Sangre

SANGRE
DR. ANTONIO ISAAC OROZCO LÓPEZ
RESIDENTE DE PRIMER AÑO EN CIRUGÍA GENERAL
Curso De Cirugía General. Hospital General de Zona #5
Nogales, Sonora, 20 De Abril De 2021

OBJETIVOS
Describir la fisiopatología de la hematopoyesis, coagulación y de la fibrinolisis.
Dar a conocer los factores que alteran los mecanismos normales
Conocer las principios de la transfusión sanguínea y el uso racional de las
fracciones sanguíneas
Anticoagulantes; fundamentos, indicaciones y peligros.
Complicaciones y conceptos éticos; la transfusión sanguínea como un
transplante

CASO CLÍNICO 1
• Masculino de 67 años, con antecedente de cáncer gástrico en tratamiento paliativo ingresa a
hospitalización por cuadro de infección de vías urinarias complicada. Se inicia tratamiento con
antibióticos, solución intravenosa y heparina profiláctica. A las 48 hrs de internamiento se agrega
sangrado en sitios de venopunción, deterioro del estado de alerta. Labs: Hb 13 g/dL, Leuc 5, Plaq.
74,000, TP y TPT prolongados, dímero D en títulos altos.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. TROMBOCITOPENIA INDUCIDAD POR HEPARINA
B. PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA AUTOINUNE
C. COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMIANADA
D. PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROBÓTICA

• ¿Cuál es el manejo médico más apropiado para este paciente?
A. SUSPENDER LA HEPARINA E INICIAR TRATAMIENTO CON APIXABÁN
B. PREDNISONA 1 MG/KG/DÍA
C. CRIOPRECIPITADOS
D. RECAMBIO PLASMÁTICO

I.- FISIOPATOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN Y DE LA
FIBRINOLISIS

Hematopoyesis
Vida media:
Eritrocitos:
•120 días
Granulocitos
• 4-8 hrs en sangre y
4-5 días en los
tejidos.
Monocitos
•10-20 hrs en sangre,
tejidos (Macrófagos
tisulares) Meses.
Plaquetas
•10 días
•Formación diaria de
30,000 plaq/día.
Linfocitos:
Semanas-meses
“Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology”. 13 Ed. Capítulo 33. Elsevier. Pág. 1095-1141. Barcelona, España. 2016.

Concentrar
• Hb 34 g/100 mL cels.
Combinar
• 1gr Hb =1,34 mL O2
HEMATÍES Y HEMOGLOBINA

ACONTECIMIENTOS EN
LA HEMOSTASIA
Espasmo vascular
Formación de
tapón plaquetario
Formación de
coágulo sanguíneo
Proliferación final
de tejido fibroso

RESPUESTA FUNCIONAL DE LAS
PLAQUETAS
Adhesión
• Depósito de plaquetas en la matriz subendotelial.
Agregación:
• Cohesión de plaquetas-plaquetas
Secreción:
• Liberación de proteínas granulares de plaquetas
Actividad procoagulante
• Mejora la generación de trombina
“Indicaciones y umbrales de hemoglobina para la transfusión de glóbulos rojos en el adulto”. Jeffrey L Carson, MD,
Steven Kleinman, médico. Uptodate. Revisión de literatura vigente hasta: marzo de 2021. Este tema se actualizó por
última vez: 01 de marzo de 2021.

FACTORES DE LA COAGULACIÓN
“Sistema de coagulación: Artículo de revisión. “. Laboratorio Central del Hospital Italiano de Buenos Aires, Instituto
Universitario del Hospital Italiano. Universidad Favaloro Volumen 21 Nº Extrarodinario: Pag. 31-42. Fisiología de la
hemostasia normal. Agosto 2017.

“Sistema de coagulación: Artículo de revisión. “. Laboratorio Central del Hospital Italiano de Buenos Aires, Instituto
FACTORES DE LA COAGULACIÓN

“Schwartz. Principios de cirugía.” 10ma ed. Bryan Cotton, John B. Holcomb, Matthew Pommerening, Kenneth Jastrow
y Rosemary A. Kozar. Capítulo 4. Pág. 85-104. Editorial Mc Graw Hill. México, D.F. 2015.c

II.- FACTORES QUE ALTERAN LOS MECANISMOS
NORMALES

DEFICIENCIA DE FACTORES DE LA COAGULACIÓN

HEMOFILIA
• Deficiencia de factor VIII A y
factor IX
• Afecta a varones
• Recesivo
• Hemorragias espontáneas
• Hemartrosis
• Atropatías incapacitantes
y Rosemary A. Kozar. Capítulo 4. Pág. 85-104. Editorial Mc Graw Hill. México, D.F. 2015.

•ENFERMEDAD DE VON WILEBRAND
• Trastorno hereditario más frecuente
• Alteración en la agregación
plaquetaria
• Equimosis fácil y enfermedades de la
mucosa, menorragia
• •Tratamiento:
• Desmopresina
• FVW recombinante

DEFICIENCIA DE FACTOR XI (HEMOFILIA C)
• Población judía asquenazi
• Hemorragia des pues de cirugía, traumatismo
o procedimiento invasivo
• Tratamiento:
• Prevención con Plasmas frescos congelados
• Antifibrinolíticos en pacientes con menorragia.

DEFECTOS DE LA FUNCIÓN PLAQUETARIA:

TROMBASTENIA DE
GLAZZMAN

SÍNDROME DE SOULIER BERNARD
Defecto en los
receptores de la
glucoproteína Ib/IX/V
para el vWF

TRASTORNOS ADQUIRIDOS DE LA HEMOSTASIA

ANOMALÍAS PLAQUETARIAS
Cuantitativas
Cualitativas

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA
IDIOPÁTICA
Niños
•Aguda
•Corta duración
•Posterior a infección viral
Adultos
•Gradual
•crónica
•Idiopática

ALTERACIÓN LA FUNCIÓN
PLAQUETARIA
• Transfusiones masivas
• Uremia
• Trastornos mieloproliferativos
• Antiagregantes plaquetarios
• Esperar 5-7 días desde la suspensión del fármaco
• Transfusiones preoperatorias de plaquetas

HIPERFIBRINOGENEMIA ADQUIRIDA
Coagulación
Intravascular
diseminada:
Coagulopatía por consumo plaquetario y de factores de coagulación
Activación sistémica de las vías de la coagulación.
Laboratorios: Plaquetopenia, tiempos prolongados, dímero D elevado,
Fibrinógeno disminuido
Clínica: Trastornos trombóticos, hemorragia, microangiopatía trombótica, falla
renal, altearación del estado de consciencia.
Tratamiento: Plasma fresco congelado (Fibrinógeno), Crioprecipitados (FC) y
concentrados plaquetarios.

COAGULOPATÍA POR ENFERMEDAD HEPÁTICA
• Clínica: Hemorragia vs Trombosis
• Prolongación del TP e INR.
• Tratamiento:
• Plasma fresco congelado (Factores de
coagulación) ó Crioprecipitados (Fibrinógeno
<200mg/100 mL)

COAGULOPATÍA INDUCIDA POR
TRAUMATISMOS
• Estado de choque y lesión de tejidos blandos.
• Activación de las vías anticoagulante y fibrinolítica
por activación de la Trombomodulina secundaria a
la hipoperfusión.
• Inhibidor de la fibrinolisis activado por trombina
• Inhibidor activador del plaminógeno -1
• Proteína C

III.- TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Y USO RACIONAL DE
LAS FRACCIONES SANGUÍNEAS

ANTECEDENTES HISTÓRICOS
El tratamiento de
reemplazo
sanguíneo
humano se
aceptó a finales
del siglo XIX.
Lansteiner,
identificó los
grupos principales
A, B y O en 1900
Levine y Stetson
publicaron el
concepto del
grupo Rh en 1939.
La sangre entera
se consideraba el
estándar para la
trasfusión al
finales de 1970.
“Schwartz. Principios de cirugía.” 10ma ed. Bryan Cotton, John B. Holcomb, Matthew Pommerening, Kenneth
Jastrow y Rosemary A. Kozar. Capítulo 4. Pág. 85-104. Editorial Mc Graw Hill. México, D.F. 2015.

TRANSFUSIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
Carson et al
Mayor riesgo de muerte en
pacientes con enfermedad
cardiovascular y Hb
preoperatoria de 10 g/dL o
menor.
Estudio TRICC
• Comparación entre conducta
restringida (Hb <7 y mantenida
entre 7 y8) e irrestricta (Hb <10 y
mantenida entre 10 y 12)
Estudio CRIT
• Número de transfusiones asociado
a mayor estancia en UCI y mayor
mortalidad.
“Tratado de cirugía general”, tercera edición, Carlos M. Nuño, Guzmán, Blanca Salazar Alvarado, Tomás R. Ibarra
Hurtado.Capítulo 49. Pág. 396- Editorial Manual Moderno, Ciudad de México, 2017.

RECOMENDACIONES
• Concentraciones de Hb de 7 g/dL o menores.
Estables sin enfermedad cardiovascular
• Hb <8 g/dL o menor o con síntomas graves.
• Considerar el sangrado relacionado con el procedimiento quirúrgico
Postoperados
• Hb 8 g/dL o menor, o síntomas graves.
Hospitalizados estables y con enfermedad cardiovascular

TRANSFUSIÓN EN EL MANEJO DE HEMORRAGIA
Sangrado masivo
• Pérdida de 100% o más del volumen de
sangre en 24 h
• Pérdida de sangre de 50% o más en 3 h
• Pérdida de sangre de 150 mL/min o 1.5
mL/min/kg min en 20 min
Transfusión masiva
• Transfusión de 10 o más concentrados de
eritrocitos, en 24 h
• Transfusión de cuatro o más
concentrados eritrocitario en 1 g
• Reemplazo de más del 50% del volumen
sanguíneo total con productos hemáticos
en 3 h

GENERALIDADES DEL MANEJO
Reanimación de
control de
daños (RCD)
ABC
Fase inicial de
control y
reanimación
1-2 L solución
cristaloide
Refractariedad:
Concentrados
eritrocitarios
Hipotensión
permisible
Fase de
intervención
Control
definitivo del
sangrado
Fase de
cuidados
críticos.
Restauración de
la fisiología
normal

PROTOCOLOS DE TRANSFUSIÓN MASIVA
Recomendaciones
• Control de la hemorragia
• Limitar infusión de soluciones cristaloides
• Transfusión de concentrado eritrocitario en hemorragia. Hb >7 g/L
• Reanimación hipotensora (TAS 80-100 mmHg)
• Proporción 1:1:1.
• Meta durante la hemorragia activa de Hb 7-9 g/dL

ADYUVANTES TERAPÉUTICOS
• Concentrados de factores de coagulación
• Ventajas sobre los PFC
• Riesgo mínimo de infección, sobrecarga circulatoria y daño
pulmonar.
• Riesgo de episodios tromboembólicos

CONCENTRADO DE FIBRINÓGENO
• Controla la coagulopatía adjunta y reduce los
requerimientos de eritrocitos, PFC y
plaquetas.
• Concentración 1g/50 mL. Superior al
crioprecipitado y plsma.

CONCENTRADO DE COMPLEJO DE PROTROMBINA
• Factores dependientes de vitamina K: II, VII,
IX y X.
• Complicaciones: Trombosis venosa
profunda, CID, trombosis microvascular e
IAM

FACTOR XIII EN PROCESO
• Disminución asociada a
hemorragia en cirugía cardiaca
• Control de hemorragia masiva
• Disponibilidad en México en
proceso.

FACTOR VII ACTIVADO
• Desarrollado para el tratamiento de la
Hmofilia A o B
• Revisiones sistemáticas no apoyan su uso
estándar en manejo de la hemorragia por
traumatismo.
• Riesgo de trombosis arterial coronaria

ANTIFIBRINOLÍTICOS
• Disminuye la necesidad de transfusión
• Incertidumbre en cuanto complicaciones
• Mejoría significativa en mortalidad e
pacientes con lesión traumática y choque
hemorrágico.

TRATAMIENTO DE SUSTITUCIÓN
“Schwartz. Principios de cirugía.” 10ma ed. Bryan Cotton, John B. Holcomb, Matthew Pommerening, Kenneth
Jastrow y Rosemary A. Kozar. Capítulo 4. Pág. 85-104. Editorial Mc Graw Hill. México, D.F. 2015.
Puntos a considerar:
• Tipificación y pruebas
cruzadas.
• Situaciones de urgencia
• Crioglobulinemia
• Pacientes multitrasfundidos

TRASFUSIONES AUTÓLOGAS
• Pueden recuperarse hasta cinco unidades para uso subsiguiente
durante los procesos programados
• Si las Hb se encuentra > 11g/100 ml o si el Ht es > 34%.
• La primera recuperación se realiza 40 días antes en la operación
planificada y la última 3 días antes de la cirugía.
• Intervalos mínimos de 3 a 4 días.
• Eritropoyetina humana recombinante?....

SANGRE TOTAL EN BANCO
• Vida anaquel de los eritrocitos de 42 días
• Eritrocitos asociados a respuesta inflamatoria y falla orgánica
múltiple
• Disminución del ADP y 23 DPG intracelulares (curva de disociación
de la Hb)
• Se vuelven más acidóticos (elevación de lactato, K y NH3)

ERITROCITOS CONGELADOS
• No disponibles para uso en urgencias
• Descongelación y preparación toma horas
• Se conserva el ATP y el 2,3 DPG
• Se usa en paciente con sensibilización previa

CONCENTRADO ERITROCITORIO
• Se preparan con filtración que elimina el
99.9% de los leucocitos y la mayoría de las
plaqueta
• Anticoagulante: Duración de 21, 35, 42 días.
• Volumen de 350 cc
• Compatible con NaCl 0.9%, plasma o
albúmina.
• Tasa de perfusión: 1-2 mL/min. No exceder
de 4 horas.
• Incremento del Ht en 3% y Hb 1 g/dL por
unidad
“Uso de productos sanguíneos en estado crítico”. John P Reilly, MD, MSCE. Uptodate. Revisión de la literatura actual a
través de: Marzo de 2021. | Este tema se actualizó por última vez: 05 de febrero de 2021.

PLASMA FRESCO CONGELADO
• Sustitución de factores de la coagulación.
• 1 unidad=200-300 mL
• Todas las proteínas plasmáticas solubles y los
factores de coagulación.
• La dosis típica de plasma es de aproximadamente
10 a 15 ml/kg en la mayoría de los adultos.
• Tasa: Individuo sano – 2 a 3 ml/kg/hora (es decir,
aproximadamente una unidad en 1,5 horas).
“Uso clínico de componentes plasmáticos”. Arthur J Silvergleid, MD. Uptodate. Revisión de la literatura actual a través de:
Marzo de 2021. | Este tema se actualizó por última vez: 05 de marzo de 2021.

“Uso clínico de componentes plasmáticos”. Arthur J Silvergleid, MD. Uptodate. Revisión de la literatura actual a través de:

CONCENTRADOS PLAQUETARIOS
Plaquetas agrupadas
• Se agrupan 4-6 unidades
• Menor costo
Aféresis plaquetaria
• 6 unidades o mas
• Un solo ag HLA
• Almacenamiento a temperatura ambiente
• Vida útil de cinco días aproximadamente
• Aumento a 30,000 /microL dentro de los 10 min posteriores.
• Dosis:
• Adultos: Una unidad de donante aleatoria por cada 10 kg
• Pediátrica: 5-10 ml/kg

IV.- ANTICOAGULANTES; FUNDAMENTOS,
INDICACIONES Y PELIGROS

PRUEBAS DE COAGULACIÓN
TP
• Trombopalstina y
calcio
• I, II, V, VII y X
• Vía extrínseca y
común
Índice de sensibilidad
internacional (INR)
• Nuevo método para
reportar el TP
• INR= (TP medido/TP
normal)
TPTa
• Fosfolípido
sustituto, activador
y calcio.
• I, II y V (Vía común)
• VII, IX, X, XII (vía
intrínseca)

RECUENTO PLAQUETARIO
• Normal: 150 -400 x10^3 / uL
• Complicaciones hemorrágicas
• <50, 000: Procedimiento quirúrgicos mayores
• <30, 000: Procedimientos quirúrgicos menores
• <20,000: Hemorragia espontánea.
“Schwartz. Principios de cirugía.” 10ma ed. Bryan Cotton, John B. Holcomb, Matthew
Pommerening, Kenneth Jastrow y Rosemary A. Kozar. Capítulo 4. Pág. 85-104. Editorial Mc

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

ENOXAPARINA
• Potencian los efectos de la antitrombina, con
mayor especificidad del Xa que la HNF.
• Dosis terapéutica
• 1mg/kg cada 12 h
• 1.5 mg/k cada 24 h

FONDAPARINOUX
• Dosis:
• <50kg: 5 mg una vez al día
• 50-10 kg: 7.5 mg una vez al día
• >100 kg: 10 mg una vez al día..

NADROPARINA
• Profilaxis de la trombosis venosa en pacientes no
quirúrgicos inmovilizados:
• Riesgo moderado: (0.3mL) 2.850 UI/24 h
• Riesgo alto: (0.4)51-70 kg, 3.800 UI/24 h
• > 70 kg (0.6) 5.700 UI/24 h.
• La duración del tratamiento coincidirá con la del riesgo
tromboembólico.
https://www.medicamentosplm.com/Home/productos/fraxiparine_solucion/2672/101/57646/146

HEPARINA NO FRACCIONADA
• Se une de manera reversible a la
antitrombina III
• Vía intravenosa
• Se vigila con el TPTa (1.5 a 2.5 veces
por encima de la media control).

DOSIS
• 5000 unidades, 2 horas antes de la cirugía y 5000
unidades cada 8 ó 12 horas hasta el séptimo día o hasta
la deambulación del paciente.
• En estos casos la aplicación se hace vía subcutánea
profunda (intragrasa), empleando una aguja calibre 25 ó
26.
• Antídoto: Sulfato de protamina

WARFARINA
• Antagonista de la vitamina K
• No es apropiado para prevención inmediata.
• Efecto 36-72 h tras su administración
• Vía oral, se vigila mediante TP e INR (2-3)
• Dosis: Iniciar de 2-5 mg/día realizando ajustes en
base al INR

DABIGATRÁN
• Inhibidor directo de la trombina
• Dosis:
• Profilaxis tromboembólica: 150 mg/día.

RIVAROXABÁN Y APIXABÁN
• Inhibidores directos y reversibles del factor Xa.
• Dosis:
• Rivaroxabán: 10 mg/día
• Apixabán: 2.5 mg cada 12 horas.

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

V.- COMPLICACIONES Y CONCEPTO ÉTICOS; LA
TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA COMO UN TRASPLANTE

EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIÓN
Hiperpotasemia
Toxicidad del
citrato
Infección
Reacciones
transfusionales
TRALI TACO HEMOLITICAS
NO
HEMOLITICAS
FEBRILES
ANAFILAXIA

TOMA DE DECISIONES COMPARTIDAS
• Testigos de Jehová
• Otras razones para rechazar la transfusión
Comprender las creencias de los pacientes
Tenga claro los deseos del paciente
• El médico debe dejar claro que el paciente morirá si el sangrado no puede ser detenido
Discutir planes de contingencia para situaciones potencialmente mortales
• Proporcionar defensa
• Minimizar la angustia
• Preservar la confidencialidad
Mantener la relación con los pacientes
Documentoar bien, incluyendo la decisión anticipada
“El enfoque del paciente que rechaza la transfusión de sangre”. Kendall P Crookston, MD. Uptodate. Revisión de la literatura actual
a través de: Marzo de 2021. | Este tema se actualizó por última vez: 26 de mayo de 2020.

• En una situación de emergencia, si hay alguna duda sobre los deseos de un
paciente o lo que es legalmente apropiado, el curso prudente es tratar de
acuerdo con el estándar de atención aceptado.
• Sin embargo, si el deseo de un paciente competente y bien informado es no
recibir transfusión, la atención debe centrarse en otras intervenciones para
mantener la estabilidad hemodinámica.
“El enfoque del paciente que rechaza la transfusión de sangre”. Kendall P Crookston, MD. Uptodate. Revisión de la literatura actual
a través de: Marzo de 2021. | Este tema se actualizó por última vez: 26 de mayo de 2020.

REFERENCIAS
1. “Tratado de cirugía general”, tercera edición, Carlos M. Nuño, Guzmán, Blanca Salazar Alvarado, Tomás R. Ibarra
2. “Indicaciones y umbrales de hemoglobina para la transfusión de glóbulos rojos en el adulto”. Jeffrey L Carson, MD, Steven
Kleinman, médico. Uptodate. Revisión de literatura vigente hasta: marzo de 2021. Este tema se actualizó por última vez: 01
de marzo de 2021.
3. “Schwartz. Principios de cirugía.” 10ma ed. Bryan Cotton, John B. Holcomb, Matthew Pommerening, Kenneth Jastrow y
Rosemary A. Kozar. Capítulo 4. Pág. 85-104. Editorial Mc Graw Hill. México, D.F. 2015.
4. Sistema de coagulación: Artículo de revisión. “. Laboratorio Central del Hospital Italiano de Buenos Aires, Instituto
5. “Uso clínico de componentes plasmáticos”. Arthur J Silvergleid, MD. Uptodate. Revisión de la literatura actual a través de:
6. “Uso de productos sanguíneos en estado crítico”. John P Reilly, MD, MSCE. Uptodate. Revisión de la literatura actual a través
de: Marzo de 2021. | Este tema se actualizó por última vez: 05 de febrero de 2021
7. El enfoque del paciente que rechaza la transfusión de sangre”. Kendall P Crookston, MD. Uptodate. Revisión de la literatura
actual a través de: Marzo de 2021. | Este tema se actualizó por última vez: 26 de mayo de 2020.
8. “Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology”. 13 Ed. Capítulo 33. Elsevier. Pág. 1095-1141. Barcelona, España. 2016

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