Técnica Quirúrgica de lesión meniscal, ruptura de ligamento cruzado anterior y posterior, ruptura de ligamento colateral medial y lateral nestor rios.pptx

Dr. Néstor Ríos
Residente de 3er año
Maracaibo, Noviembre 2023
Técnica Quirúrgica de lesión meniscal,
ruptura de ligamento cruzado anterior y
posterior, ruptura de ligamento colateral
medial y lateral
Republica Bolivariana de Venezuela
Universidad del Zulia
Hospital “Dr. Adolfo Pons”
Postgrado de cirugía ortopédica y traumatología

Técnica Quirúrgica
de lesión meniscal

Técnica Quirúrgica de lesión meniscal
1. Patología
2. Anatomía especifica
3. Técnicas quirúrgicas
a. Dentro-afuera
b. Fuera-adentro
c. Internas (all inside)
d. Técnicas hibridas

Zonas del menisco
Sección frontal de 5 mm de grosor del
compartimento medial de la rodilla
Recuento anatómico

Recuento anatómico
Menisco medial normal a través de portal aneteromedial y lateral

Epidemiologia de las lesiones meniscales
• La incidencia anual de rotura de menisco se sitúa en 60-70 por 100.000 habitantes.
• Es más frecuente en hombres 3 - 2 veces más frecuente la rotura del menisco
interno
• Lesiones traumáticas suelen estar asociadas a práctica deportiva.
• Lesiones atraumáticas ocurren sobre una meniscopatía degenerativa previa (4º-6º
década de la vida).
• 1/3 se asocia a la rotura del LCA (agudas con ME y crónicas con MI)
• Se puede asociar a fracturas de meseta tibial y distales femorales.

Sobre la patogenia de las lesiones meniscales
1. Factores mecánicos
2. Actividades específicas (deportivas y laborales)
3. Variaciones constitucionales y genéticas.
4. Lesiones ligamentarias.
5. Alteraciones degenerativas.

1. Postraumática pura: se ve más en gente joven. Es la más frecuente
junto con la de debajo.
2. Postraumática tardía con degeneración asociada
3. Secundaria a lesiones ligamentosas: también es una forma traumática
por sobrecarga repetitiva
4. Degenerativas: por deterioro o envejecimiento se va rasgando el tejido
Sobre el mecanismo lesional de las lesiones meniscales

Clasificación de las lesiones meniscales
Clasificación zonal. Cooper y colaboradores

Clasificación anatomopatológica de McGinty

Lesiones meniscales
Rotura en asa de cubo meniscal, con fragmento meniscal luxado en
intercóndilo y reducida.

Lesiones meniscales
Ruptura degenerativa del asta posterior del menisco interno

Lesiones meniscales
Rotura radial en el tercio
medio, posterior del
menisco interno

Lesiones meniscales
Ruptura pedunculada del
menisco externo

Lesiones meniscales
Ruptura longitudinal de menisco medial

Lesiones meniscales
Ruptura en pico de loro de menisco medial

Lesiones meniscales
Ruptura en asa de cubo de menisco medial
Atlas of Knee Arthroscopy Radu Prejbeanu · 2014

Reparación Meniscal con Técnica Dentro-Fuera
• La técnica de reparación meniscal Dentro-Fuera (RMDF) fue descrita
desde 1983 por Henning.
• En un inicio se utilizaba una cánula de doble barril que solo permitía
colocar puntos horizontales
• Brown y Rosenberg6 simplificaron y mejoraron la técnica al diseñar
cánulas delgadas, de un solo lumen y con diferentes curvaturas

1. Lesiones localizadas en el cuerno posterior
2. Unión del cuerno posterior y cuerpo
3. Cuerpo de ambos meniscos
4. Lesión como lesiones longitudinales, verticales, algunos patrones
complejos, asas de balde e inclusive algunas lesiones RAMP
Indicaciones
Reparación Meniscal con Técnica Dentro-Fuera . Instituto Nacional de Rehabilitación “Luis Guillermo Ibarra Ibarra”. Ciudad de México, México. Ortopedia del
Deporte y Artroscopia. Ciudad de México, México. ARTROSCOPIA | VOL. 27, N° 1: 1-4 | 2020

Indicaciones
1. Lesiones de la raíz meniscal,
2. Lesiones en el cuerno anterior
3. Lesiones con poco potencial de cicatrización como son las lesiones
degenerativas o lesiones en la zona avascular

• Tanto para la reparación medial
como lateral, es imperativo hacer
una incisión y disecar hasta la
cápsula articular antes de pasar
las agujas
• La técnica de RMDF no debe de
ser una técnica ciega
Posición y portales

Incisión y disección
Colocamos el gancho palpador en la región
central de la lesión y lo empujamos hasta
poder palparlo subcutáneo en la región
medial/lateral de la rodilla. En donde
palpamos la punta del gancho, hacemos
una incisión vertical de 3-4 cm.

Paso de suturas
Trayecto que
seguirían las agujas
dependiendo de la
región meniscal a
reparar

Paso de suturas
Dispositivo Protector Meniscus formado por una
delgada cánula con punta afilada y una aguja de
nitinol con un ojal el cual permite cargar cualquier
tipo de sutura (Arthrex, Naples, FL, USA).

Reparación Meniscal con Técnica Fuera-Dentro
Descripta por Warren para reducir los riesgos de dichas lesiones,
es utilizada principalmente para lesiones del cuerpo y del cuerno
anterior del menisco.

Sutura Meniscal Artroscópica con Técnica Fuera Dentro. Evaluación de Resultados Funcionales. ARTROSCOPIA VOL. 27, N° 2: 57-63 | 2020
• Se utilizan dos agujas canuladas introducidas desde afuera de la rodilla a
través de la interlinea articular atravesando el sitio de ruptura.
• Una vez realizado el examen artroscópico inicial e identificado el tipo de
lesión meniscal, se debe debridar con shavero con una raspa la zona entre
la lesión meniscal y el tejido sinovial para estimular el sangrado y la
respuesta fibroblástica local

Posición:
• Para realizar la sutura del menisco externo con esta técnica se debe
colocar la rodilla en 90° de flexión en posición de cuatro, por delante del
tendón del bíceps.
• Para el menisco interno la posición varia, en la zona media-posterior se
coloca en 10° a 20° de flexión, y en la región media-anterior en 50° a 60°
de flexión.

Por transiluminación se
puede facilitar ubicación de
la interlinea articular y del
punto de acceso a nivel de la
ruptura meniscal

Una segunda aguja se
pasa de la misma forma
con orientación vertical u
horizontal con respecto a
la primera, dependiendo
el tipo de punto que se
desee utilizar

A través de una de las
agujas canuladas se
introduce el hilo de sutura
PDS nro 1 y a través de la
segunda aguja se
introduce el alambre lazo,
enhebrando a través del
bucle del alambre la aguja
que contiene la sutura

Al retirar las agujas se
recuperan las suturas fuera
de la articulación, se realiza
un nudo deslizante desde
afuera y se lo introduce a
través del tejido subcutáneo
mediante una pequeña
incisión en la piel, para
finalmente atarlo sobre la
capsula articular

Visión artroscópica intraarticular luego del
tensado de los puntos fuera dentro

Reparación Meniscal con Técnica Interna (all inside)
Puede utilizarse en cualquier zona del menisco, pero principalmente en
los cuernos posteriores, ya que con cualquier otra técnica (adentro-
afuera o afuera-adentro) el riesgo de lesión neurovascular es mayor

Visión artroscópica
lesión cuerno posterior
menisco medial rodilla
izquierda
Reparación Meniscal con Técnica Todo Adentro. Centro de Estudio y Tratamiento de Enfermedades Articulares, CETEA. C.A.B.A., Argentina.
ARTROSCOPIA | VOL. 27, N° 1: 5-8 | 2020

Visión artroscópica
raspa meniscal

Visión artroscópica sutura cara superior
menisco medial rodilla izquierda
Visión artroscópica sutura cara inferior
menisco medial rodilla izquierda

Visión artroscópica sutura lesión radial
menisco lateral rodilla derecha

Técnicas Quirúrgicas de
lesión de ligamento
cruzado anterior

Técnicas Quirúrgicas de lesión de ligamento cruzado anterior
1. Patología
a. Plastias intraartoculares (Ligamentopastias)
b. Técnicas de fijación
• Técnica con doble túnel
• Técnica con monotunel
• Técnica de doble fascículo
• Técnica monofacicular anatómica
• Fijación femoral
• Tornillos interferenciales
• Fijación transversal
• Fijación cortical
• Fijación tibial

• Técnicas quirúrgicas
1. Técnica quirúrgica HTH para la reconstrucción del LCA
2. Técnica quirúrgica semitendinoso-gracilis para la reconstrucción del LCA
3. Técnica quirúrgica LCA Transtibial ToggleLoc
4. Técnica quirúrgica LCA con Bio-TransFix
5. Técnica quirúrgica LCA con Endo Button
6. Ligamento Cruzado Anterior con técnica Todo-Adentro. GraftLink

Recuento anatómico
Actualización en las Lesiones del Ligamento Cruzado Anterior. ARTROSCOPIA | VOL. 22, Nº 1 : 1-11 | 2015

Recuento anatómico

Situación de lesión
La situación de juego en la que se produce la lesión sin contacto del LCA, se
enfoca en dos escenarios que involucran la desaceleración brusca:
1. El desmarque
2. Las caídas a una pierna durante el salto.
Actualización bibliográfica del mecanismo de lesión sin contacto del LCA. Sports Medicine & Rehabilitation, CABA, Argentina. AATD Volumen 25 - N°1 - 2018

Situación de lesión
Actualización bibliográfica del mecanismo de lesión sin contacto del LCA. Sports Medicine & Rehabilitation, CABA, Argentina. AATD Volumen 25 - N°1 - 2018

Las lesiones del LCA se clasifican de acuerdo a varios aspectos:
• Tiempo: Lesiones agudas y las crónicas
• Lesión de ligamentos u ósea: son aquellas que ocurren solo en la zona del
ligamento y las otras son causadas por avulsión.
• Lesión aislada o combinada: las lesiones del LCA están por lo general
asociadas a lesiones de menisco, ligamentos colaterales y daños del
cartílago articular.
• Lesión parcial o total: se refiere al daño en el espesor del LCA.
Clasificación de las lesiones de LCA

Incisión oblicua de 6 cm, tomando como referenciasel polo inferior de la patela y la
tuberosidad anterior de la tibia
Técnica quirúrgica HTH para la reconstrucción del LCA
Obtención del injerto

Obtención del injerto

Posición del injerto y túneles femorotibiales
La posición de los túneles
es fundamental para un
correcto funcionamiento
del injerto:
Túnel femoral : Su
localización es esencial
para una correcta
isometría del injerto
del LCA.

POSICIÓN IDEAL: Lo más posterior sin afectar la cortical femoral posterior del
fémur (conservar 1-2 mm de cortical).
• En cortes coronales el túnel femoral debe abrirse superiormente al cóndilo
femoral lateral: las 10-11h en la rodilla derecha y las 1-2h en la rodilla
izquierda.
• Si es demasiado alto -> aumentará la tensión y longitud del injerto con la
extensión de la rodilla.
• Si es demasiado anterior -> la tensión y longitud aumentarán con la flexión de
la rodilla

El túnel tibial :Debe orientarse
paralelo a la pendiente proyectada
del techo intercondilar (la línea de
Blumensaat).
En el plano sagital, la apertura del
túnel tibial debe ser posterior a la
intersección de la línea de
Blumensaat con la meseta tibial.
En el plano coronal, el túnel tibial
debe abrirse en la eminencia
intercondílea.

Técnica quirúrgica semitendinoso-gracilis para la reconstrucción del LCA
Se secciona la fascia y las fibras superficiales de la pata de ganso juntamente con las fibras del
músculo sartorio por encima del tendón y en la dirección de las fibras. Identificación de los
tendones a unos 3 cm de sus orígenes

sujeción de los mismos en
lazadas. El tendón del gracilis
está por encima del tendón
del semitendinoso. Disección
de la pata de ganso y
liberación de los tendones.

Se retiran los restos de tejido
muscular de los tendones y se
usan suturas del 2 (FiberWireTM;
Arthrex) para sujetar los extremos
de los tendones

Los restos de ligamento se resecan y se limpia su origen e inserción.

El ángulo de la guía entre 55 y 50
grados de inclinación en el plano
frontal (túnel verde). El ángulo de la
guía se cambia a 45º (inclinación de
20º en el plano frontal, túnel rojo), y se
introduce la aguja guía para el túnel
anteromedial (AM), 3 mm por delante
de la aguja posterolateral (PL), en el
centro de la inserción del ligamento
cruzado anterior.

Técnica quirúrgica LCA Transtibial ToggleLoc

Túnel Preparación

Evaluar el espacio
para el túnel femoral
Pase el medidor de
profundidad
ToggleLoc
Taladre el túnel
femoral de
diámetro completo

Técnica quirúrgica LCA con Bio-TransFix

Técnica quirúrgica LCA con Endo Button

Ligamento Cruzado Anterior con técnica Todo-Adentro. GraftLink
• Realizar hoyos en lugar de túneles, de esta manera la cortical tibial y
femoral permanecen intactas.
• Importante la preparación y la medición de la longitud del injerto ya que
no tendremos túneles que nos permitan acomodar y tensionar un injerto
largo.
• En esta técnica un injerto largo tendrá como resultado, después de la
fijación, una rodilla laxa; y un injerto demasiado corto tendrá el problema
de que habrá poco injerto dentro de los hoyos.
RECONSTRUCCIÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR CON TÉCNICA TODO-ADENTRO

Elección del injerto
• Injerto tendinoso sin bloqueos óseos ya sea autólogo o aloinjerto.
• El objetivo es que una vez que esté preparado tenga una longitud
total máxima de 7 centímetros.
• Una ventaja más de esta técnica, aparte de la estética, es que en el
caso de utilizar injerto autólogo, basta con procurar solo el ST que
en forma triple o cuádruple, preservaría en parte la fuerza de
flexión de la rodilla.

Implantes
• El GraftLink es el nombre que se le da al injerto ya preparado con un implante
ACL TightRope RT (Arthrex, Naples, FL) en cada extremo.
• El implante consta de un botón de fijación cortical y un sistema de izado del
injerto que se autobloquea en cuatro puntos al finalizar el procedimiento.

Preparación del injerto

A) Guía femoral extrarticular,
B) clavija–fresa (FlipCutter) en posición de fresa con la punta colocada a 90 grados
C) Hoyo femoral retrogrado anatómico con sutura pasada.

Hoyo tibial
A) Guía tibial extrarticular
B) Guia tibial sobre huella anatómica
C): Clavija- fresa (FlipCutter) en posición de fresa para realizar el hoyo tibial
retrogrado, se visualiza además la sutura a través del hoyo femoral.

Paso del injerto y fijación
A) GraftLink pasando por la cánula Passport en PAM
B) injerto bloqueado en fémur pasado con visualización del ThithRope tibial antes del tensado
C) aspecto intrarticular final de la reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior utilizado la técnica
todo-adentro con GraftLink.

cruzado posterior

Técnicas Quirúrgicas de lesión de ligamento cruzado posterior
• Según la fijación tibial (transtibial o inlay)
• En función de la reconstrucción de los fascículos PM y/o AL (simple o
doble)
• Según la técnica de realización del túnel femoral (dentro-fuera o fuera-
dentro)
• Según el tipo de fijación (tornillos interferenciales, ajuste a presión,
loop fijo o ajustable)
• Según el tipo de injerto utilizado.
1. Patología

El manejo de las roturas del LCP ha cambiado en los últimos años, existiendo una
tendencia cada vez mayor a su reconstrucción. Los avances en el conocimiento
de la anatomía, la biomecánica y los estudios clínicos de seguimiento han
permitido renovar las técnicas quirúrgicas para su reconstrucción, así como los
protocolos de rehabilitación.

Anatomía Macroscópica

1. Traumatismo directo anteroposterior sobre una rodilla en
flexión (accidente de moto, golpe contra tablero de
automóvil, tackle de frente, caída sobre el suelo).
2. Estos mecanismos pueden dar una lesión aislada al LCP
por arrancamiento o avulsión ósea a nivel de la inserción
tibial del ligamento; menos frecuentemente en su inserción
femoral.
Mecanismo de ruptura

Agudas y crónicas:
1. Posterior (pura).
2. Posteroexterna (pura).
3. Posterior y posteroexterna (rotatoria).
4. Posterior y posterointerna (rotatoria).
5. Posteroanterior (combinación con sus variantes.
Clasificación

Clasificación de las lesiones del LCP en función de la traslación posterior
1. Lesiones parciales del LCP si hay un aumento de la traslación posterior de menos de 8
mm.
2. Lesión completa aislada si la traslación está entre 8 y 12 mm
3. Lesión del LCP con otras lesiones asociadas (posterolateral o PM) si hay más de 12 mm
de traslación posterior

Técnica de Reconstrucción del Ligamento Cruzado Posterior con Doble Banda
• La técnica artroscópica de doble banda transtibial que se
describe aquí fue descripta por Chahla, LaPrade y cols.
• Los túneles femorales se realizan en primer lugar. Se identifican
los orígenes anatómicos de los haces AL y PM y se marca el
centro de cada túnel provisoriamente con un coagulador
artroscópico
Chahla J, Moatshe G, Dean C, LaPrade R. Posterolateral Corner of the Knee: Current Concepts. The Archives of Bone and Joint Surgery. 2016;4:97-103.

Un coagulador artroscópico se utiliza para delimitar ambos túneles
femorales en las ubicaciones deseadas. Se observa la imagen artroscópica
(izquierda) a través del portal anterolateral de una rodilla derecha.

En una rodilla derecha, una fresa de 11 mm se coloca en el centro del haz AL con el
borde contra los márgenes del cartílago articular en la parte superior del techo
intercondíleo, y a lo largo de la cara anterior del cóndilo femoral medial (izquierda). Con
una clavija con ojal se perfora luego a través de la fresa usándola como guía (derecha).

Imagen artroscópica (portal
anterolateral) de una rodilla izquierda
que representa el posicionamiento de
los túneles femorales. Debe existir un
puente óseo de al menos 2 mm entre
los dos túneles para evitar la
convergencia de los mismos. ALB: haz
anterolateral, PMB: haz posteromedial.

Imagen artroscópica (izquierda) que demuestra el lugar de la inserción tibial
PCL y su relación con las fibras blancas y brillosas(SWF)de la raíz meniscal en
una rodilla derecha. Un portal posteromedial debe ser creado para facilitar la
preparación del túnel tibial (derecha).

Imagen quirúrgica mostrando los puntos de sutura de los extremos de ambos
injertos pasados a través de la punta del bucle de la raspa flexible.

El haz AL se fija a la tibia con un tornillo de 4,5 mm con una arandela de 16 mm con
púas manteniendo la rodilla flexionada a 90 grados, en rotación neutra, con una fuerza
de reducción anterior de la tibia y tracción distal aplicada al injerto (derecha rodilla).

Reconstrucción transtibial de LCP

colateral medial

Reconstrucción de ligamento colateral medial: técnica de aumentación
con aloinjerto y tornillos biocompuestos interferenciales
Técnicas Quirúrgicas de lesión de ligamento colateral medial
Identificación del sitio
anatómico del sitio de
origen del ligamento
colateral medial
Omar M, Petri M, Dratzidis A, Nehmer SE, Hurschler C, Krettek C, et al. Biomechanical comparison of fixation techniques for medial collateral
ligament anatomical augmented repair. Knee Surg Sport Traumatol Arthrosc. 2016; 24(12): 3982-7.

A) Identificación por fluoroscopía del
vértice superior del epicóndilo medial.
B) Introducción de guía metálica hacia el
lado opuesto

Paso de injerto de medial a lateral

Medición del cabo femoral del injerto

E) Fijación.
F) Paso de injerto de forma subcutánea
hacia la incisión tibial.

A) Elaboración del túnel tibial.
B) Medición del cabo distal.
C) Recorte del extremo terminal.

D) Paso de injerto por el túnel tibial.
E) fijación con tornillo aplicando al mismo tiempo maniobra de Varo.

colateral lateral

Esta técnica, Larson modificada. Este procedimiento se fundamenta en la reconstrucción
del LCL y del tendón poplíteo (TP) en conjunto, resumiéndose así la reconstrucción del
Ligamento Poplíteo Peroneo (LPP) como estabilizador estático del TP, con su inserción a
nivel de la cabeza del peroné en conjunto con la del LCL y la restitución de ambas
inserciones en el epicóndilo femoral.

Técnicas Quirúrgicas de lesión de ligamento colateral lateral
Técnica de Larson original modificada
Toma de tendón semitendinoso mediante
tenotomo y desinsertándolo de su inserción
distal
Injerto preparado con puntos tipo
krackow en cada extremo libre.

Abordaje quirúrgico.

Tunelización de la cabeza del peroné. Pase de injerto por túnel realizado en peroné

Tracción de injerto para temple y fijación
con suturas de alta resistencia en cortical
femoral interna
Colocación de Tornillo de interferencia biodegradable.

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