Sesión Académica del CRAIC "Reacciones de hipersensibilidad a medios de contraste"

20 de octubre
de 2020
Reacciones de Hipersensibilidad a
Medios de Contraste
Dra. Alejandra Canel Paredes
Residente 2º año de Alergia e Inmunología Clínica
Profesor Asesor: Dra. Med. Carmen Zárate Hernández

Cualquier sustancia que se usa para mejorar la visualización de
estructuras o fluidos dentro del cuerpo para mejorar el valor
diagnóstico de un procedimiento radiológico.
Sánchez-Borges M, Aberer W, Brockow K, et al. Controversies in Drug Allergy: Radiographic Contrast Media. J Allergy Clin Immunol Pract. 2019;7(1):61-65. doi:10.1016/j.jaip.2018.06.030
Medios de Contraste
Dra. Canel
CRAIC Mty

Tasker F, Fleming H, McNeill G, Creamer D, Walsh S. Contrast media and cutaneous reactions. Part 1.
Immediate hypersensitivity reactions to contrast media and gadolinium deposition. Clin Exp Dermatol.
MC: Medios de contraste
TAC: tomografía axial computarizada
RM: resonancia magnética
MC yodados
TAC, fluoroscopia y
radiología intervencionista
MC a base de gadolinio
RM
Principales Medios de Contraste
Dra. Canel
CRAIC Mty

1920
Se introducen los
ICM iónicos
Baja calidad y alta
toxicidad.
1950
Nuevas
formulaciones
con > resolución
y < toxicidad
1970
Desarrollo de
ICM diméricos
no iónicos
1988
Se introdujo
el GBCM
Rosado Ingelmo A, Doña Diaz I, Cabañas Moreno R, et al. Clinical Practice Guidelines for Diagnosis and Management of Hypersensitivity Reactions to Contrast Media. J Investig Allergol Clin Immunol. 2016;
ICM: Medios de contraste yodados
GBCM: Medios de contraste a base
de Gadolinio
Antecedentes Históricos
Dra. Canel
CRAIC Mty

Sánchez-Borges M, Aberer W, Brockow K, et al. Controversies in Drug Allergy: Radiographic Contrast Media. J Allergy Clin Immunol Pract. 2019;7(1):61-65.
Medios de Contraste Yodados
1 anillo de benceno
(Monomérico)
3 átomos de yodo
(Triyodobenceno)
Capacidad de Ionización ≈ Reacciones adversas
Dra. Canel
CRAIC Mty

Rosado Ingelmo A, Doña Diaz I, Cabañas Moreno R, et al. Clinical Practice Guidelines for Diagnosis and Management of Hypersensitivity Reactions to Contrast Media. J Investig Allergol Clin Immunol. 2016; 26(3):144-155.
Clasificación MC Yodados
>1400
mOsm/kg H2O
600
mOsm/kg H2O
500-850
mOsm/kg H2O
290
mOsm/kg H2O
Dra. Canel
CRAIC Mty

Schrijvers R, Breynaert C, Ahmedali Y, Bourrain JL, Demoly P, Chiriac AM. Skin Testing for Suspected Iodinated Contrast Media Hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018;6(4):1246-1254.
MaríaJosé Torres, Axel Trautmann et al. Practice Parameters for Diagnosing and Managing Iodinated Contrast Media Hypersensitivity. Allergy; November 2020
Reactividad Cruzada
Iodixanol Iohexol, Iomeprol, Ioversol
Iohexol Iodixanol, Iomeprol, Ioversol
Ioversol Iodixanol, Iodixanol, Iomeprol, Iopamidol
Iomeprol Iodixanol, Iodixanol, Ioversol, Iopromide
Iopamidol Ioversol
Iopromide Iomeprol
Varía de 20-75%. *Mismo grupo
* No hay evidencia de reactividad cruzada entre ICM e GBCM
Schönmann C, Brockow K. Adverse reactions during procedures: Hypersensitivity to contrast agents and dyes. Ann Allergy Asthma Immunol. 2020;124(2):156-164.
Dra. Canel
CRAIC Mty

Fok JS, Smith WB. Hypersensitivity reactions to gadolinium-based contrast agents. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2017;17(4):241-246.
Medios de Contraste a base de Gadolinio
Más estables:
+ RHS pero - Nefrotoxicidad
Reacciones por
10,000
administraciones:
1.5
8.3
16
NO reactividad
cruzada entre
GBCM
Dra. Canel
CRAIC Mty

Epidemiología
Yodados Gadolinio
>70 millones de dosis anuales >50 millones de dosis anuales
Prevalencia reacciones
inmediatas leves-mod: 0.05-2%
Iónicos: 0.16-12.66%
No iónicos: 0.03-3%
Prevalencia reacciones inmediatas
leves-mod: 0.04% (niños)
0.07% (adultos)
Reacciones graves: 0.02-0.04%
Muertes 1-3/100mil-1 millón
Reacciones graves: 0.004-0.01%
Muertes: 8/100 mil
Reacciones tardías: 0.5-3% Reacciones tardías: no se han descrito
Schönmann C, Brockow K. Adverse reactions during procedures: Hypersensitivity to contrast agents and dyes. Ann Allergy Asthma Immunol. 2020;124(2):156-164. doi:10.1016/j.anai.2019.11.022
Dra. Canel
CRAIC Mty

Enfermedades autoinmunes
Infecciones virales
Enfermedades renovasculares
Diabetes mellitus, mieloma múltiple,
deshidratación o Cr >2 mg/dL
Medicación concomitante
IECA, Beta Bloqueadores, Inhibidores de bomba
de protonoes
Factores de Riesgo para RHS a Medios de Contraste
Una reacción inmediata previa NO
aumenta el riesgo de una reacción tardía
NO Historia de alergia a pescados y mariscos o iodo
Dra. Canel
CRAIC Mty

Montañez MI, Mayorga C, Bogas G, et al. Epidemiology, Mechanisms, and Diagnosis of Drug-Induced Anaphylaxis. Front Immunol. 2017;8:614. Published 2017 May 29.
Doña I, Bogas G, Salas M, Testera A, Moreno E, Laguna JJ and Torres MJ (2020) Hypersensitivity Reactions to Multiple Iodinated Contrast Media. Front. Pharmacol.
Fisio-
patología
IHR
1. PC (+)
2. BAT (+)
3. sIgE
sérica
1. Activación directa
de mastocitos
2. Activación del
complemento
3. Formación directa
de bradicinina
IHR: reacciones de
hipersensibilidad inmediata
Dra. Canel
CRAIC Mty

Fisiopatología NIHR
Mecanismo de
HS IV
Tiempo de aparición
y tipo de erupciones
cutáneas
Pruebas de parche,
ID con lectura tardía
y LTT(+)
Infiltrados
perivasculares de
linfocitos T en
biopsia
Mediado por cél T
LTT: pruebas de
transformación
de linfocitos
NIHR: reacciones de hiper-
sensibilidad no inmediatas
Dra. Canel
CRAIC Mty

Reacciones Adversas
Reacciones
adversas a MC
RHS inmediata
Inmunológicas
(mediadas y no
mediadas por IgE)
No inmunológicas
Tóxicas/fisiológicas
RHS no inmediata
(+ frecuentes)
Mediadas por
células T
RHS: reacciones de hipersensibilidad
Dra. Canel
CRAIC Mty

Inmediata
Síntomas inmediatos
hasta 1 hora después de
la administración del
fármaco
No inmediata
Inicio más de 1 hora
hasta 10 días después
de la administración del
agente
Eritema y urticaria +/-
angioedema (70%)
MPE (30-90%)
Schrijvers R, Breynaert C, Ahmedali Y, Bourrain JL, Demoly P, Chiriac AM. Skin Testing for Suspected Iodinated Contrast Media Hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018;6(4):1246-1254
RHS a Medios de Contraste
MPE: Exantema maculopapular
Dra. Canel
CRAIC Mty

Inmediata
Síntomas inmediatos
hasta 1 hora después de
la administración del
fármaco
No inmediata
Inicio más de 1 hora
hasta 10 días después
de la administración del
agente
Eritema y urticaria +/-
angioedema (70%)
MPE (30-90%)
RHS a Medios de Contraste
MPE: Exantema maculopapular
La manifestación clínica más común fueron
síntomas cutáneos.
Dra. Canel
CRAIC Mty

RHS Inmediatas y su Gravedad
LEVE GRAVE
MODERADA
Dra. Canel
CRAIC Mty

RHS Inmediatas y su Gravedad
LEVE GRAVE
MODERADA
10%
50-
100%
25%
Síntomas cutáneos Sx sistémicos moderados Anafilaxia y paro cardíaco
A L E R G I A
Dra. Canel
CRAIC Mty

Reacciones Inmediatas
Tipo de
Reacción
Tiempo de inicio
de la reacción
¿Predecibles? Gravedad de los
síntomas
Screening
alergológico?
Fisiológica
o Tóxica
(+ comunes)
Segundos-1h Dependientes de la tasa de
infusión
La mayoría leves y
autolimitadaos
No
RHS o
alergia
(raras)
Minutos-1h Independientes de la tasa de
infusión.
Idiosincrácticas e impredecibles
(a menos que haya tenido un
antecedente reciente)
La mayoría leves y
autolimitados pero
puede haber
reacciones mortales
(sobre todo si son
medidas por IgE)
Sí
Dra. Canel
CRAIC Mty

RHS No Inmediatas
Exantema maculopapular (30-90%)
Urticaria retardada +/- angioedema
(40-60%)
Erupción medicamentosa fija y DxC
SCARs (SJS/TEN, AGEP, DRESS), SDRIFE
y vasculitis
SDRIFE: Exantema intertriginoso y
flexural simétrico por fármacos
Dra. Canel
CRAIC Mty

RHS No Inmediatas
SDRIFE: Exantema intertriginoso y
flexural simétrico por fármacos
Dra. Canel
CRAIC Mty

Lesión Renal Aguda
La administración intravenosa de ICM puede causar LRA, que generalmente es reversible.
Su incidencia oscila entre el 0% y el 55% y es mayor en presencia de los sig FR:
• Enfermedad renal subyacente con Cr sérica >1.5 mg/dL
• Nefropatía diabética
• Insuficiencia cardíaca avanzada
• Otras causas que impliquen una perfusión renal reducida: hipovolemia, anemia,
intervención coronaria percutánea y myeloma múltiple.
• La osmolaridad y cantidad de ICM administrado: > riesgo con ICM hiperosmolares
y dosis > 140 mL o dosis repetidas dentro de las 48 horas.
• Uso concomitante de medicamentos: diuréticos, metformina o AINES.
Como profilaxis
contra el daño
renal,
se recomienda:
✓ Bicarbonato
✓ N-acetilcisteína
✓ Solución salina IV
Antes y después del
procedimiento (baja
evidencia)
Dra. Canel
CRAIC Mty

Fibrosis sistémica
nefrogénica (NSF).
Reacciones Adversas a Gadolinio
Las IHR a GBCM en la mayoría son leves (74%), moderadas (19%) y graves (7%).
Siendo urticaria (50-90%) y náuseas los síntomas + comunes.
Las NIHR son muy raras.
Fibrosis en piel, tejidos SC y otros órganos en px
con insuficiencia renal expuestos a GBCM.
→ Evitar si TFG <30 mL/min/1.73 m2.
→ Evitar agentes lineales
→ Menor dosis posible.
Dra. Canel
CRAIC Mty

Schönmann C, Brockow K. Adverse reactions during procedures: Hypersensitivity to contrast agents and dyes. Ann Allergy Asthma Immunol. 2020;124(2):156-164
Métodos Diagnóstico
No se recomendaba el abordaje alergológico
en el pasado (agentes iónicos de HMW).
En el presente, las reacciones graves que
ocurren con agentes no iónicos hipo o iso-
osmolares tienen más probabilidades de ser
inmunológicas → SÍ SE RECOMIENDA.
1. Px con reacción grave reciente (anafilaxia) → > probabilidad de PC (+) y buscar alternativas (PC -)
2. Px con reacciones leves: > pbe de PC (-) → Recurrencia poco probable o manejada con
premedicación y/o contraste alternativo según (PC -)
* Mismas recomendaciones para GBCM
* También descartar: látex, clorhexidina, antibióticos y analgésicos.
Dra. Canel
CRAIC Mty

Pruebas Prick Pruebas intradérmicas Pruebas de parche
SKIN TESTING
* Con lectura tardía (48 y 72h) para NIHR*
2-6 meses después de la reacción inicial: >PC (+); 50 vs 18%
Identificar ICM alternativos
Dra. Canel
CRAIC Mty

Pruebas cutáneas, intradérmicas y pruebas de parche
* En caso de reacciones iniciales graves/potencialmente
mortales, se pueden usar diluciones + altas.
* La anafilaxia después de estas pruebas es excepcional.
(1:1)
(1:1)
(30 mg/mL)
1:1 en NIHR
• Si se conoce el ICM causante de la 1a reacción, utilizarlo.
• Si salió (+), o si se desconoce, con el panel de ICM más
amplio disponible para escoger una alternativa con PC (-).
Dra. Canel
CRAIC Mty

Resultados SKIN TESTING
(+) si: roncha >3 mm a los 20’ o una zona de induración
eritematosa a las 48 (1a), 72 (2a) y 96 h (3a) y
ocasionalmente a los 7 días.
→ Se recomienda administrar un ICM alternativo.
Alergia a múltiples vs 1 sólo ICM:
- Mayor antecedente de anafilaxia (50 vs. 25%; p>0.05).
- DPT (+) con dosis menores.
- Mayor probabilidad de PC (+).
(-) al ICM principal: dar ICM alternativo (PC-)
(-) al ICM alternativo: No garantiza que no
produzca reacción, pero el riesgo es bajo y
si lo hace, a menudo más leves.
¿Prueba de reto?
Dra. Canel
CRAIC Mty

Sensibilidad y Especificidad: SKIN TESTING
Sensibilidad Especificidad
Valor
predictivo (+)
Valor
predictivo (-)
IHR: 4-73% a 17-52%
+ alto entre + grave haya sido la rx:
• 17% para rx leve-mod
• 52% para rx graves
• 65% para anafilaxia
• 82% para choque anafiláctico)
NIHR: 26%
• PC 7%
• ID 22%
• PP 16%
95% para PC
91-96% para ID
Sin datos.
No ético
PC IHR: 94-98%.
PC NIHR: 68-86%
* Los que reaccionaron, la > tuvieron
reacciones iguales o + leves.
* No hay datos confiables
para la S y E de las
pruebas cutáneas para
GBCM.
Dra. Canel
CRAIC Mty

Prueba de Activación de Basófilos (BAT)
Herramienta complementaria para dx IHR grave con contraindicaciones para PC o DPT.
Resultados prometedores, pero no está ampliamente disponible y sigue siendo una
herramienta de investigación y necesita una mayor validación.
Detecta marcadores de activación de basófilos (CD45, CD18 y CD63) mediante citometría de flujo.
Sensibilidad: 46-62% ICM 93% GBMC
Especificidad: 88-100%
*Buena correlación con pruebas
cutáneas y DPT, pero no con la
gravedad de los síntomas.
Dra. Canel
CRAIC Mty

Histamina y Triptasa
• 2 ng/mL+ [1.2 × nivel basal de triptasa]
• 20% de la basal + 2 ng/mL
✓ Comparar los niveles de triptasa aguda (4h del evento)
y basales (al menos 24 h después de que los síntomas
hayan resuelto), para distinguir entre:
a) Mayor carga de mastocitos.
→ Mastocitosis, los niveles basales permanecen altos.
b) Degranulación de mastocitos por el evento.
→ IHR, con solo niveles agudos de triptasa elevados.
Los niveles de elevación se correlancioan con la gravedad
de la reacción.
Dra. Canel
CRAIC Mty

Prueba de Transformación de Linfocitos (LTT)
Se basa en la capacidad de las células T para proliferar
al contacto con ICM, en pacientes sensibilizados.
Sensibilidad: 13-75%
Herramienta complementaria para dx NIHR con
contraindicaciones para PC o Prueba de reto.
Las pruebas de laboratorio son menos sensibles que las pruebas
cutáneas, pero también pueden ser útiles para confirmar el diagnóstico.
Dra. Canel
CRAIC Mty

Prueba de Reto (DPT)
Si las pruebas cutáneas son (-), no hay evidencia de una
alergia al ICM, sino de una HS no alérgica, que en la > de los
casos son de gravedad leve a moderada.
ICM culpable en px con
reacciones no graves y PC (-)
a) IHR: 5-15-30-50 mL (dosis acumulada = 100 mL) ICM en sol salina a intervalos de 45’
b) NIHR: 0.05-0.5-1-5-7.5-10-25 mL (dosis acumulada = 49.05 mL) a intervalos de 30’
ICM alternativo si el ICM es
desconocido, con PC (+) en px
con reacciones graves o NIHR
ICM alternativo
con premedicación
DPT para confirmar
la tolerabilidad
Dra. Canel
CRAIC Mty

Efectos adversos de la DPT
*La DPT está contraindicada en pacientes con
factores de riesgo para LRA
✓ Aquellos que reciben medicación nefrotóxica
✓ Aquellos en los que se planea hacer una imagen con
contraste en la sig semana o si se realizó hace <1 sem
✓ Si se someterán a una terapia con yodo radioactivo
✓ Paciente con hipertiroidismo
✓ Mujeres embarazadas y lactantes
✓ La medicación con metformina debe suspenderse 24
horas antes de la prueba de reto.
1. DPT es el estándar de oro para el diagnóstico
de RHS a medicamentos.
* No discrimina entre un RHS alérgica de no alérgica.
2. Su uso es controversial por el VPN alto de las
PC y a que es potencialmente dañino.
Eventos adversos: reacciones graves, LRA, NSF, crisis
tirotóxica, acidosis láctica y muerte.
3. Individualizarse en beneficio del paciente:
Ej: Paciente con anafilaxia que requerirá angiografía
coronaria de repetición, con un ICM por PC (-).
LRA: Lesión renal aguda
NSF: Fibrosis sistémica nefrogénica
Dra. Canel
CRAIC Mty

Algoritmo
Diagnóstico
Dra. Canel
CRAIC Mty

Dillman JR, Trout AT, Davenport MS. Allergic-like contrast media reaction management in children. Pediatr Radiol. 2018;48(12):1688-1694
Tratamiento
Tratamiento Sintomatología
Antihistamínicos Síntomas cutáneos
Salbutamol Disnea o bronocoespasmo
Adrenalina Anafilaxia, edema laríngeo
Cuidados generales • Monitorización continua.
• O2 suplementario con mascarilla a flujo
mod-alto (si síntomas pulmonares)
• Elevación de las extremidades inferiores y
administración intravenosa de líquido
isotónica (si hipotensión)
Dra. Canel
CRAIC Mty

Boyd B, Zamora CA, Castillo M. Managing Adverse Reactions to Contrast Agents. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2017;25(4):737-742.
Premedicación
El manejo de los pacientes con RHS a ICM varía entre las guías, con recomendaciones que van desde
prohibir el uso del ICM culpable e identificar agentes sin reactividad cruzada hasta la premedicación
Premedicación (Gcc sistémico + AntiH1):
✓ Su efectividad no se ha documentado por complete; baja evidencia.
✓ No existe un estándar de oro de los regímenes de premedicación.
✓ Sólo se ha demostrado que reduce la aparición de IHR leves*
✓ Proporciona al paciente y médico una falsa sensación de seguridad.
✓ Podría inducir efectos secundarios. No indicada en:
→Reacciones fisiológicas
→ Px con NIHR (sobre todo si SCAR)
Dra. Canel
CRAIC Mty

Boyd B, Zamora CA, Castillo M. Managing Adverse Reactions to Contrast Agents. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2017;25(4):737-742.
Recomendaciones de Premedicación
No están estandarizadas, su uso puede
reservarse para:
- IHR leves (moderadas?)
- Disminuir la frecuencia o la gravedad de la
reacción en pacientes de alto riesgo como:
- Pacientes que han experimentado una
reacción grave previa (anafiaxia),
aunque no tenga evidencia de un
mecanismo mediado por IgE.
- Pacientes con mastocitosis.
Otra opción: cambiar el ICM fue + efectivo que
la premedicación en la prevención de las
reacciones de recurrencia:
- La tasa de recurrencia de las IHR leves fue del
31.1% cuando los pacientes fueron reexpuestas
al mismo ICM sin premedicación.
- 12% cuando se cambió el ICM
- 7.6% con la adición de premedicación AntiH1
al cambio de ICM.
Dra. Canel
CRAIC Mty

Protocolos de
Premedicación
Dra. Canel
CRAIC Mty

Necesidad de estudio de imagen de urgencia
Dra. Canel
CRAIC Mty

Resumen
Dra. Canel
CRAIC Mty

Conclusión
❖ Aunque la incidencia de reacciones adversas a medios de contraste es baja, el número de estudios de
imagen realizados hace que no sean infrecuentes y que en raros casos puede llevar a la muerte.
❖ Una evaluación alergológica temprana (2-6 meses), se recomienda como el paso inicial para
diagnosticar a los pacientes con IHR e NIHR a ICM y guiar sobre posibles alternativas basadas en
resultados negativos de las PC, sin necesidad de pruebas de provocación.
❖ Para pacientes con IHR previas que requieran estudios radiológicos futuros, se puede premedicar y
usar un contraste diferente al que causó la reacción. Ambas intervenciones son efectivas para
reducir, pero no eliminar, las reacciones de re-exposición.
❖ No hay evidencia de la eficacia de la premedicación en pacientes con RHS mod-graves, reacciones
fisiológicas y NIHR.
Dra. Canel
CRAIC Mty

Sesión Académica del CRAIC "Reacciones de hipersensibilidad a medios de contraste"

Sesión Académica del CRAIC "Reacciones de hipersensibilidad a medios de contraste"

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a Sesión Académica del CRAIC "Reacciones de hipersensibilidad a medios de contraste"

Similar a Sesión Académica del CRAIC "Reacciones de hipersensibilidad a medios de contraste" (20)

Más de Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología

Más de Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología (20)

Último

Último (20)

Sesión Académica del CRAIC "Reacciones de hipersensibilidad a medios de contraste"