Controversias en el Síndrome Coronario Agudo 07/10/2015 18:00h - 20:00h Casa del Corazón, Madrid http://cvvt.secardiologia.es #CVVT15 La visión del Cardiólogo Clínico Dr. Xavier Garcia-Moll Marimon, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona. @xgmoll

1. Excelencia en el manejo del
síndrome coronario agudo
La visión del cardiólogo clínico
Madrid, 07 de Octubre de 2015
Xavier Garcia-Moll, FESC

2. Excelencia en el manejo del síndrome coronario agudo. La visión del cardiólogo clínico
2
Relación
de contenidos
1. Riesgo tras IAM
2. Escalas de valoración del riesgo (Isquemia
vs Hemorragia):¿Usar o no usar?
3. Antiagregantes: ¿innovar o no innovar?
4. Protocolos
5. Conclusiones

3. Excelencia en el manejo del síndrome coronario agudo. La visión del cardiólogo clínico
3
Relación
de contenidos
1. Riesgo tras IAM
2. Escalas de valoración del riesgo (Isquemia vs
Hemorragia):¿Usar o no usar?
3. Antiagregantes: ¿innovar o no innovar?
4. Protocolos
5. Conclusiones

4. Excelencia en el manejo del síndrome coronario agudo. La visión del cardiólogo clínico
4
Esperanza de vida se reduce de forma
relevante tras un IAM
*Sin riesgo de enfermedad CV. Peeters A et al. Eur Heart J 2002;23:458–466.
Comparison of life expectancy in Framingham Heart Study patients with or
without a history of disease at each given age (n=5070)[Peeters 2002]
Edad Sanos* IAM
Hombres
50 26,7 13.9
60 20.0 10.8
70 13.5 7.48
80 8.29 4.30
Mujeres
50 32.3 14.9
60 24.5 11.6
70 17.2 7.18
80 10.8 5.34

5. Excelencia en el manejo del síndrome coronario agudo. La visión del cardiólogo clínico
5
Pacientes con IAM previo tienen mayor riesgo de
muerte CV comparado con controles, sobretodo mujeres
Estudio epidemiológico sobre mortalidad en pacientes con edad ≥30 años
con un primer IAM a lo largo de 10 años en Dinamarca (n=77.147)
Norgaard ML et al. Diabetologia 2010;53:1612–1619

6. Excelencia en el manejo del síndrome coronario agudo. La visión del cardiólogo clínico
6
A pesar de la mejoría de la supervivencia, ~1 de cada 8
pacientes fallecerá en los primeros 3 años post-IAMEST
Nauta ST et al. PLoS One 2011;6:e26917
Estudio prospectivo de eventos a tres años en series consecutivas
de pacientes IAMEST (n=6820)
0 1 2 3
Overall log-rank p<0.001
Time from event (years)
CumulativemortalityinSTEMIpatients(%)
1985–1990 1990–2000 2000–2008
13%
25%
27%
0
10
20
30
40

7. Excelencia en el manejo del síndrome coronario agudo. La visión del cardiólogo clínico
7
Nauta ST et al. PLoS One 2011;6:e26917
Supervivencia post-IAMSEST no ha mejorado
sustancialmente– ~1 de cada 8 pacientes fallecerá en
los 3 primeros años post-IAMSEST
Estudio prospectivo a 3-años en series consecutivas de pacientes
con IAMSEST (n=7614)
0 1 2 3
Overall log-rank p<0.001
40
0
10
20
30
CumulativemortalityinNSTEMIpatients(%)
12%
14%
15%
Time from event (years)
1985–1990 1990–2000 2000–2008

8. Excelencia en el manejo del síndrome coronario agudo. La visión del cardiólogo clínico
8
Estudio GRACE: Análisis de pacientes GB y B con SCA
~1 de cada 5 pacientes con SCA fallecerá a
los 5 años del evento índice
Fox KA et al. Eur Heart J 2010;31:2755–2764

9. Excelencia en el manejo del síndrome coronario agudo. La visión del cardiólogo clínico
9
Pacientes con episodios isquémicos previos tienen un riesgo
contínuo lineal de MACE durante >3 años
REACH, REduction of Atherothrombosis for Continued Health. Bhatt DL et al. JAMA 2010;304:1350–1357
Riesgo CV en el registro REACH en pacientes con antecedentes de
episodios isquémicos (IAM o AVC) (n=21,890)
Se realizó para valorar las necesidades no cubiertas de pacientes con
antecedentes de episodios aterotrombóticos antes de CHARISMA
18
0
0
6
12
16
6 12 48
Time from study enrolment (months)
Cumulativeincidenceof
CVdeath,MIorstroke(%)
14
10
8
4
2
18 24 30 36 42

10. Excelencia en el manejo del síndrome coronario agudo. La visión del cardiólogo clínico
10
Estudio PROSPECT: Estudio prospectivo sobre la historia natural de la
aterosclerosis en 3 años en pacientes con SCA sometidos a ICP (n=697)
Los episodios recurrentes se originan tanto en
placas nuevas como en la lesión culpable original
PROSPECT, Providing Regional Observations to Study Predictors of Events in the Coronary Tree. Stone GW et al. N Engl J Med 2011;364:226–235
All events 20.4%
Culprit lesion-related events 12.9%
Non-culprit lesion-related events 11.6%
Indeterminate events 2.7%

11. Excelencia en el manejo del síndrome coronario agudo. La visión del cardiólogo clínico
11
Aproximadamente el 40% de los IAM recurrentes
ocurren entre 2 y 5 años tras el episodio índice
Figueras J et al. Am J Cardiol 2002;89:1416–1420
Estudio observacional de 307 pacientes consecutivos que tuvieron un
nuevo IAM >1 mes tras el primer episodio [Figueras 2002]

12. Excelencia en el manejo del síndrome coronario agudo. La visión del cardiólogo clínico
12
Nuevo IAM más que duplica el riesgo de mortalidad
a 5 años
OACIS, Osaka Acute Coronary Insufficiency Study. Nakatani D et al. Circ J 2013;77:439–446
Registro OACIS: Estudio observacional de nuevo IAM en pacientes
japaneses con IAM en un seguimiento de 5 años
30
0
0 400
Time after discharge (days)
Cumulativerateof
all-causemortality(%)
No reinfarction (n=7517)
25
15
10
800 16001200
20
5
Reinfarction (n=353)
15.9% vs. 6.3%; HR=2.206; p<0.001

13. Excelencia en el manejo del síndrome coronario agudo. La visión del cardiólogo clínico
13
19,8
21,3
16,7
18,2
0
10
20
30
Sweden
(n=77,976)
UK
(n=7238)
France
(n=1757)
US
(n=53,909)
Adjusted*3-yearincidenceof
death,MIorstroke(%)
*Adjusted for differences in study populations; MI, myocardial infarction. Rapsomaniki E, et al. ESC Late Breaking Registry presentation 2014: In press.
~1 de cada 5 pacientes sin episodios durante el
primer año post-IAM tendrán nuevo IAM, AVC o
fallecerán en 3 años
Análisis del APOLLO 4-países : Incidencia ajustada*

14. Excelencia en el manejo del síndrome coronario agudo. La visión del cardiólogo clínico
14
Relación
de contenidos
1. Riesgo tras IAM
2. Escalas de valoración del riesgo (Isquemia
vs Hemorragia):¿Usar o no usar?
3. Antiagregantes: ¿innovar o no innovar?
4. Protocolos
5. Conclusiones

15. Excelencia en el manejo del síndrome coronario agudo. La visión del cardiólogo clínico
15
¿Todos pacientes tienen el mismo riesgo?
¿Qué riesgo?
1. ¿Nuevo episodio isquémico?
• Aunque los pacientes PEGASUS se ascogieron para tener mayor
riesgo isquémico, en el análisis general no se observaron diferencias:
edad ≥65 años; o edad ≥50 años con: o DM con medicación, IAM
previo al índice, enfermedad coronaria multivaso, CrCl <60 mL/min,
que toleraran el AAS y pudieran recibir 75-150 mg/d
2. ¿Riesgo hemorrágico?
• ¿Qué clasificación debemos aplicar en pacientes con cardiopatía
isquémica crónica estable?

16. Excelencia en el manejo del síndrome coronario agudo. La visión del cardiólogo clínico
16
Riesgo isquémico en pacientes agudos
Riesgo isquémico: GRACE, TIMI, CHUS

17. Excelencia en el manejo del síndrome coronario agudo. La visión del cardiólogo clínico
17
Riesgo hemorrágico en pacientes agudos
CRUSADE, TIMI, GUSTO, ARC, etc
Subherwal S, et al. Circulation 2009;119:1873-1882

18. Excelencia en el manejo del síndrome coronario agudo. La visión del cardiólogo clínico
18
Riesgo isquémico en pacientes crónicos
ACTION, Euroscore, REACH, etc
Daly CA, et al. BMJ, doi:10.1136/bmj.38695.605440.AE

19. Excelencia en el manejo del síndrome coronario agudo. La visión del cardiólogo clínico
19
Riesgo isquémico en pacientes crónicos
ACTION, Euroscore, REACH, etc
Wilson PWF, et al. Am J Med 2012;125:695-703

20. Excelencia en el manejo del síndrome coronario agudo. La visión del cardiólogo clínico
20
Riesgo hemorrágico en pacientes crónicos
0-6 7-8 9-10 11-21
Ducrocq G, et al. Eur Heart J 2010;31:1257–1265
REACH score

21. Excelencia en el manejo del síndrome coronario agudo. La visión del cardiólogo clínico
21
Definición de hemorragia…
GUSTO: Global Strategies for
Opening Occluded Coronary Arteries
TIMI: Thrombolysis In Myocardial
Infarction
PURSUIT: Ambas (TIMI y GUSTO)
PARAGON: Grave o potencialmente
letal como GUSTO grave; Intermedia
como TIMI grave.
PLATO
Major life-threatening bleeding:
Fatal bleeding, intracranial bleeding, intrapericardial bleeding with cardiac
tamponade, hypovolemic shock or severe hypotension due to bleeding
and requiring pressors or surgery, a decline in the hemoglobin level of 5.0
g per deciliter or more, or the need for transfusion of at least 4 units of red
cells.
Major TIMI + severe or life threatening GUSTO
Other major bleeding:
Bleeding that led to clinically significant disability (e.g., intraocular
bleeding with permanent vision loss) or bleeding either associated with a
drop in the hemoglobin level of at
least 3.0 g per deciliter but less than 5.0 g per deciliter or requiring
transfusion of 2 to 3 units of red cells.
Minor TIMI + Moderate Gusto
Minor bleeding:
Any bleeding requiring medical intervention but not meeting the criteria for
major bleeding.
Mild GUSTO con intervención médica (más..)

22. Excelencia en el manejo del síndrome coronario agudo. La visión del cardiólogo clínico
22
Incidencia de episodios hemorrágicos:
relevancia de la definición de hemorragia
N=15858 pts de PURSUIT y PARAGON B
Rao SV, et al. JACC 2006;47:809 –16
Leve

23. Excelencia en el manejo del síndrome coronario agudo. La visión del cardiólogo clínico
23
Definición de hemorragia: impacto pronóstico
Curvas de Kaplan-Meier para mortalidad a 30 días, estratificadas por severidad de la
hemorragia. Criterios GUSTO
Rao SV, et al. Am J Cardiol 2005

24. Excelencia en el manejo del síndrome coronario agudo. La visión del cardiólogo clínico
24
Relevancia de la definición de hemorragia

25. Excelencia en el manejo del síndrome coronario agudo. La visión del cardiólogo clínico
25
Riesgo isquémico vs riesgo hemorrágico: PLATO
Ducrocq G, et al. PLATO study.

26. Excelencia en el manejo del síndrome coronario agudo. La visión del cardiólogo clínico
26
Hemorragias: depende de la definición
Las hemorragias mayores según clasificación PLATO y TIMI se
asociaron con un menor riesgo de mortalidad que las complicaciones
isquémicas
• Sólo las hemorragias GUSTO mayores se asociaron con un
incremento similar del riesgo de mortalidad que las complicaciones
isquémicas
• La mayoría de pacientes SCA tuvieron un mayor riesgo isquémico que
de complicaciones hemorrágicas «equivalentes desde la perspectiva
pronóstica»
Ducrocq G, et al. PLATO study.

27. Excelencia en el manejo del síndrome coronario agudo. La visión del cardiólogo clínico
27
Relación
de contenidos
1. Riesgo tras IAM
2. Escalas de valoración del riesgo (Isquemia vs
Hemorragia):¿Usar o no usar?
3. Antiagregantes: ¿innovar o no innovar?
4. Protocolos
5. Conclusiones

28. Excelencia en el manejo del síndrome coronario agudo. La visión del cardiólogo clínico
28
Doble antiagregación prolongada: DAPT vs
PEGASUS
25% SCA
Pacientes con EAC estable con IAM previo 1–3 años antes Y
al menos un factor de riesgo de aterotrombosis adicional*
(n=21.000)
Ticagrelor 60 mg c/12h
+ ASA 75–150 mg/dí
Mínimo de 12 meses de seguimiento:
Cada 4 meses en Año 1,
desde entonces c/6 meses
Objetivo principal de eficacia: Muerte CV, IAM o AVC
Objetivo principal de seguridad: hemorragia mayor definida por TIMI
Placebo
+ ASA 75–150 mg/día
Ticagrelor 90 mg c/12h
+ ASA 75–150 mg/día
0% SCA

29. Excelencia en el manejo del síndrome coronario agudo. La visión del cardiólogo clínico
29
Mauri et al. NEJM 2014
Retirada de
inhibición P2Y12
DAPT: Retirada de tienopiridinas 12
meses tras implantación de stent
Muerte, IAM o AVC
~ 46% con antecedentes IAM
Retirada de
inhibición P2Y12

30. Excelencia en el manejo del síndrome coronario agudo. La visión del cardiólogo clínico
30
DAPT en PEGASUS
Muerte CV, IAM, AVC en 3 años

31. Excelencia en el manejo del síndrome coronario agudo. La visión del cardiólogo clínico
31
MuerteCV/IAM/AVC(%)
1.46%
0.60%
0.55%
9.9%
8.7%
6.9%
Adj. HR 1.47
(95%CI 1.12-1.93)
Adj. HR 1.28
(95%CI 0.98-1.67)
Ref.
30 días – ≤1 año
>1 año
MACE en pacientes aleatorizados a placebo según tiempo desde
la retirada de inhibidor P2Y12
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33
Meses desde aleatorización
Ajustado por características basales diferentes entre grupos incluyendo edad, sexo, raza, región, tiempo desde el IAM
referencia, diabetes, enfermedad multivaso, HTA, hipercolesterolemia, antecedentes de ICP/stent.
≤ 30 días
P-trend 0.0097

32. Excelencia en el manejo del síndrome coronario agudo. La visión del cardiólogo clínico
32
PEGASUS y función renal
Magnani G, et al. Eur Heart J 2015; doi:10.1093/eurheartj/ehv482 5 oct

33. Excelencia en el manejo del síndrome coronario agudo. La visión del cardiólogo clínico
33
PEGASUS y función renal: objetivo principal
Magnani G, et al. Eur Heart J 2015; doi:10.1093/eurheartj/ehv482 5 oct

34. Excelencia en el manejo del síndrome coronario agudo. La visión del cardiólogo clínico
34
Triple terapia
Eur Heart J 2015; doi:10.1093/eurheartj/ehv320 Kovacs RJ, et al. JACC 2015;65:1340–60

35. Excelencia en el manejo del síndrome coronario agudo. La visión del cardiólogo clínico
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Relación
de contenidos
1. Riesgo tras IAM
2. Escalas de valoración del riesgo (Isquemia vs
Hemorragia):¿Usar o no usar?
3. Antiagregantes: ¿innovar o no innovar?
4. Protocolos
5. Conclusiones

36. Excelencia en el manejo del síndrome coronario agudo. La visión del cardiólogo clínico
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Protocolos...
• Son necesarios?
• Si se han realizado, se siguen?
• Si lo son, se han realizado?
• Si se siguen, se cumplen? Se monitorizan los resultados?

37. Excelencia en el manejo del síndrome coronario agudo. La visión del cardiólogo clínico
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Performance measures in NSTE-ACS patients
Eur Heart J 2015; doi:10.1093/eurheartj/ehv320

38. Excelencia en el manejo del síndrome coronario agudo. La visión del cardiólogo clínico
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Relación
de contenidos
1. Riesgo tras IAM
2. Escalas de valoración del riesgo (Isquemia vs
Hemorragia):¿Usar o no usar?
3. Antiagregantes: ¿innovar o no innovar?
4. Protocolos
5. Conclusiones

39. Excelencia en el manejo del síndrome coronario agudo. La visión del cardiólogo clínico
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Conclusiones
• Las escalas de riesgo (isquémico y hemorrágico) son necesarias en
el día a día
• Ayudan a establecer el riesgo precozmente y por ende establecer
estrategias terapéuticas adecuada y rápidamente
• Ayudan a establecer el plan de cuidados post-alta hospitalaria:
relevancia de las Unidades de Rehabilitación
• Es necesario monitorizar los resultados de los protocolos de atención
implementados para detectar puntos débiles y mejorarlos: sin
resultados no sabemos si se hace bien o no

40. Excelencia en el manejo del síndrome coronario agudo.
La visión del cardiólogo clínico
Muchas gracias
xgarcia-moll@santpau.cat
@xgmoll