Memorias Conferencia Científica Anual sobre Síndrome Metabólico 2017 - Programa Científico SIMPOSIO: De la Sociedad de Prevención Cardiovascular y el Instituto Nacional de CardiologÍa Presentación de la NOM en dislipidemia versión 2017 [Estatinas en prevención primaria y secundaria, metas a lograr con el tratamiento del LDL-C, nuevos fármacos incluidos, PCSK9] Dr. Héctor Hernández y Hernández Cardiólogo Certificado, Presidente de la Asociación de Prevención del Riesgo Cardiovascular

1. Proyecto de Modificación de la Norma Oficial
Mexicana, para detectar, tratar y controlar los
niveles inapropiados de lípidos, para la
prevención de la aterosclerosis y sus
complicaciones cardiovasculares.
Dr. Héctor Hernández y Hernández
Clínica de Prevención del Riesgo Coronario
Mollendo 617 Lindavista
5586-7201 y 5586-0782
www.clinicadeprevencion.com

2. INTRODUCCIÓN
• Enf. cardiovasculares en últimas décadas
son causa principal de muerte en México.
• La aterosclerosis su principal causa.
• Proceso multifactorial causado por los
factores de riesgo.
• Su atención debe ser prioritaria.

3. ALGO DE EPIDEMIOLOGÍA
Población en México:
• Censo de 2010: 112,336,538 habitantes
• Encuesta intercensal 2015: 119,530,753
Esperanza de vida:
• 50s: 49.6 años
• Ahora 74.5 años
• Actualmente hay 61.9 % de adultos

4. PREVALENCIA FACTORES RIESGO
ENSANUT 2006
• Sobrepeso y obesidad 70 %
• Hipertensión arterial 30.8
• Diabetes Mellitus 14.42
• Hipercolesterolemia 26.5
28.8 22.7
valor promedio de C-LDL 131.5

5. OBJETIVO NOM-037-SSA2-2012
• Establecer los procedimientos
para la prevención, el tratamiento
y el control de las dislipidemias, a
fin de proteger a la población de
este importante factor de riesgo de
enfermedad cardiovascular.

6. DEFINICIONES
ATEROSCLEROSIS:
Es la enfermedad que afecta inicialmente a la
intima de las arterias de distribución, con daño
endotelial e inflamación, caracterizada por
deposito de lípidos y proliferación de tejido
fibroso, con capacidad de obstrucción vascular
ya sea por crecimiento o ruptura de la placa y
trombosis.

7. TRES DEFINICIONES MÁS
• Colesterol HDL colesterol contenido en lipoproteínas de
alta densidad, participan en el transporte reverso del
colesterol, de los tejidos hacia el hígado para su
excreción o reciclaje.
• Colesterol LDL colesterol contenido en lipoproteínas de
baja densidad, transportan colesterol a los tejidos,
favorecen ateroesclerosis y enfermedades CV.
• Colesterol No HDL todo colesterol que no es trasportado
por las HDL potencialmente aterogénico. Es la diferencia
entre el colesterol total y el colesterol contenido en las
HDL, comprende las fracciones de lipoproteínas: LDL,
IDL, y VLDL, incluye partículas altamente aterogénicas
como los remanentes de VLDL y Lp (a).

8. NIVELES INAPROPIADOS
DE LÍPIDOS
• Colesterol total > 200 mg/dl
• Triglicéridos > 150 mg/dl
• C - HDL < 40 mg/dl
< 50 mg/dl

9. MAS NIVELES INAPROPIADOS
DE LIPIDOS
• C-LDL de acuerdo al riesgo > 100 en personas de
alto riesgo y > 130 en los demás
• C no HDL de acuerdo al riesgo > 130 en personas
de alto riesgo y > 160 en los demás
• Triada lipídica: CT > 200 (elevación del C-LDL y
C no HDL de acuerdo al riesgo); C-HDL en
hombres < 40 y en mujeres < 50 y TG > 150

10. TAMIZ DE DETECCION
PRIMER PASO.
•Aplicable a toda persona mayor de 20 años.
•Definir Estado Cardiovascular Saludable:
Colesterol total < 200 mg/dL
Presión arterial < 120/80
Glucosa en ayuno < 100 mg/dL
Índice de masa corporal < 25 Kg/M2
No haber fumado en el último año.
Alimentación correcta (en calorías, grasa, sodio
e hidratos de carbono simples).
Hacer ejercicio al menos 150 min. por semana.

11. SEGUNDO PASO
• Sí cumple con los 7 puntos previos,
continuar y reforzar la prevención primaria.
• Sí no cumple, seguir NOM correspondiente.
• Colesterol total > 200 mg/dL, completar el
perfil lipídico y valorar si integran alguno de
los 4 grupos que tienen o pueden desarrollar
enfermedad cardiovascular aterosclerosa.

12. 1. ENF. CARDIOVASCULAR
ATEROSCLEROSA
• Card. Isquémica: SICA, angina estable,
revascularización (percutánea o cirugía)
• Enfermedad vascular cerebral
• Enfermedad vascular periférica
• Aterosclerosa documentada (aún
asintomática): coronaria, renal, cerebral,
carotidea o aortica.

13. 2DO Y 3ER GRUPO
2. C-LDL > 190 mg/dL
3. Diabéticos entre 40 y 75 años, con
C-LDL de 70 a 189, sin ECV clínica.

14. 4TO GRUPO
sin DM ni ECV aterosclerosa
con C-LDL 70 a 189 mg/dL, calcular riesgo
RIESGO MODERADO (2 FACTORES DE RIESGO)
Tabaquismo
PA > 140/90 o HTA en tratamiento
CT > 200; C-HDL < 40 < 50;
C-LDL > 160; C no HDL > 190
Sobrepeso, obesidad con perímetro abdominal
> 90 cm > 80
Dieta poco saludable
Familiares en 1er grado con ECV prematura

15. 4TO GRUPO
sin DM ni ECV aterosclerosa
con C-LDL 70 a 189 mg/dL, calcular riesgo
RIESGO ALTO
3 o más FR o Síndrome Cardiometabólico
Evidencia de ECV aterosclerosa subclínica
Enfermedad inflamatoria sistémica
Filtrado glomerular < 60 ml/min o
albumina/creatinina en orina > 30 mg/g*
Proteína C reactiva alta sensibilidad > 2 mg/L*
Dislipidemias primarias
* Estas pruebas no son de rutina

16. TRATAMIENTO
• El objetivo es aumentar la
esperanza y calidad de vida.
• Al evitar o reducir las
complicaciones de la aterosclerosis.
• Deben tratarse en forma conjunta
los niveles inapropiados de lípidos,
de glucosa y de presión arterial, que
frecuentemente coexisten.

17. MODIFICACIONES
AL ESTILO DE VIDA
• Dieta saludable
• Ejercicio regular
• No fumar
• Mantener un peso correcto
En todos los casos, tanto en forma
aislada como en combinación.

19. TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
• En todos los casos mantener el
tratamiento en forma continua e
ininterrumpida a pesar de que se
alcancen los niveles adecuados de
los lípidos.

20. PACIENTES CON ECV CLÍNICA
• En menores de 75 años, estatinas de
alta efectividad.
• En mayores de 75 años, estatinas de
moderada efectividad.
• Si no se reduce el C-LDL 50 % del
valor inicial o esta arriba de 70 mg/dL,
agregar ezetimiba.

21. PACIENTES CON C-LDL > 190 mg/dL
• Buscar causas secundarias.
• En menores de 75 años, estatinas de
alta efectividad.
• En mayores de 75 años, estatinas de
moderada efectividad.
• En caso necesario agregar o cambiar
medicamentos.

22. DIABÉTICOS 40 A 75 AÑOS,
CON C-LDL DE 70 A 189, SIN ECV
• Estatina de moderada
efectividad.

23. SIN DM NI ECV ATEROSCLEROSA
CON C-LDL 70 A 189 mg/dL
• Con riesgo moderado iniciar
estatina de moderada efectividad.
• Con riesgo alto emplear las de
alta efectividad.

24. PERSONAS TG > 400 mg/dL
• Buscar causas secundarias
• En caso de exclusión iniciar con
fibratos o ácidos grasos omega 3.
• Si presentan triada lipídica ( C-LDL
TG y C-HDL) combinar fibratos a
la estatina indicada.

25. EFECTIVIDAD TERAPEUTICA
DE LAS ESTATINAS mg/día
Stone NJ, et al 2013 ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline
ALTA MODERADA BAJA
C-LDL > 50 % C-LDL 30-50 % C-LDL < 30 %
Atorvastatina 40 – 80
Rosuvastatina 20 – 40
**
** No hay estudios con
pitavastatina
Atorvastatina 10 – 20
Fluvastatina XL 80
Pitavastatina 2 - 4
Pravastatina 40 - 80
Rosuvastatina 5 – 10
Simvastatina * 20 – 40
* No se recomienda a
mayor dosis
Pitavastatina 1
Pravastatina 10 – 20
Simvastatina 10
No hay en México
lovastatina, ni dosis
menores de
fluvastatina

26. PENSAR EN DOSIS ALTAS
• La reducción del riesgo absoluto es
proporcional a la reducción del C-LDL
• Con reducción del 30 % desenlaces
solidos.
• con reducción del 50 % hay regresión de
la placa aterosclerosa.

27. OTROS
HIPOLIPEMIANTES

28. FIBRATOS O DERIVADOS DEL
ÁCIDO FIBRICO
• Útiles para reducir TG > 400 y en la tríada
lipídica.
• TG 20 a 50 %; C-HDL 10 a 35 %
• Usualmente C-LDL 5 a 20 %
• Pueden aumentar el riesgo de miositis al
combinar con estatinas, por lo que no debe
hacerse con daño hepático o renal, al usar
dosis altas de estatinas (80 de
simvastatina o atorvastatina, 40 de
rosuvastatina), no combinar con

29. EZETIMIBA
• Primer y único inhibidor de la
absorción del colesterol a nivel del
intestino delgado.
• C-LDL 18 a 20 %; TG 5 a 14 % y
C-HDL 1 a 5 %
• Se utiliza asociada a estatinas para
incrementar su efectividad.
• Útil en pacientes después de SICA

30. TRATAMIENTO COMBINADO
• Pacientes que requieren mayor reducción
del C-LDL o que no toleran monoterapia
con estatinas a dosis altas, la adición de
ezetimiba (a la simvastatina) puede
proporcionar una reducción adicional.

31. ÁCIDOS GRASOS OMEGA 3
• No hay evidencias solidas que
demuestren la complicaciones CV.
• A dosis altas (2 a 4 gr /día) disminuyen
la producción de VLDL
• TG 20 a 45 %; C-HDL 5 a 10 %; en
personas normolipémicas C-LDL
• Puede dar trastornos gastrointestinales

32. INHIBIDORES DE LA PCSK 9
• La inhibición de los anticuerpos
monoclonales de la enzima PCSK9
incrementa la disponibilidad de los rLDL,
que favorece captación y reducción de
los niveles séricos de C-LDL.
• C-LDL 60 %, sin efecto en C-HDL ni TG

33. CONCLUSIÓN
• Identificar las personas con mayor riesgo
quienes requieren y se beneficiaran más
con tratamiento adecuado y efectivo.
• Recetar modificación de estilo de vida a
todo mundo.
• Las estatinas son los fármacos que han
demostrado reducción del riesgo CV en
prevención 1aria y 2aria.
• No hay recetas generales, cada paciente
debe atenderse en forma individual.