I Curso monográfico de cardiología del deporte 17/06/2016 10:00h - 17:30h Casa del Corazón, Madrid CRM y otras técnicas de imagen en cardiología del deporte Alicia Maceira

1. CRM Y OTRAS TÉCNICAS DE IMAGEN
EN CARDIOLOGÍA DEL DEPORTE
Dr. Alicia M. Maceira
Unidad de Imagen Cardiovascular
ERESA Centro Médico
amaceira@eresa.com, @maceiraCMR

2. EL EJERCICIO FÍSICO ES BUENO…
Sharma, Eur Heart J 2015

3. Vigor Bovolenta, 37
Fabrice Muamba, 24
Claire Squires, 30
Alexander Dale Oen, 26
… PERO NO ESTÁ EXENTO DE RIESGOS
Frank Hayes, 35
S. Zholtok, 31
S. Grinkov, 28
Reggie Lewis, 27 Damien Nash, 24
Joe Kennedy, 28
Riesgos en la identificación del atleta en riesgo
Falsos positivos: perjuicio social, psicológico, profesional, económico
Falsos negativos: riesgo vital

4. CRM
Técnica no invasiva, exacta, reproducible
Buena resolución espacial/temporal
Múltiples secuencias – estudio integral
No radiación ionizante – seguimiento
Medio de contraste extravascular, extracellular
No nefrotóxico, poco alergénico
Elevada relación contraste/ruido

5. SSFP Cine
Angiografía RM 3D
Perfusion
S.contraste de fase
CRM
Realce tardío
Mapeo T1, T2
TSE T1, T2, STIR
FT-CMR 4D-flow
1. Estudio morfológico y funcional, global y segmentario
2. Medición de velocidades y flujos
3. Angiografía
4. Estudio de perfusion (reposo, estrés)
5. Detección de edema, fibrosis focal y difusa

6. SECUENCIAS DE CINE TF
Maceira A, EHJ 2008; Maceira, JCMR 2013; Maceira JCMR in press
Método más exacto y reproducible para medir
dimensiones y función ventriculares y auriculares

7. PC subAo
2m/s
PC transAo
2m/s
SECUENCIAS DE CONTRASTE DE FASE

8. PERFUSIÓN CON ESTRÉS
DIPIRIDAMOL, ADENOSINA, REGADENOSON
VALOR DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO

9. ANGIOGRAFÍA
ANGIORM CORONARIA ANGIORM GRANDES VASOS

10. SECUENCIAS SIN CONTRASTE
STIRTSE T1
TSE T1 FS
TSE T2
TSE T2 FS
CARACTERIZACIÓN TISULAR
grasa
edema

11. Miocardio sano
(negro)
Miocardio necrótico
(blanco)
CARACTERIZACIÓN TISULAR
SECUENCIAS CON CONTRASTE
Fibrosis focal

12. Técnica 3D, sin superposición de estructuras
Información anatómica completa
Muy sensible para diferenciar tejidos (hasta 1%)
Gran VPP para EAC
CTC

13. Realce tardío
CTC
Angiografía
Perfusion Diástole
CoronariografíaCalcio coronario
F. ventricular1. Cuantificación de calcio coronario, aórtico
2. Coronariografía no invasiva
3. Angiografía
4. Volúmenes y función ventricular
5. Perfusión, fibrosis focal, función diastólica

14. Nicol, J Comput Assist Tomography 2009, Plumhans, AJR 2008; Boogers JACC´11
Buena reproducibilidad para todos los parámetros de VI
Buena reproducibilidad para RVEF, ¿pero no para otros parámetros de VD?
Adquisición helicoidal: mayor radiación
10 fases por ciclo cardíaco: mala resolución temporal
VOLÚMENES, MASA

15. Score Calcificación Probabilidad EAC Riesgo CV
0 Ausente Mínima Muy bajo
1-10 Mínima Baja Bajo
11-100 Leve Media Moderado
101-400 Moderada Alta Aumentado
>400 Severa Alta (EAC signif) Alto
SCORE DE CALCIO
Baja radiación, sin contraste, sin ECG
Presencia de calcio SUGIERE existencia de EAC
Alto valor predictivo negativo (99%)

16. 1. La mejor técnica no invasiva para estudiar la anatomía coronaria
Rendimiento diagnóstico en EAC: sens 97%, espec 92%, VPN 99%
Útil en coronarias nativas, bypasses, stents
2. Perfusión?
3. Viabilidad?
4. Flujo coronario?
Análisis
cuantitativo
AMI a DA
Saf a Dg
Saf a Mg
ANGIOGRAFÍA CORONARIA NO INVASIVA

17. INDICACIONES:
• Dilatación de aorta (dx y seguimiento)
• Disección, hematoma intramural, úlcera penetrante (dx y seguimiento)
• Seguimiento de endoprótesis aórticas
• Cardiopatías congénitas y malformaciones vasculares congénitas
Ao asc.
Cayado
Ao desc.
TBCD
CI
ASI
ANGIOGRAFÍA GV

18. 1. Caracterización del corazón de atleta, valores de referencia
2. Diagnóstico diferencial VI, VD
3. Detección de potenciales causas de MS
CRM Y CTC EN CARDIOLOGIA DEPORTIVA

19. Sharma, Eur Heart J 2015; Prakken, EJPR´09
ADAPTACIÓN FISIOLÓGICA

20. Maron, Circulation 2006; Luijkx, BJSM´12
ADAPTACIÓN FISIOLÓGICA

21. 1. Morfología, función
• Dilatación VI, pero DTD<65mm
• HVIe, simétrica y homogénea
LVWT: ≤13mm (♂), ≤11mm (♀) (zona gris: 13-16mm)
SD/PPD<1.5
Papilares <11mm, <7gr
• FEVI >45%
• Dilatación AI, < 45mm
• No SAM, no obstrucción TSVI
• No pat. valvular o leve
• Función diastólica conservada
• Regresión de HVI con decondicionamiento
• Dilatación VD, FEVD >40%
• Dilatación leve de AD
• No edema
Maron, Circ´06; Harrigan, JACC´08;
Wilson, J Appl Physiol´11; To, JACC´12; La Gerche, EHJ. 11; Weeks, Physiology´11
2. Perfusión: no defectos de perfusión
3. LGE: aislado, en veteranos y ultraendurance
ADAPTACIÓN FISIOLÓGICA

22. LV RV
Maceira AM. JCMR´06, Maceira AM. Eur Heart J´06
VALORES DE REFERENCIA

23. VALORES DE REFERENCIA
79 deportistas de alto nivel (DAN, >19h/sem)
Remo 43%, atletismo 24%, ciclismo 17%, natación 15%
143 atletas recreativos (>8h/sem)
114 no atletas
DAN:
VD: DTD>50mm: 49% varones, 16% mujeres
FE= 40-45%: 11% varones, 13% mujeres. Todos FE>40%
VI: DTD >60mm: 55% varones, y 16% mujeres
FE= 45-50%: 11% varones, 10% mujeres. Todos FE>45%
Grosor VI / grosor VD=4.7
Grosor parietal > 12mm:15% varones, 0% mujeres. Todos ≤15mm
Prakken, EJPR’09
SD
(mm)
SD
(mm/m2)
VTDVI
(mL/m2)
FEVI
(%)
MVI
(g/m2)
VTDVD
(mL/m2)
FEVD
(g/m2)
VolAI
(%)
DAN ♂ 11±1.4
(14)
5.7±0.7
(6.9)
129±17
(155)
55±5
(45)
69±13
(91)
144±20
(175)
50±4
(42)
72±13
(96)
DAN ♀ 9±1.3
(12)
4.9±0.7
(6.4)
107±14
(131)
58±7
(44)
50±8
(64)
118±17
(145)
53±7
(40)
62±12
(85)

24. Deportistas de alto nivel (oct´11-actualidad) remitidos por sintomatología o hallazgos
patológicos, en los que se descarta patología cardíaca en el estudio de CRM
2. Deportistas recreativos remitidos por idénticos motivos, CRM sin hallazgos
3. Controles sanos pareados por sexo y edad
Protocolo CRM 1.5T:
Medidas:
1. Volúmenes, masa, FE de VI y VD, grosor parietal
2. Volúmenes y función auricular
3. Angiografía coronaria
4. Caracterización tisular
5. Strain
VALORES DE REFERENCIA
HASTE
TF
PC P y
Ao
PerfusiónCines RTGSTIR
AngioRM
coros

25. 71 DAN (26 mujeres, 257 años)
Atletismo 44%, deportes de equipo 25%, lucha 13%, remo 4%, otros 14%
75 deportistas recreativos (26 mujeres, 3511 años), >6h/sem.
Atletismo 61%, ciclismo 10%, deportes de equipo 9%, otros 20%
Controles sanos pareados por sexo y edad
VALORES DE REFERENCIA
Maceira, Euroecho´15

26. Valores de referencia
VALORES DE REFERENCIA
Prakken <155 >45 <91 <175 >42
VTDVI
(mL/m2)
FEVI
(%)
MVI
(g/m2)
MPR
(g/mL)
VTDVD
(mL/m2)
FEVD
(%)
Grosor
(mm)
VTDVI/VT
DVD
Grosor
(mm)
Recr 92±16 65±6 87±16 0.9±0.2 94±23 64±7 7.7±1.6 0.97±0.11 7.7±1.6
DAN 105±11 61±5 85±12 0,8±0,1 106±11 59±6 7.6±1.7 1.0±0.15 7.6±1.7
Límite <127 >50 <109 <1,1 <128 >47 <11 >0.85 <11

27. 1. Caracterización del corazón de atleta, valores de referencia
2. Diagnóstico diferencial
3. Detección de potenciales causas de MS
CRM Y CTC EN CARDIOLOGIA DEPORTIVA

28. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Corazón de
atleta
MCA
Grosor parietal
de 13-15mm
HVIc
VTDVD 100-170mL/m2
BRD
Inv T V1-V2
EV con morf.BRIHH
VTDVI 100-150mL/m2
DTD 56-70mm
Arr. ventr.
MCH
MCD
MCNC

29. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HVI
Maceira, SCMR 2013
A.C.A, 34aC.M.R, 31a
Patrón HVI 105g/m2
0.9g/mL
121g/m2
1.5g/mL
VTDVI
FEVI
RWMA
HVD
FEVD
Aurícula izda
F. Diastólica.
106mL/m2
62%
No
No
57%
16cm2/m2
Normal
89mL/m2
76%
No
No
77%
18cm2/m2
Pseudo.
SAM/obstr.TSVI
Imi
No
No
Sí
Sí
Edema
Defectos de perf.
RTG
Patrón RTG
No
No
No
-
Sí
Sí
Sí
Intramioc.
HVIe (<12mm), sim.
, >55mm


No

 (<45mm)
Normal
-
-
No
No
- (+ if age )
(intramyoc.)
MVI
HVIc, asim.
, <45mm

Hypertrophic areas
Variable
Normal

Anormal
Frecuente
Frecuente
Posible
Hypertrophic areas
En 65%
Patrones diversos
=
Patrón HVI
VTDVI, DTD
FEVI
RWMA
HVD
FEVD
Aurícula izda
F. Diastólica
SAM/obstr.TSVI
Imi
Edema
Defectos de perf.
RTG
Patrón RTG
Decondicionam.
ATLETA MCH

30. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HVI
Petersen, JCMR’05; Caselli AJC’08; Harrigan, AJC’08; Maceira, ESC´16
A.C.A, 34aC.M.R, 31a
Papilares
Grosor máx
Grosor mín
Grosor máx/mín
Grosor máx/VTDVI
DS grosor segm
Long Mi/TSVI
4g
11mm
7mm
1,5
0,05
1,1
0,9
9g
20mm
12mm
1,66
0,15
2,1
1,25
<7g
<13
-
<2,3
<0,15
<1,2
<2
>7g
>13
-
>2,3
>0,15
>1,2
>2
ATLETA MCH

31. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DILATACIÓN VI
, <150mL/m2
>45%
Frecuente HVIe
No
Sí, <150mL/m2
0.85-1.15
>40%
Normales
, <45mm
Normal
No / leve
No
No
- (+ if age )
(focal intramioc.)
Dilatación VI
FEVI
Patrón HVI
RWMA
Dilatación VD
VTDVI/VTDVD
FEVD
RVP
Aurícula izda
F. dastólica
Valvulopatía
Edema
Defectos de perf.
RTG
Patrón RTG
ATLETA MCD


HVIe / no
Posible
Variable
>1.15
Variable
Variable

Anormal
Frecuente
Posible
Posible
En 30%
Variable

32. No MCNC
Petersen: Proporción NC/C de 2.3 en diástole en eje largo: S= 86%, E= 99%
Jacquier: Extensión trabeculación >20%. (nuevo: Choi: TV>35%: S= 66%, E= 90%)
D.D. HIPERTRABECULACIÓN
Petersen, JACC’05; Maceira, JACC´06; Jacquier, EHJ’10; Choi, JCMR’16
NC:9mm
C:3mm
FE 58%
VTDVI 106
Máx NC/C= 2
%TV= 17%
FE 55%
VTDVI 112
Máx NC/C= 2.5
%TV= 27%

33. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DILATACIÓN VD
Heidbuchel, BJSM´12; Marcus, Circ´10; La Gerche, EHJ’11; Luijkx, Eur J Prev Cardiol´12
Revised TFC
Aquinesia/disquinesia regional o disincronía
Más
Mayor VTD  110 mL/m2 (male)
 100 mL/m2 (female)
FE  40%
Menor VTD 100-110 mL/m2 (male)
90-100 mL/m2 (female)
FE 40-45%

34. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DILATACIÓN VD
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
FEVI/FEVD VTDVI/VDTVD VTSVI/VTSVD
Contr. varones
Contr. mujeres
Atl. varones
Atl. mujeres
DAVD varones
DAVD mujeres
Luijkx, Eur J Prev Cardiol´12
Atletas
VTD >100
FEVD , >40%
No alt. segm. severas
VTDVI/VTDVD > 0.85
FEVI/FEVD < 1.2
No RTG
DAVD
VTD >110
FEVD 
Alt. segm. severas
VTDVI/VTDVD < 0.80
FEVI/FEVD > 1.2
RTG posible
ATLETA MCA

35. 1. Caracterización del corazón de atleta, valores de referencia
2. Diagnóstico diferencial VI, VD
3. Detección de potenciales causas de MS
CRM Y CTC EN CARDIOLOGIA DEPORTIVA

36. 3. DETECCIÓN CAUSAS DE MS
Estudio cardiovascular global
Caracterización tisular
Diagnóstico de formas iniciales y D.D. con otras patologías
Indicadores pronósticos
CRM
Calcificación coronaria
Lesiones coronarias ateroscleróticas
Patología vascular
CTC

37. ANOMALÍAS CORONARIAS
RCA LAD
• Prevalencia de 3-8‰
• Anomalías del origen, trayecto, terminación y fístula
• Variantes comunes
– >50% ACx desde SVD o ACD (retroaórtica)
– 20-25% ACD desde SVI (interarterial)
– Más raro TPI o ADA desde SVD
• Alto riesgo de MS en trayectos interarteriales
• Secuencia: 3D-TF-nav-FS-BH

38. Secuencia T2-STIR:
• Edema en miocarditis aguda
RTG:
• Frecuentemente positivo
• Se correlaciona con áreas de inflamación activa
• Permite monitorizar actividad inflamatoria
Función ventricular post
MIOCARDITIS
STIR - EDEMA RTG - CICATRIZ

39. Veloc. pico 4m/sAVA 0.7cm²
Estenosis aórtica
Regurgitación aórtica, VAB
VALVULOPATÍAS
Normann Stadler Gina Ferguson

40. PAT. VASCULAR
Estudio anatómico y funcional
Cuantificación p. valvular
AngioRM (seguimiento), angioTC (agudo)
Aneurisma: localización, extensión, seguimiento
Disección, HIM, UPA
S. Marfan
Flo Hyman
Disección Aneurisma

41. Calcificación coronaria
Lesiones coronarias ateroscleróticas
CTC

42. EAC

43. CAC en corredores de maratón, valor pronóstico
Möhlenkamp S et al. EHJ´08; Paech, BMC Cardiovascular Disorders 2011
Score de calcio
EAC
Varón 43 años asintomático, ECG anormal
Sens. = 98%
Espec. = 82%
VPP = 91%
VPN = 99%
CD DA Cx

44. ergometría, estrés