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Subido porAbelardo Bermeo Andrade
Citomegalovirus congénito
Este documento trata sobre la infección congénita por citomegalovirus (CMV). Resume que el CMV es el virus más común que causa infección congénita, afectando a aproximadamente 1% de los recién nacidos en los Estados Unidos. La infección congénita por CMV puede causar problemas de audición, retraso mental y otras secuelas graves, especialmente si la infección es sintomática al nacer. El documento también discute opciones de diagnóstico, prevención y tratamiento de la infección congénita por CMV
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- 3. Citomegalovirus Virus DNA, Familiaherpesvirus Las células infectadas son grandes (citomegálica) y contienen inclusiones intranucleares y citoplasmáticas Distribución universal por evidencia serológica Miami Neonatology, Nov. 4 -6 Th, 2010
- 4. Citomegalovirus Infección • Fibroblastos • Macrófagos •Leucocitos • Células epiteliales Infecciones de larga Latencia-Reactivación Intermitente Múltiples Serotipos Revello Pathogenesis and prenatal diagnosis of human cytomegalovirus infection Journal of Clinical Virology 29 (2004)
- 5. La Infección Congénitapor CMV • La infección viral congénita más común • ~ 1% de los nacidos vivos en los Estados Unidos: • 15% "sintomático" • 85% "asintomático" • Impacto en la salud pública en Estados Unidos: • ~ 40.000 bebés nacen infectados cada año • > 8000 con resultados fatales o secuelas Rev Med. Virol. 2011; 21: 54-61
- 6.
- 7. Porcentaje de MujeresEmbarazadas que conocen estas Enfermedades 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% VIH-SIDA del 98% Síndrome de Down del 97% Síndrome de Muerte Súbita Infantil (SIDS) del 94% Síndrome de Alcoholismo Fetal (FAS) del 83% Espina Bífida del 76% Estreptococo del grupo B (GNS) del 59% Síndrome de rubéola congénita (SRC) del 53% La toxoplasmosis congénita del 37% El parvovirus B19 del 32% El citomegalovirus (CMV) del 22% CDC Miami Neonatology, Nov. 4 -6 Th, 2010
- 8. CMV: Transmisión Perinatal EnÚtero: • La infección primaria materna: 40% • Recurrentes (reacción): 0,2% • La re-infección: ?% Durante el parto: 30-50% (reactivación) Después del parto: • La lactancia materna (30% -70%); recién nacido prematuro • Transfusión de sangre (10-30%, de peso corporal <1250 gr) Horizontales (adquirida en UCI s): raro Miami Neonatology, Nov. 4 -6 Th, 2010
- 9. Citomegalovirus Leche materna Secreciones Vaginales Semen Orina Fuentesde Contagio Contacto Virus Fácilmente eliminado por Calor . Jabón , Desinfectantes
- 10. Factores de Riesgo Inmunodeficiencia( VIH- Corticoides) Bajo nivel socioeconómico Exposición a Niños – Lactantes Nigro, MD,†Recent Advances in the Prevention and Treatment of Congenital Cytomegalovirus Infections Semin Perinatol 31:10-18 © 2007
- 11. Epidemiología Seroprevalencia • Situación Socioeconómica •Contactos Sexuales • Lactancia Materna Seroprevalencia Países Subdesarrollados 80-95% Prevalencia 0.15 – 2 %
- 12. Citomegalovirus Congénito Infección Primaria Afección RN 40% Reinfeccion Afección RN 1% Infección y Severidad de RN varia según Edad Gestacional
- 13. Afección Fetal 30 –40% de los hijos infectados – Madre con Infección Primaria 10 – 15% sintomáticos 85 – 90% asintomático 20 – 30% mueren 90% de los sobrevivientes con secuelas 10% de los sobrevivientes normales 5 – 10% con secuelas Audición 85 – 95% normales
- 14. Clasificación de InfecciónCMV 50% 10% Infección Maternal: 1-5% Ocurrió en 0.5 -2.2% De todos los recién nacidos vivos Congénita (Aislamiento de virus < 3 Semanas Mujer de alto grupo socioeconómico Mujer de bajo grupo socioeconómico No inmune 50% Inmune 90% Inmune Infección Fetal: 50% S.D.O.M
- 15. Clasificación de InfecciónCMV 90% Asintomático No EnfermedadS.D.O.M 10% Sintomático Perinatal (Aislamiento de virus > 3 Semanas
- 16. Fisiopatología de laenfermedad por CMV The Journal of Clinical Investigation http://www.jci.org Volume 121 Number 5 May 2011
- 17. Fisiopatología Afeccion SNC fetal Diseminacion Hematogena fetal Adhesion a Cel SincitioTrofo blasto- Citotrofoblas to– Infeccion Placentaria Leucocito Materno infectado Prevención Infección Materna Vacuna Tratamiento Perinatal X X
- 18. Daño en elFeto y el Recién Nacido • EMBARAZO TEMPRANO: Efecto teratogénico, disturbios en la migración neuronal, malformaciones. • EMBARAZO TARDIO: No hay malformaciones solo procesos inflamatorios • CMV Adquirido durante el nacimiento,leche Materna y transfusiones: NO DAÑO EN EL NEURODESARROLLO • Si es prematuro < de 32 semanas: SE COMPORTA COMO UNA SEPSIS
- 19. Organos Blancos enEl SRIS Fetal Anormalidades Hematológicas Activación Endocrina Disfunción Cardiaca Injuria Pulmonar Disfunción Renal Enzimas Digestivas Piel Semianrs in fetal Et Neonatal Medicine Oct 2006
- 20. Factores que DeterminanPobre Pronostico Congnoscitivo • Microcefalia • Anormalidades en el CAT Cerebral • Lesiones múltiples • Ventriculomegalia • Calcificaciones • Atrofia Cerebral • Carga viral Seminars in Fetal Neonatal Medicine June 2007
- 21. Secuelas de InfecciónCongénita por CMV Sintomático Asintomático Secuelas % (N = 104) % (n = 330) Corioretinitis 20 2 IQ <70 55 4 Microcefalia 38 2 Convulsiones 23 1 Paresia / parálisis 13 0 Muerte 6 0,3 Algunas secuelas 90 10 Stagno, 1994
- 22. Secuelas de InfecciónCongénita por CMV Sintomático Asintomático Secuelas % (N = 104) % (n = 330) Perdida Auditiva:* 0 0 Neurosensorial 58 7 Bilateral 37 3 Mod - profundo 27 2 Total: 22-65% 8-15% Stagno, 1994 Fowier, Boppana, 2006
- 24. Fallas en laAudición • PRINCIPAL CAUSA DE SORDERA EN LA NIÑEZ • 10-15 % de todos los R.N. infectados con CMV. • 30-65% si la infección es sintomática en el nacimiento • EL INICIO DE LA PÉRDIDA DE LA AUDICIÓN PARA SINTOMATICOS Y ASINTOMÁTICOS PUEDE SER TARDÍA: De 6 meses a 6 años
- 25. Patogénesis de Perdidade Audición Secundario a CMV ESTUDIOS EN HUMANOS Y ANIMALES RESPALDAN UN MODELO QUE INCLUYE: FACTORES DEL HUESPED • Susceptibilidad genética • Estado de diferenciación DETERMINANTES VIRALES • Trofismo por el tejido • Factores de virulencia • Polimorfismo genético
- 26. Falla Visual LA FALLAVISUAL Y EL ESTRABISMO SON COMUNES EN NIÑOS CON INFECCIÓN POR CMV. CLINICA CAUSADAS POR: • Corioretinitis • Retinitis pigmentaria • Cicatriz de la mácula • Atrofia óptica • Defectos cortical - central
- 28. Hallazgos al ExamenFísico Alta mortalidad perinatal • Hepatoesplenomegalia • Microcefalia • Retardo Crecimiento Intrauterino • Ictericia, Petequias • Anormalidades Neurológicas • Coriorretinitis Secuelas Neurológicas • Perdida de Audición • Retardo Mental • Perdida de la Visión Gunilla Malm*, Congenital cytomegalovirus infections Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2007)
- 31. Advances in NeonatalCare Vol 7 No. 5, 2007
- 32. Advances in NeonatalCare Vol 7 No. 5, 2007
- 35. Diagnóstico Infección Fetal Invasivo •Amniocentesis 0.5- 1% perdida fetal • Cordocentesis 1-2 % perdida fetal Métodos No invasivo • Ecografia baja sensibilidad Nigro, MD,†Recent Advances in the Prevention and Treatment of Congenital Cytomegalovirus Infections Semin Perinatol 31:10-18 © 2007
- 36. Diagnóstico Infección Fetal Amniocentesis LAsem 20-22 Mayor sensibilidad Orina fetal carga viral Liquido Amniótico PCR + DNA viral POSITIVO PCR cuantitativa Severidad de Infección ≤ 10³ copias Bajo riesgo secuelas
- 37. El CMV Congénito:diagnóstico • Aislamiento del virus: orina o saliva • PCR: orina, sangre, líquido cefalorraquídeo • CMV antigenemia: anticuerpos monocional para pp 65 en Leucocitos • La infección congénita requiere la detección de virus en las primeras 2-3 semanas de edad. • Dried Blood Spot (DBS) CMV • PCR en saliva Miami Neonatology, Nov. 4 -6 Th, 2010 N Engl J Med. 2011 June 2
- 38. Evaluación de RNAsintomático con Diagnóstico de Infección Congénita por CMV • Leucocitos, plaquetas • Pruebas de función hepática • Ecografía cerebral • Evaluación visual: diagnóstico, seguimiento a los 3-6 meses • Evaluación auditiva: 6 meses 1 y 3 años Miami Neonatology, Nov. 4 -6 Th, 2010
- 39. Prevención Infección Materna NEJM.ORGMarch 19 del 2009
- 40. Tratamiento Perinatal Prevención deinfección fetal • Reduce carga viral Fetal -- Placentaria Afección Fetal instaurada menor eficiencia • Mejora circulación placentaria • Mejora niveles de IgG fetal • Disminuye inflamación Placentaria
- 41. Tratamiento Perinatal • Efectos Patogenicos Virales • Respuesta Inmune Fetal Daño Tisular • Carga Viral • Mejora Flujo Placentario • No Efectos adeversos CMV Globulina Hiperinmune
- 42. Tratamiento Perinatal NEJM.ORG septiembre29 del 2005
- 43. Tratamiento Perinatal Estudio Prospectivo1995-2003 Grupo Prevención no se Realizo amniocentesis 157 embarazadas infección primaria confirmada Seroconversión Grupo Tratamiento Amniocentesis LA + PCR CMV • Se presumio NO infección Fetal
- 44. Tratamiento Perinatal Grupo tratamiento •Inmunoglobulina semanal hasta 9 ciclos Grupo Prevención • Inmunoglobulina Mensual
- 45. Tratamiento Perinatal Resultados Grupo Tratamiento •1/31 vs 7/ 14 OR 0.02 IC∞- 0.27; P=0.001 • Disminución afección fetal 98 % Grupo Prevención • 6/37 vs 19/47 OR 0,32 IC 0.10-0.94 P= 0,04 • Disminución Infección Fetal 68 %
- 46. Tratamiento Perinatal Tamaño deMuestra No concluyente Estudios de costo efectividad • Prevalencia 0,2 – 2 % • Seroconversión 2% • Infección Fetal 40 % • Afectación Fetal 15% Estudios Aleatorizados doble ciegos
- 47. CMV congénito: tratamiento? •“Datos limitados en los recién nacidos con enfermedad sintomática por CMV congénito que afectan al SNC. Posible beneficio de 6 semanas de terapia con ganciclovir parenteral, para la protección contra el deterioro de la audición y neurodesarollo. • "La terapia no se recomienda sistemáticamente a causa de la toxicidad y posibles eventos adversos asociados al tratamiento prolongado por vía intravenosa en los RN, con un medicamento que causa neutropenia en una proporción significativa“. Red Book 2009
- 48. CMV congénito: tratamiento? •"... ganciclovir debe limitarse a pacientes con enfermedad sintomática por CMV que afectan el SNC, que puedan iniciar el tratamiento dentro del primer mes de vida” • Existe controversia en los expertos, si la perdida de la audición aislada debería ser clasifica como un síntoma del SNC. Red Book 2009
- 49. Profilaxis y Tratamiento •Los agentes antivirales no pueden ser usados en el embarazo • Ensayo clínico fase III RN. con infección congénita por CMV. y compromiso del SNC: Se trataron con Ganciclovir por 6 semanas, a 6 mgs/k/ día • Mejoró la audición espontánea comparado a los controles después de 6 meses • Al año 68% de los controles: deterioro en su audición y 21% del grupo tratado • Mejoró la Colestasis y la Corioretinitis en el grupo tratado. Seminars un Fetal Neonatal Medicine June 2007
- 50. Cambios en AudiciónEntre el Nacimiento y 6 Meses de Edad J Pediatr 2003;143:16-25 100% Grupo con Ganciclovir Grupo NO tratado Empeoramiento Mejoría o NO cambio P < 0.01 > 36.7 dB 59% 41%
- 51. Cambios en AudiciónEntre Nacimiento y ≥ 1 Año de Edad J Pediatr 2003;143:16-25 Grupo con Ganciclovir Grupo NO tratado Empeoramiento Mejoría o NO cambio P < 0.01 > 30.6 dB*25 dB 79% *21% 32% 68%
- 52. • El Ganciclovirmejora audición o mantiene audición normal y previene su deterioro luego de 6 meses. • Puede producir un efecto funcional en la prevención de deterioro de la audición en los ≥ 1 año. • Dos tercios de los pacientes tratados con ganciclovir desarrollaron neutropenia.
- 53. Fase I /II evaluación farmacocinética del valganciclovir? Acosta et al. Clin Pharmacol Ther, 2007 • 24 recién nacidos (edad < 30 días; UTSW, 9 sujetos) • El peso al nacer > 1200 g • Edad gestacional > 32 semanas • PK Población: jarabe de valganciclovir vs ganciclovir IV (6 mg / kg / dosis q 12 h) x 6 semanas, 16 mg / kg / dosis cada 12 horas PO • Actual estudio: 6 semanas frente a 6 meses de valganciclovir para "sintomática" la infección congénita por CMV
- 54. CMV: Prevención • Precaucionesbásicas: Higiene de las manos • Transfusión de productos sanguíneos: • Donantes Seronegativos • Filtros que remuevan leucocitos • Inmunoprofilaxis Miami Neonatology, Nov. 4 -6 Th, 2010
- 55. Seguimiento del RNcon CMV Congénito • Terapia ocupacional y del lenguaje • Audiológica: audífonos, implantes cocleares • Oftalmológico: agudeza visual, estrabismo, retinitis • NUTRICIONAL: sonda de gastrostomía, obesidad y aspiración • Neurodesarrollo / desarrollo psicomotor, trastornos del sueño, rendimiento escolar • Apoyo a la familia Miami Neonatology, Nov. 4 -6 Th, 2010
- 56. Conclusiones • Infección perinatalque mas secuelas neurológicas genera • Difícil Prevención Primaria • Tamizaje a todas las Embarazadas • Identificar • Infección Materna • Infección Fetal • Afectación Fetal
- 57.