.

33. RT post-op en LN+ tiene impacto en
supervivencia global
• 250 con LN+ de cabeza y cuello.
• 28% con recurrencia (de ellos, 51% regional)
• OS a 5 años: 78% con Cx/RT, 60% en Cx (p=0.05)

34. IPN (+) y RT
• Estudio de Univ. Florida.
• Años 1965-2007, retrospectivo.
• N= 216 (107 i-IPN, 109 c-IPN )

35. Invasión “incidental” PN
• 2% to 6% de SCCs de CyC. Asociado a localización medial de cara,
recurrencia, G alto, tamaño.
• Considerar RT local si PNI incidental con:
PNI multifocal
Nervios de mayor caliber
Tu grandes, G alto
Proximidad a NC
Otras características de recurrencia.
Mendenhall, et al. Oral Oncology 48 (2012) 918–922

36. Inmunosupresión
• Riesgo 65-250 veces mayor de cáncer de piel.
• Más desarrollo de Ca de alto riesgo y recurrencias.
• Mortalidad del 7-10%
• Estudio de 42 pacientes con N0 SCC, CLL, 36% desarrolló recurrencia
regional, 33% mortalidad cáncer específica a 5 años.
Tomaszewski J et al, Laryngscope 2014

37. • En transplante, uso de psoraleno, PUVA existe aumento de desarrollar
SCC/BCC.
• Revisión retrospectiva de 307 pacientes transplantados que
desarrollaron SCC confirmó mayor agresividad, no así si desarrollaban
BCC.
• SCC tiene aumento de otros tumors primaries, invasion profunda,
IPN, IVL, necesidad de RT o QT.
Aggressive behavior of nonmelanotic skin cancers in solid organ transplant recipients, Lott, et
al. Transplantation. 2010 Sep 27;90(6):683-7. doi: 10.1097/TP.0b013e3181ec7228.

38. Síntesis
• RT adyuvante está indicada en:
Enfermedad localmente avanzada T3-4
LN regionales comprometidos.
IPN+
Inmunosupresión.
• Consideraciones especiales en:
Márgen menor a 5 mm o +
Recurrencia
Espesor mayor a 2 mm .

39. Recidiva nodal en pN+
Factores de riesgo para recaída nodal
> 3 mm LN comprometido
> 2 LN comprometido
EEC
Márgen + o cercano
Inmunosupresión
Recurrencia nodal tras cx de primario aislado
Veness MJ, et al. Laryngoscope. 2003 Oct;113(10):1827-33.
Ebrahimi A., et al. Head Neck 2012
Para enfermedad LN de bajo riesgo
(menor a 3 mm, sin EEC),
supervivencia a 3 años alcanza 97%

41. Tabla de contenidos
• Generalidades: epidemiología, patogenia, factores de riesgo
• Manejo quirúrgico
• RT definitiva
• RT adyuvante
• Rol de Braquiterapia
• Ca. de células de Merkel

43. RT salvataje ( casos de re-irradiación)
• Se espera control local de >50% tras re-irradiación.
• Una dosis BED acumulada de 110 Gy a piel/tumor y 55 Gy a 0.5-cm de
profundidad tiene tasas de curación de 78%.
• Daño tisular es función de tamaño de fracción y dosis total.
Mendenhall WM, Parsons JT, Mendenhall NP et al (1987) T2–T4 carcinoma of the skin of the head and
neck treated with radical irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 13:975–981; Turesson I, Notter G (1984)
The influence of fraction size in radiotherapy on the late normal tissue reaction. I: Comparison of the
effects of daily and once-a-week fractionation on human skin. Int J Radiat Oncol Biol Phys 10:593–598;
Locke J, Karimpour S, Young G et al (2001) Radiotherapy for epithelial skin cancer. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 51:748–755

44. Rol de la Braquiterapia

45. BT en cara
Estudio Lesión Modalidad Tiempo Dósis cGy/f Seguim LR
Avril et al. BCC (347) LDR
interstitial
165 h 5,700–
9,600/1
48 8/95
Berridge
and
Morgan
BCC (30/30) LDR surface
mold
168 h 6,000–
6,500/1
120 ?
Guix et al. SCC (34/136)
BCC
(102/136)
HDR
surface
mold
HDR Brock
applicator
3–8 min/
session
6,000–
6,500/33–
36
(<4 cm)
7,500–
8,000/10
(>4 cm)
60 3/136
Rio et al. SCC (88/97)
BCC (9/97)
LDR
interstitial
74–79 h 5,000–
6,500
55 10/97

46. BT en párpado

47. Carcinoma de Células de Merkel
• Cáncer de piel agresivo, infrecuente, vinculado a
poliomavirus
• Más frecuente en individuos inmunodeprimidos,
mujeres y ancianos
• Asociado a antecedentes de otros tumores,
incluyendo cánceres de piel relacionados a
exposición solar

48. Carcinoma de Células de Merkel
cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/celulas-de-Merkel/healthprofessional

49. Carcinoma Células de Merkel:
Localización
Localización Casos (n) (%)
Cabeza y cuello 1688 44.4%
Miembro superior 853
22.0
%
Miembro inferior 578 14.8%
Tronco 410 10.6%
Piel (sin otra indic) 91 2.4%
1º Desconocido 31 0.8%
Total 3804 98.3%

50. Carcinoma de Células de Merkel:
Supervivencia
cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/celulas-de-

51. Carcinoma de Células de Merkel: SEER
• Estudio retrospectivo 1973-2002
• N: 1.665 Etapa I: 55%
Etapa II: 31%
Etapa III: 6%
• Análisis: RT vs no RT
• Objetivo: Supervivencia global
Mojica P. & al.: J Clin Oncol 2007
(Análisis:1.487)

52. Ca. Células de Merkel: Datos SEER
<1 cm: p= .0447 1-2 cm: p=.0126
>2 cm: p=.0003
Mojica el al.: J Clin Oncol 2007
Edad: 76 (22-101)
Sexo masc.: 59%
Med. Supervivencia 49 m (0-200)
Tiempo desde el Diagnóstico (años) Tiempo desde el Diagnóstico (años)
Tiempo desde el Diagnóstico (años)
ProporcióndeSupervivenciaGlobalProporcióndeSupervivenciaGlobal
ProporcióndeSupervivenciaGlobal
Radiación (n=70)
No radiación (n=98)
Radiación (n=61)
No radiación (n=93)
Radiación (n=101)
No radiación (n=136)

53. Carcinoma de Células de Merkel:
Indicaciones de RT:
• Después de escisión amplia en N0 (vs Obs)
• Después de escisión y LC (-) (vs Obs)
• Después de escisión y LC / DL (+)
• En cabeza y cuello, sobre lecho y linfáticos
• Como parte del manejo en M1 vs Terapia
paliativa de mantención
• Dosis: 46 – 66 Gy.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology V-2010