1. Las formas actuales de adquirir la infección por HCV son por transfusiones de sangre o derivados antes de 1990 y por el uso de drogas inyectables. 2. El diagnóstico de infección crónica por HCV se realiza mediante pruebas de anticuerpos y PCR cuantitativa, así como una biopsia hepática. 3. El tratamiento de la hepatitis C aguda es con interferón alfa durante 4 semanas y luego 3 veces por semana durante 20 semanas, logrando una erradicación del HCV en el 98% de los casos.

1. 1. Mencione 2 formas de adquirir la
infección por él HVC actualmente
2. Como hace diagnóstico de infección
crónica por él HVC
3. Cual es el tratamiento de hepatitis C
aguda.

2. 4. Mencione una forma de infección por él
HVG.
5. Como se trata actualmente una hepatitis
crónica causada por el HVC con genotipo
2a

3. Tratamiento de Hepatitis B Crónica
Interferón α
Indicaciones y contraindicaciones no han
cambiado desde él último consenso.
Recomendación: HBeAg+, HBsAg+, niveles ALT
>2 ULN por 4 meses deben ser tratados con 27-35
MU de INF-α por semana durante 4 meses.
Se puede administrar en dósis divididas t.i.w., o
Diariamente.

4. Hepatitis Crónica B
Respuesta virológica al tratamiento con Interferón
20
40
60
80
Pacientes%
39%
7%
42%
5%
54%
7%
n=38 n=42 n=24 n=22 n=24 n=27
U.S. Multicenter N.I.H. Argentina
p=.009 p=.005 p=n/a
INFα-2b
Control

5. -4 -2 2 4 6 2 4 6 8
Síntomas
IgM anti-HBc
IgG Anti-HBc
ALT
HBeAg
Anti-HBe
Anti-Hbs
Viremia
HBV-ADN
INF Meses Años
Patrón de respuesta sostenida al tratamiento con INF-α
INF-α
HBsAg
HBeAg
HBsAg

6. Tratamiento Hepatitis B
• Lamivudina
– Oral
– Efectos adversos escasos
– Desarrollo de resistencia (YMDD variante)
• 30% en 1 año
• 60% en 3 años
– YMDD variante responde al adefovir
– Treatment por 12 meses
• Pede ser mayor?

7. Hepatitis B Crónica (HBeAg) negativo
Respuesta virológica al tratamiento con Adefovir pivoxil
20
40
60
80
Pacientes%
< 400 copias/ml después de 48 semanas de tratamiento (P<0.001)
0
10mg
placebo
NEJM, Feb-03
51
0
123 62 185 pacientes

8. Dosis Recomendadas de Vacunas de Hepatitis B
Grupo
• Neonatos de madres
portadoras de HVB 5µg (0.5) 10µg (05)
• Otros RN y niños
< de 11 años 5µg (0.5) 10µg (0.5)
• Adolescentes 11-19 años 5µg (0.5) 10µg (1.0)
• Adultos > de 20 años 10µg (1.0) 20µg (1.0)
• Pacientes en diálisis y
otras personas inmuno-
comprometidas 40µg c
(1.0) 40µg d
(2.0)
Vacunas
Recombivax HB* Engerix-B a b
Dosis (ml) Dosis (ml)

9. 0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
(MU/DL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Años después de aplicar la vacuna de hepatitis B
Respuesta de Anticuerpos Mili Unidades

10. Vacuna Leatherhead, United Kingdom
Contiene 3 antígenos (Hepacare)
S
Pre-S1
Pre-S2
Respuesta > 75% en los trabajadores de
la saludo que no responden a la vacuna
estandar.

11. Seroconversión en Adultos Seguimiento
0
20
40
60
80
100
Vacuna Hepatitis
B(%)
Seroconversió
n
1 2 7 (mes) 1 2 3
n=1677
45%
88%
n=1713
99%
n=1549
30%
n=1842 n=1832
82%
n=1765
96%
Esquema 0-1-6 0-1-2

12. Hepatitis C
• Descubierta en 1989
• Agente etiológico > prevalente de enfermedad
Hepática en E.U. Y Europa
• Mas de 4 millones en E.U.
• 38,000 casos nuevos por año en E.U.
• 8,000 a 10,000 muerte por año
• Principal causa de transplante de hígado en E.U.
Y Europa
• 200 millones de casos en él mundo
• 68,000 a 100,000 niños con infección crónica
Gastroenterology 2002; 22:578.579
Pediatr transplantation, 2004

13. 3’5’
Región hipervariable
C E1 E2 NS2 NS3 NS4A NS4B NS5A NS5B
Proteínas estructurales
Proteínas no estructurales
P7
Organización del genoma del VHC

14. Características HCV
• RNA, genoma sujeto a gran variabilidad
• Heterogenicidad con 6 genotipos
• 1,2 y 3 se hallan dispersos mundialmente
• 4 se encuentra en Africa
• 5 principalmente en Africa del Sur
• 6 es común en Asia
• 100 subtipos diferentes
• Aproximadamente 20 quasiespecies*
JAMA Julio, 1999* Relacionado a evolución

15. Femenina 68 años se interna para aplicación de
prótesis de articulación de rodilla izquierda.
Exámenes preoperatorios: Leucocitos 5.3, Hb 13.2
eritrocitos 3.9, seg 73, lin 27, plaquetas 40,000.
Con estos resultados en ortopedista suspende la
cirugía, y solicita interconsulta a hematología.
Que conducta toma ante la interconsulta?
Buscar Antecedentes
Solicitud de exámenes
Anti-HVC positivo, ALT 234, AST 312, B T 3.4
B D 2.7

16. Con estos resultados que conducta toma?
Solicitar C V, genotipo, biopsia de hígado
Resultados: 375,000 copias ARN-HVC, 1b,
I P 3, N P 3, Fibrosis 2.
Con estos resultados que conducta toma?
Iniciar tratamiento con INF pegilado más
ribavirina
Duración del tratamiento?
Un año

17. Vías de Infección
 Sangre o derivados previo a 1990 27%
 Drogadicto endovenoso 43-58%
 Cocaína intranasal 4-10%
 Promiscuo sexual 17%
 Aretes, tatuaje 1-5%
 Desconocido 10%
Hepatitis Net
Canadá 2000

19. Vías de Infección
Grupos Especiales
• Materno fetal 4 – 8%
• Pinchadura con aguja 8 –10%
• Trabajadores de la salud 1.5% A
• Hemofílicos coinfectados con VIH 60%
A.- Igual que la población en general Hepatitis Net
Canadá 2000

20. Hepatitis C Aguda
 El 15 - 20% presentan síntomas típicos
 20 – 30% tienen curación espontánea entre
30 – 120 días
 La gran mayoría en las primeras 12 semanas
 70 –80% sufren infección crónica
 Cronicidad relacionada a débil respuesta
inmune a los antígenos virales
 Inhabilidad para erradicar células infectadas
Hepatology 1999; 30:595-601
Hepatology 2001; 34: 341-349

21. • Consumo de alcohol
• Mayor de 40 años de edad
• Masculino
• Elevación persistente de aminotransferasas
• Depósitos de hierro elevados en Hígado
• Coinfección con VIH se asocia con:
- Carga viral elevada de HVC
- Progresión rápida a cirrosis
- Insuficiencia hepática y
- Carcinoma Hepatocelular.
Factores Asociados a Progresión Rápida
Arch Int Med 2000; 160:365-373
J Hepatology 2001; 35:265-271
AIDS, 2001; 15:2011-6

22. Evolución Hepatitis C
Curso lento e insidioso
En promedio después de 10 años, la hepatitis crónica es
aparente o diagnosticada.
• Discreta en severidad 22%
• Moderada 15%
• Severa 11%
• Desarrollan cirrosis después de 20 años 25%
• De estos desarrollan cáncer 5%
• Cirrosis descompensada 5%
JAMA 2001

23. 0
1
2
3
4
0 10 20 30 40 50
Duración en
años
Intermedio
Rápido
Lento
N= 1,157
Lancet, 1997
Progresión de Fibrosis Hepática
F. Metavir

24. 0
1
2
3
4
0 10 20 30 40 50
Duración en
años
Población control con
ALT elevadas
ALT normal
N= 22
Progresión de Fibrosis Hepática
F. Metavir

25. 0
1
2
3
4
0 10 20 30 40 50
Duración en
años
VIH-HVC
n=122
Población HVC
Control n= 122
F. Metavir
Progresión de Fibrosis Hepática

26. 0
1
2
3
4
0 10 20 30 40 50
Duración en
años
CD4 < 200, alcohol > 50 g
CD4 > 200, alcohol < 50 g
N= 22
Progresión de Fibrosis Hepática
F. Metavir

27. Hepatitis C Crónica
Condiciones asociadas
• Diabetes
• Crioglobulinemia mixta
• Tiroiditis
• Eritema nodoso
• Eritema multiforme
• Glomérulo nefritis
• Hipotiroidismo
JAMA, 1999

28. Hepatitis C Crónica
Condiciones asociadas
• Liquen plano
• Poli arteritis
• Urticaria
• Porfirio cutánea tarda
• Polimialgia
• Linfoma de células B
• Ulceras cornéales Mooren
JAMA, 1999

29. Diagnóstico HCV
• Anticuerpos ELISA, 1ª - 2ª -3ª generación
• Western Bloot
• PCR Cuantitativa
• Genotipo
• Biopsia de Hígado

30. Evaluación de Muestras de Biopsia Hepática
por el Sistema de Knodel Modificado
Inflamación Necrosis*
Marcador portal Parcelar Fibrosis
0 Ausente Ausente Ausente
1 Discreta < 10% Expansión de
fibrosis portal
2 Discreta a Septum
moderada 10-25% incompleto
3 Moderada 25-50% Puentes de fibrosis
4 Moderada > de 50% Fibrosis
* % de la circunferencia del borde parenquimatoso del tracto portal.

32. Hepatitis C Aguda
Tratamiento:
• Interferón 5 MU diario X 4 semanas
• Continuar con 5 MU t.i.w. X 20 semanas.
• Erradicación del HCV en 98%.
Hepatology 1999; 30:595-601

33. Hepatitis C Crónica
Tratamiento:
 Monoterapia Interferón
 Interferón + Ribavirina
 Interferón + Ribavirina + Amantadina
 Interferón pegilado + Ribavirina
JAMA 2001 Enero

34. Sustained Virologic Response (U.S.)
0
10
20
30
40
%
* I+R, 24 vs. 48 weeks p=.053
Other comparisons, p<0.001
IFN + Riba.
24 Wk
IFN + Plac.
24 Wk
IFN + Riba.
48 Wk
IFN + Plac.
48 Wk
6
13
31
38

35. Sustained Virologic Response
Genotype 2 and 3, (International)
33
64 64
0
10
20
30
40
50
60
70
%
N= 297
IFN + Riba.
24 Wk
IFN + Riba.
48 Wk
IFN + Plac.
48 Wk

36. Sustained Virologic Response Genotipo 2 and 3, EU
15
29
72
67
0
10
20
30
40
50
60
70
80
%
N= 241
IFN + Riba.
24 Wk
IFN + Plac.
24 Wk
IFN + Riba.
48 Wk
IFN + Plac.
48 Wk

37. Respuesta Virológica Sostenida Genotipo 2 y 3
30
50
64
0
10
20
30
40
50
60
70
%
IFN + Riba IFN + RibaIFN
Tratamiento hepatitis C crónica en niños
24 semanas
80
INFpeg Riba
80

39. 60
80
100
20
40
64%
84%
76%
51%
75%
68%
84%
97%
87%
Semana 4 (HCV-RNA) < de 100 copias/ml
Semana 12 (HCV-RNA) < de 100 copias/ml
Semana 24 (HCV-RNA) < de 100 copias/ml
Todos los pacientes Genotipo 1 Genotipos 2 y 3
ASSLD, 2001

40. 4
6
8
10
12
14
16
0 4 8 12 16 20 24
Ribavirina-InterferónRibavirina-Interferón
Semanas de Tratamiento
Hemoglobinag/dl
Efectos Adversos

41. Síndrome como gripa 74 %
Incremento de caída de cabello 27 %
Pérdida de apetito 18 %
Nausea 13 %
Depresión 7 %
Ribavirina-InterferónRibavirina-Interferón
Efectos Adversos

42. Hepatitis G
• HGA > 95% del Genoma similar al HCV
• HGB > 98% del Genoma similar al HCV
• HGC > 60% diferente al HCV
• HGV (1995)

43. Hepatitis G Transmisión
 Transmisión por Transfusiones múltiples
 Productos derivados de la sangre infectados
 Agujas y jeringas contaminadas con sangre
 Promiscuidad sexual
 Vertical perinatal
 Órganos y tejidos infectados ?

44. Hepatitis G Síntomas
 Infección sub-clínica > 90%
 El 10% similar a Hepatitis B o C
 Más del 90% tienen infección crónica

45. Hepatitis G Diagnóstico
 Antecedentes de transfusiones múltiples
 Detección de anticuerpo IgM – HGV
 Detección del RNA-HGV por PCR

46. Hepatitis G Tratamiento
 Interferón α-2a + Ribavirina (6 meses)
 INF 3 MU, t.i.w.
 Ribavirina 1000mg – 1200mg t.i.d.

47. Vacuna de Hepatitis B
• Composición HBsAg recombinante
• Eficacia 95% (Rango, 80%-100%)
• Duración de
Inmunidad > de 11 años
• Esquema 3 Dosis
• Dosis de refuerzo No se recomienda en
forma rutinaria
CDC Hepatitis Branch
Julio 2002.

48. Seroconversión en Adultos Seguimiento
0
20
40
60
80
100
Vacuna Hepatitis
B(%)
Seroconversió
n
1 2 7 (mes) 1 2 3
n=1677
45%
88%
n=1713
99%
n=1549
30%
n=1842 n=1832
82%
n=1765
96%
Esquema 0-1-6 0-1-2

49. Vacuna Leatherhead, United Kingdom
Contiene 3 antígenos (Hepacare)
S
Pre-S1
Pre-S2
Respuesta > 75% en los trabajadores de
la saludo que no responden a la vacuna
estandar.

50. 0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
(MU/DL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Años después de aplicar la vacuna de hepatitis B
Respuesta de Anticuerpos Mili Unidades

51. Hepatitis Delta (HDV)
 Sur de Europa
 África Central
 Medio Oriente
 América del Sur
Zonas endémicas

52. Hepatitis Delta (HDV)
 Drogadicción endovenosa
 Hemofílicos
 Transfusiones múltiples
 Promiscuidad sexual
(prostitutas, homosexuales)
Factores de riesgo

53. Formas de presentación clínica
Hepatitis Delta
 Coinfección: Hepatitis B aguda +
Hepatitis D aguda.
 Súper infección: Hepatitis B crónica +
Hepatitis D aguda.

54. Hepatitis D Diagnóstico
HDAg hepático inmunoperoxidasa Estándar de oro
HDAg suero RIE Hepatitis aguda
HDV-RNA PCR cuantitativa más sensible
HDV-RNA Hibridización investigación
Anti-HDV IgM ELISA, RIE Hepatitis aguda
Marcador Método Comentario

55. Evolución de Hepatitis D Aguda
En 59 pacientes
Complicación Coinfección Súper infección
Hepatitis fulminante 1/42 (2.3%) 3/17 (17.6%)
Hepatitis crónica 3/42 (7.1%) 17/17 (100%)

56. Resumen HVC
• Principalmente adquirida por exposición parenteral
• Evolución lenta y silenciosa
• La gran mayoría queda con infección crónica
• Es la indicación principal de transplante de hígado
• En nuestro medio predominan genotipos 1b 1a
• Medios diagnósticos anticuerpo y PCR
•Tratamiento en fase aguda
• Tratamiento en fase crónica
• Drogas más efectivas interferón y ribavirina
• Respuesta al tratamiento variable
• No existe vacuna disponible actualmente

57. Resumen HVG
• Adquirida principalmente por transfusión
• Evolución lenta subclinicamente
• Más del 90% sufre infección crónica
• Medios diagnósticos anti-HVG IgM
• PCR cuantitativa
• Tratamiento en fase crónica
• Drogas interferón más ribavirina
• Noventa por ciento se curan
• No existe vacuna