URGENCIAS HEMATOLOGICOS.pptx

Urgencias
hematológicas
Christyan Borrayo
RII MI HGSJDD

Mecánicas Metabólicas Hematológicas Relacionadas Tx
Sx vena cava
superior
Compresión
medular
Taponamiento
cardíaco
Hipertensión
endocraneana
Obstrucción vía
aérea
SLT
Hipercalcemia
maligna
Hiponatremia
Hipoglicemia
Acidosis láctica
Síndrome de
hiperviscosidad
Leucostasis
CID
Nuetropenia
Febril
SLT
Reacciones
transfusionales
Síndrome
hemolítico
urémico
Colitis
neutropénica

Desorden metabólico resultante de la destrucción rápida de células
tumorales y liberación de iones, ácidos nucleicos, proteínas u metabolitos al
espacio extracelular.
Síndrome de Lisis tumoral
Incidencia de Síndrome de lisis tumoral en neoplasias hemato-oncológicas. 2018. Eva-María Kampert

HISTORIA

Etiología

Fisiopatología
Jose Manuel Calvo. 2018. Síndrome de Lisis tumoral. España.

Factores de riesgo
Laboratorio Enfermedad Paciente Función renal Tratamiento
A.U previo ˃ 4.5
mg/dL
Hiperkalemia
Hiperfosfatemia
Leucos ˃100
LDH ˃400
CrI: ˃1.4
LLA
LNH Burkitt
Tumores sólidos con
sensibilidad QT
Enfermedades con
compromiso de M.O.
Edad ˃65
Hepatoesplenom
egalia
Deshidratación
LRA o ERC previa
Diuresis escasa
Uropatía obstructiva
PH urinario < 6
Hiponatremia
Citarabina, platino,
glucocorticoides
Metrotexate, RT
Nefrotóxicos

Manifestaciones clínicas
Hiperkalemia Arritmias cardíacas, FA, parestesias, náusea
Hiperfosfatemia Precipitación cristales
Hipocalcemia Hipotensión, tetania, parestesias, convulsiones
Hiperuricemia Oliguria, precipitación, hematuria

Diagnóstico
DEFINICIÓN DE LABORATORIO
Ácido úrico ≥ 8 mg/dL o aumento superior al 25%B
Potasio ≥6.0 mg/dL o aumento superior al 25%B
Fósforo ≥4.5 mg/dL o aumento superior al 25%B
(adultos)
Calcio
corregido
≤7 mg/dL o aumento superior al 25% B
DEFINICIÓN CLÍNICA
Creatinina ≥1.5 veces LSN
Arritmias/muerte súbita
Convulsiones
2 o + CL
3 días anteriores- semana posterior Terapia

1. Reposición de fluidos
2. Hipouricemiantes
3. Corrección de complicaciones metabólicas
4. ¿Depuración extrarrenal con diálisis?
Tratamiento

Riesgo:

Bandera, V; Ruiz, M. Síndrome de Lisis tumoral espontáneo. España. 2020

Hiperleucocitosis &
Leucostasis

Hiperleucocitosis
≥50,000 ≥100,000
Sintomático
Leucostasis
Schiffer, C. Hyperleukocytosis and leukostasis in hematological malignancies. 2022. UpToDate
Definición

Epidemiología
10-20% LMA
10-30% LLA
LLC + 400,000
LMC= Crisis
blástica mieloide
Schiffer, C. Hyperleukocytosis and leukostasis in hematological malignancies. 2022. UpToDate

Fisiopatología
EXISTEN DOS TEORÍAS
● Aumento de la viscosidad de la sangre (gran población de blastos leucémicos),
que genera tapones impidiendo el flujo sanguíneo.
● Hipoxemia local: alta actividad de blastos en división y producción de
citocinas.
Volosky, R. 2019. Hiperleucocitosis y reacciones leucemoides. México

Signos y síntomas
 Disnea
 Hipoxia
 Infiltrados intersticiales o alveolares difusos
 Cambios visuales
 Cefalea
 Mareos
 Tinnitus
 Inestabilidad en la marcha

Anomalías en laboratorio
1. pO2 arterial falsamente disminuida
1. Recuento de plaquetas sobreestimado
1. K sérico falsamente elevado
1. CID
1. SX lisis tumoral espontánea

TX
CITORREDUCCIÓN
Puede lograrse mediante:
-QT de inducción
-Hidroxiurea (50-100 mg/kg día VO)
DH: 2-4 G C/12
Acceso venoso deficiente, ERC, retraso
-Leucaféresis
Profilaxis SLT

Tratamiento
 Hiperleucocitosis sintomática o asintomática= QUIMIOTERAPIA DE INDUCCIÓN +
Porfilaxis de SLT+ hidratación + alopurinol
 Asintomáticos que deben retrasar la quimioterapia= CITORREDUCIÓN HIDROXIUREA
en lugar de leucaféresis
 Síntomas de leucastasis que deben retrasar la QT= CITORREDUCIÓN inicial con
leucoféresis en combinación con hidroxiurea.

Definición:
˃ 38. 3°C Aislada
˃ 38°C durante 1H
˂ 500
˂100 (PROFUNDA)
Satyanarayana, G. Work-up for fever during neutropenia. 2022

Epidemiología:
● Primera causa de morbimortalidad.
● ˂30% se encuentra FOCO
● Progresión rápida, sin desarrollo de síntomas
.
● Inicio de ATB ˂ 1H.

Etiología:
Gram negativas Gram positivas
Acinetobacter
Escherichia coli
Enterobacter
Klebsiella
Pseudomonas aeruginosa
Estafilococo coagulasa negativo
Estafilococo aureus
Estreptococo del grupo Viridans

Etiología:
+ COMUNES
Candida
Aspergillus
Mucor spp.
Fusarium spp.
Newburger, MD. Infectious causes of neutropenia. 2021. UptoDate

Etiología:
+ COMUNES
CMV
Hepatitis A
Influenza
Rotavirus
Epstein Barr
COVID-19
Newburger, MD. Infectious causes of neutropenia. 2021. UptoDate

IMPORTANTE:
● Los pacientes con neutropenia son incapaces de generar
una respuesta inflamatoria, por lo cual no tienen signos
o síntomas típicos de infección.

Factores de riesgo para fiebre
durante la neutropenia:
Alto riesgo Leucemia aguda, Neutropenia ˃ 10 días, TX alemtuzumab
Riesgo moderado LLC, Linfoma, mieloma múltiple, neutropenia 7-10 días
Riesgo bajo Tumor sólido, neutropenia ˂ 7 días

Otros factores de riesgo
Edad ˃ 65 años
Terapia inmunosupresora
Quimioterapia reciente
Albúmina baja ˂3.5 g/dL
Bilirrubina elevada

Signos y síntomas durante la neutropenia
Tac abdominal
Rx abdomen
Orina
Urocultivo
Rx
TAC tórax
Broncoscopía
D/C aftas
BX lesíón
Tac cerebral
Punción lumbar

Diagnóstico:

Diagnóstico:
Galactomanano
Beta D- glicano

Tratamiento:

Indicaciones adición
vancomicina:
● Infección relacionada con el catéter con sospecha clínica
● Bacterias grampositivas que crecen en hemocultivos,
● Inestabilidad hemodinámica
● Mucositis severa
● Infección de tejidos blandos
● Neumonía

● Ectima gangrenoso
● Enterocolitis neutropénica
COMPLICACIONES
P. Aeruginosa
Afección perineo, extremidades inferiores
Dx: Bx piel o lesión necrótica
Tx: ATB, desbridamiento quirúrgico
Fiebre, N ˂ 500, DA, eng. Pared intestinal ˃ 4mm en 30 mm
Dx: ecografía, TAC
TX: reposo intestinal, ATB

Definición
˃10,5
Ca corregido= Ca sérico + 0.8 (4-albúmina sérica)
LEVE 10.5-11.9 mg/dL
MODERADA 12-13.9 mg/dL
SEVERA ˃ 14 mg/dL
González, j. Hipercalcemia como urgencia médica. 2019. Elsevier

Fisiopatología
● Hiperparatiroidismo
humoral
● Osteolítico local
● 1-25 dihidroxivitamina D
● Hiperparatiroidismo
ectópico

Fisiopa
tología

Manifestaciones clínicas
SNC Confusión, dellirium, coma
GI Anorexia, náuseas, vómitos, estreñimiento
Renal Deshidratación, poliuria, polidipsia
Cardiovascular HTA, Arritmias
Otros Fatiga, debilidad muscular, prurito

Diagnóstico:
Vidal, L; Maya, F. Hipercalcemia maligna en pacientes con tumores neuroendocrinos. 2017

● Hidratación
● Diuréticos de asa
● Bifosfonatos
● Calcitonina
● Corticoides
● HD
Tratamiento
Corregir
depleción
volumen
Instituir Tx
eficaz
Inh.
Resorción
ósea

● La velocidad inicial y duración dependen de:
-Signos de deshidratación.
-Duración de la hipercalcemia.
-Comorbilidades.
Hidratación

Diuréticos?
Revisión crítica: 9 series de casos
Dosis variables
Tiempo respuesta retardado Inudcción HipoK
Zama, D. Furosemide for hipercalcemia. Annals of Internal Medicine. 2008

Inhibición resorción ósea
Bifosfonatos Denosumab Calcitonina

● Interfieren con la prenilación de proteínas.
● Inhiben la función de los osteoclastos (inducen apoptosis)
● Normalizan los niveles de calcio en 60-90% de pacientes
Bifosfonatos
ZOLENDRONATO:
4 mg IV en 15 min TFG ˃60
ml/min/m2
IBANDRÓNICO:
3 mg IV en 60 minutos.

Denosumab
Anticuerpo monoclonal
humano
Se une a RANKL y evita
su unión al factor
nuclear de osteoclastos
Reduce el riesgo de
recurrencia/ retraso
primer caso
Dosis:
120 mg SC
semanal por 1
mes y luego
mensual
European Medicines Agency. Denosumab. 2018.

Denosumab for Treatment of Hypercalcemia of
Malignancy
33 pacientes
Calcio sérico ˃ 12,5 a pesar de bifosfonatos
120 mg SC día 1,8,15, 29 y cada 4 semanas
Objetivo: Ca˂ 11.5
Día 10, 21: 64% pacientes lograron Ca ˂ 11.5%
Mediana duración respuesta: 104 días
Denosumab
Ilya, M; Insogna, K; Gucalp, R. Denosumab for treatment of hipercalcemia of malignancy. 2014.

● Hormona péptidica secretada por las células parafoliculares de la glándula tiroides que:
1) Inhibe la actividad de los osteoclastos
2)Promueve la excreción renal de calcio
● Reduce el calcio entre 12-24 horas.
● Reducción de 1 mg/dL, Dosis: 4 UI/kg IM o SC cada 8-12 horas
● Duración: 48-96 horas
Calcitonina

Escenarios:
1. Producción excesiva de 1,25- dihidroxivitamina D (Linfoma)
2. Elevaciones simultáneas de PTHrp y 1,25-dihidroxivitamina D con respuesta incompleta al tratamiento
antirresortivo.
● DOSIS: Hidrocortisona 100 mg IV cada 6 horas durante 3-5
Glucocorticoides

Otras opciones
Diálisis Cinacalcet: calcimimético
Hipercalcemia+ LRA con
oliguria/anuria
Hipercalcemia grave ˃ 17 mg/dL
Refractaria
Reducción de secrecíón de PTH
Bloqueo reabsorción del Ca renal

Síndrome de vena
cava superior

● Conjunto de signos y síntomas por obstrucción de la VCS.
● Primer caso= William Hunter 81757) Aneurisma aórtico sifilítico
● Principal causa: tumores intratorácicos
Definición
Alonso, P; Galván, L. Síndrome de la vena cava superior. 2019. México

● Se desarrolla en 5-10% de pacientes con lesión intratorácica maligna.
● Hay mayor distribución a favor de los hombres.
● Afecta aproximadamente 15,000 pacientes en EEUU anualmente.
Epidemiología

Fisio
patología
Únión troncos braquiocefálicos
6-8 cm
1,5- 2 cm ancho
Vaso auxiliar: ácigos
Ruiz, P; Hernández, C. 2018. Síndrome de la vena cava superior: diagnóstico y tratamiento. México

Anterior: Timo, ganglios linfáticos-
Medio: Corazón, grandes vasos, tráquea,
ganglios linfáticos.
Posterior: Vasos y nervios intercostales
proximales, esófago.
Anatomía

Etiología
Malignos Benignos
Cáncer de pulmón
Linfoma
Metástasis
Adenocarcinoma
Timoma
Sarcoma
Carcinoma esofágico
Catéter de diálisis
Mesotelioma
Síndrome de Behcet
Seudotumor
Aneurisma
Fibrosis post radiación

● Dependen de la localización y volumen de la masa.
● Disnea
● Tos
● Dolor precordial
● Ingurgitación yugular sin colapso inspiratorio.
● Cianosis o eritema facial
Síntomas

TRIADA
● Distensión de venas yugulares externas
● Edema en esclavina
● Facie abotagada
Cuadro clínico

1. TIMOMA
2. TERATOMA
3. TIROIDES
4. TERRIBLE LINFOMA
4T

Clasificación
Grado Categoría Definición
0 Asintomática Hallazgos de obstrucción en Rx, asintomático
1 Leve Edema de cabeza y cuello, cianosis, plétora
2 Moderada Edema de cabeza, cuello y deterioro funcional
(disfagia, tos, alteraciones visuales)
3 Grave Edema cerebral leve o moderado, edema laríngeo,
disminución de reserva cardíaca
4 Afección vital IDEM+ afección hemodinámica significativa
5 Fatal Muerte

● Historia clínica
● Laboratorio
● Estudio de imágenes
● Estudio histopatológico
Diagnóstico

● Mantener posición de la cabecera en 45°
● Administrar oxigenoterapia
● Disminuir precarga cardíaca: Diurético ASA
● QT, RT.
● Manejo paliativo
● Bypass o resección quirúrgica tumoral con reconstrucción y colocación de
prótesis
Tratamiento:

1. Nuñez, A; Fagundo, J. 2020. Urgencias en Hematología: alteraciones metabólicas y leucocitarias. (En
línea) (Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/revcubheminmhem/rch-2012/rch121b.pdf)
2. Mejía, R; Urrea, E. 2018. Urgencias hemato-oncológicas. (En línea) (Disponible en:
https://slacip.org/manual-slacip/descargas/SECCION-13/13.1-Urgencias%20Oncologicas-Final.pdf)
3. Tatay, V; Ponce, J. Rasburicasa versus alopurinol como tratamiento de la hiperuricemia en el síndrome
de lisis tumoral. (En línea) (Disponible en:
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1695403309006109)
4. González, D; Galvis, L. Síndrome de lisis tumoral en adultos: revisión de casos. 2021. (En línea)
(Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-gaceta-mexicana-oncologia-305-articulo-sindrome-
lisis-tumoral-X1665920110557449)
5. Llamas, J. 2016. Neutropenia febril: el punto de vista del hematólogo. (En línea) (Disponible en:
https://www.elsevier.es/es-revista-gaceta-mexicana-oncologia-305-articulo-neutropenia-febril-el-
punto-vista-S1665920116300517)
Referencias Bibliográficas

 Aguado, J; Virizuela, J. 2019. Manejo de la infección y la neutropenia febril en el paciente con cáncer
hematológico. (En línea) (Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-
infecciosas-microbiologia-clinica-28-articulo-manejo-infeccion-neutropenia-febril-el-
S0213005X15002621)
 González, N. Hipercalcemia como urgencia médica. 2009. . (En línea) (Disponible en:
https://www.elsevier.es/es-revista-reemo-70-articulo-hipercalcemia-como-urgencia-medica-
S1132846009732295)
 Chacón, M. 2020. Actualización: fisiopatología, diagnóstico y manejo de la hipercalcemia maligna.
(En línea) (Disponible en:
https://revistacienciaysalud.ac.cr/ojs/index.php/cienciaysalud/article/view/160/333)
 Ruiz, P; Alonso, P. 2018. Síndrome de la vena cava superior: diagnóstico y tratamiento. 2018. (En línea)
(Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2018/mim183h.pdf)
Referencias Bibliográficas

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