(2017-09-21)Actualización Ges EPOC 2017(PPT)

Mª Carmen Ineva Santafé
María Sarvisé Mata
CS Las Fuentes Norte
21/09/2017

 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica:
 Limitación crónica al flujo aéreo no totalmente
reversible asociada a una respuesta inflamatoria
anormal de los pulmones a partículas nocivas y
gases (TABACO).
 Se manifiesta con disnea progresiva y tos crónica
acompañada o no de expectoración.
 Agudizaciones frecuentes.

 Según EPI-SCAN:
 2.185.764 españoles presentan EPOC de entre los
21,4 millones con edad entre 40 y 80 años.
 Por sexos:
 1.571,868 hombres.
 628,102 mujeres.
 Más de 1.595.000 de españoles con EPOC aún
no lo saben ya que el infradiagnóstico de
esta patología es del 73%.

 Consumo de tabaco:
 Riesgo absoluto de desarrollar EPOC en fumadores 
entre el 25 y el 30%.
 El riesgo es proporcional al consumo acumulado de
tabaco:
 Fumadores de 15-30 paquetes al año  riesgo del 26%.
 Fumadores de >30 paquetes al año  riesgo del 51%.
 Tabaquismo pasivo.
 Quema de combustible biomasa.

 Exposición ocupacional: los EPOC expuestos a
polvos minerales, gases o humos presentan
una mayor gravedad de su EPOC.
 Contaminación atmosférica: factor
desencadenante de exacerbaciones en
individuos susceptibles.
 Tuberculosis pulmonar: se asociaba a un riesgo
entre 2 y 4 veces mayor de desarrollar EPOC.

 Factores genéticos: el enfisema hereditario
por déficit de alfa-1-antitripsina se estima
que es responsable del 1% de los casos de
EPOC.
 Otros factores: edad, sexo, envejecimiento
pulmonar, infecciones respiratorias repetidas,
factores socioeconómicos...

 Sospecha clínica  adulto > 35 años con
exposición a factores de riesgo (hábito
tabáquico al menos de 10 años-paquete) que
presente:
 Disnea
 Tos crónica
 Expectoración
 Síntomas inespecíficos: sibilancias, opresión
torácica, pérdida de peso, anorexia...

 Espirometría forzada:
 FEV1/FVC < 0.7
 Prueba broncodilatadora: positiva si hay un
aumento en el FEV1 > 200ml y al 12% del
valor prebroncodilatador.

 Otras pruebas:
 Radiografía de tórax:
 Valoración inicial (detección de enfisema).
 Descartar complicaciones.
 TAC de tórax:
 Pacientes con fenotipo enfisema (tto quirúrgico).
 Pacientes con fenotipo agudizador sea enfisematoso o
bronquítico crónico.
 Análisis de sangre: determinación de alfa-
1antitripsina al menos en una ocasión.

 Otras pruebas:
 Prueba de marcha de 6 minutos:
 Valoración de la capacidad de tolerancia a esfuerzos
submáximos.
 Componente del índice BODE.
 Pletismografia de volúmenes: si se plantea la cirugía
torácica.
 Difusión por transferencia de monóxido de carbono
(DLCO): si se va a realizar cirugía de reducción de
volumen.

 Otras pruebas:
 Gasometría arterial y pulsioximetría: para
establecer la indicación de oxigenoterapia.
 Determinación de alfa-1-antitripsina: se
recomienda en pacientes < 50 años o con
antecedentes familiares de EPOC.
 Cuestionarios de calidad de vida: cuestionario CAT.

 Tipo A: EPOC no agudizador con enfisema o bronquitis
crónica  máximo un episodio agudizador al año.
 Tipo B: EPOC mixto con asma, tenga o no agudizaciones
frecuentes.
 Criterios mayores:
 Prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del FEV1 > 15% y
> 400ml).
 Eosinofilia en esputo.
 Antecedentes personales de asma.
 Criterios menores:
 Cifras elevadas de IgE total.
 Antecedentes personales de atopia.
 Prueba broncodilatadora positiva en al menos dos ocasiones
(incremento del FEV1 > 12% y > 200ml).

 Tipo C: EPOC agudizador con enfisema
 Escasa o sin expectoración crónica.
 Disnea de esfuerzo.
 “Hábito enfisematoso”:
 Tendencia al bajo IMC.
 Debilidad muscular periférica y respiratoria.
 Signos de atrapamiento aéreo a la inspección o en la
radiología de tórax.
 Tipo D: EPOC agudizador con bronquitis crónica
 presencia de tos con expectoración al menos
3 meses al año de 2 años consecutivos.

 Índice BODEx  atención primaria.

 Escala mMRC  valoración del grado de disnea

 Nivel de riesgo  probabilidad de que el paciente pueda
presentar agudizaciones, progresión de la enfermedad,
futuras complicaciones, mayor consumo de recursos
sanitarios o mayor mortalidad.
 2 niveles:
 Bajo
 Alto
 Factores considerados para su evaluación:
 Grado de obstrucción (FEV1 posbroncodilatador)
 Nivel de disnea (escala mMRC)
 Presencia de agudizaciones

 Solo en los pacientes de alto riesgo.

GesEPOC 2012 GesEPOC 2017
 Paso 1: diagnóstico de
EPOC.
 Paso 2: determinación
del fenotipo.
 Paso 3: clasificación de
la gravedad.
 Paso 1: diagnóstico de
EPOC.
 Paso 2: estratificación
del riesgo (bajo o
alto).
 Paso 3: determinación
del fenotipo (solo en
alto riesgo).

 Objetivos:
 Reducir los síntomas crónicos de la enfermedad.
 Disminuir la frecuencia y gravedad de las
agudizaciones.
 Mejorar el pronóstico.
 Medidas generales:
 Abandono del tabaco.
 Adecuada nutrición.
 Actividad física regular.
 Evaluación y tratamiento de las comorbilidades.
 Vacunación antigripal y antineumónica.

 Broncodilatadores de acción corta:
 SAMA (anticolinérgicos): bromuro de ipratropio.
 SABA (agonistas beta-2): salbutamol o terbutalina.
 Para síntomas a demanda.

 Broncodilatadores de acción larga:
 LABA (beta-2-adrenérgicos): selmeterol, formoterol
e indacaterol.
 LAMA (anticolinérgicos): bromuro de tiotropio.
 Primer escalón en todos los pacientes con síntomas
permanentes.

 Corticoides inhalados:
beclometasona, budesonida,
propionato de fluticasona...
 Teofilinas:
 Efecto positivo sobre:
 Fuerza del diafragma.
 Aumento del rendimiento de los músculos respiratorios.
 Reducción del atrapamiento aéreo.
 Mejoría del aclaramiento mucociliar.
 Controlar concentraciones plasmáticas para evitar
intoxicaciones.

 Inhibidores de la fosfodiesterasa-4
(roflumilast): previene agudizaciones en EPOC
grave fenotipo agudizador con bronquitis
crónica.
 Mucolíticos:
 Reducen el número de exacerbaciones.
 Retrasa el empeoramiento de los síntomas.
 Mejora la calidad de vida.

I II III IV
No agudizador
con enfisema o
BC
LAMA o LABA LAMA o LABA
LAMA + LABA
LAMA+LABA LAMA + LAMA + Teofilina
Mixto EPOC-
asma
LABA + CI LABA + CI LAMA+LABA+CI LAMA + LABA + CI
(Valorar añadir teofilina
si expectoración o
agudizaciones)
Agudizador con
enfisema
LAMA o LABA LAMA o LABA +
CI
LAMA + LABA
LAMA + LABA + CI LAMA + LABA + CI
(valorar añadir teofilina)
Agudizador con
BC
LAMA o LABA LAMA o LABA +
CI o IPE4
LAMA + LABA
LAMA + LABA + CI
o IPE4
LAMA o LABA + CI
+ IPE4
(valorar añadir
carbocisteína)
LAMA + LABA + CI o IPE4
LAMA + LABA + CI + IPE4
(valorar añadir
carbocisteína, teofilina o
antibióticos).

 Oxigenoterapia crónica domiciliaria:
 Aumenta la supervivencia.
 Reduce las exacerbaciones y hospitalizaciones.
 Mejora la capacidad de esfuerzo y la calidad de vida.
 Duración diaria recomendada: 16-18 horas.
 Indicaciones:
 Paciente con EPOC estable en reposo y a nivel del mar,
respirando aire ambiente.
 PaO2 < 55 mmHg.
 PaO2 de 55-60 mmHg con repercusión por hipoxemia.
 Hipertensión arterial pulmonar/cor pulmonale.
 Insuficiencia cardíaca congestiva/arritmias.
 Hematocrito > 55%.

 Rehabilitación respiratoria:
 Beneficios:
 Optimiza la función pulmonar.
 Mejora la capacidad de esfuerzo.
 Reduce los factores psicosociales que modulan la evolución de
la enfermedad.
 3 sesiones semanales supervisadas por profesionales
durante 8 semanas.
 Seguir con un programa de mantenimiento de manera
indefinida en su domicilio.

 Broncodilatadores de corta duración:
 Anticolinérgicos: bromuro de ipratropio.
 Beta-2-agonistas: salbutamol o terbutalina.
 Síntomas ocasionales (a demanda).
 Primer escalón  broncodilatadores de larga
duración:
 Beta-2-adrenérgicos (LABA): salmeterol, formoterol,
olodaterol, vilanterol, indacaterol.
 Anticolinérgicos (LAMA): tiotropio, aclidinio,
glicopirronio, umeclidinio.
 De elección en monoterapia  LAMA
 Segundo escalón  doble terapia broncodilatadora
LABA/LAMA.

No agudizador
Mixto EPOC-
asma
Agudizador
con enfisema
Agudizador con
bronquitis
crónica
1er escalón LABA + LAMA LABA + CI LABA + LAMA LABA + LAMA
2º escalón Añadir teofilinas LABA + LAMA + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA + CI

 Valoración clínica:
 Síntomas respiratorios y escala de disnea mMRC.
 Estado nutricional (IMC).
 Identificación de agudizaciones.
 Síntomas de posibles comorbilidades.
 Espirometría.
 Consejo antitabaco.
 Comprobar la adecuación del tratamiento.

 Dudas en el diagnóstico o en la determinación del fenotipo.
 No disposición de espirómetro para confirmar el diagnóstico.
 Exacerbaciones frecuentes (2 o más al año).
 Presencia de cor pulmonale.
 Indicación de oxigenoterapia continua domiciliaria.
 Enfermedad en sujetos jóvenes o con sospecha de déficit de
alfa-1 antitripsina o con concentraciones plasmáticas bajas de
la enzima.
 Valoración de posibles tratamientos quirúrgicos o de
ventilación mecánica no invasiva.
 Disnea desproporcionada en pacientes con obstrucción de
grado moderado (FEV1 > 50%).
 Rápido deterioro clínico o de la función pulmonar.
 Si no es posible, realizar la prueba de la marcha y es necesario
calcular el índice BODE.

 Grupo de Trabajo de GesEPOC. Guía de Práctica Clínica para el
Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica (EPOC) - Guía Española de la EPOC (GesEPOC).
Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58.
 Miravitllesa M, Soler JJ, Called M, Molina J, Almagro P, Quintano JA,
et al. Guía española de la EPOC (GesEPOC). Actualización 2014. Arch
Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16.
 Miravitllesa M, Soler JJ, Called M, Molina J, Almagro P, Quintano JA,
et al. Guía española de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(GesEPOC) 2017. Tratamiento farmacológico en fase estable. Arch
Bronconeumol. 2017;53(6):324–335.
 Molina J, Lambán MT, Naberan K. Problemas respiratorios. En: Casado
Vicente V, coordinadora. Tratado de Medicina Familiar y Comunitaria
Volumen I. 2ª ed. Barcelona: Panamericana; 2012. p 675-684.

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