Este documento describe las enfermedades tubulares e intersticiales, incluyendo la lesión renal aguda (LRA) y la nefritis tubulointersticial. La LRA se caracteriza por la disminución aguda de la función renal y evidencia de lesión tubular, y puede deberse a isquemia, toxinas o inflamación. La lesión tubular puede ser reversible si se elimina la causa subyacente. La nefritis tubulointersticial implica alteraciones en los túbulos y el intersticio, y puede ser aguda o crónica

1. ENFERMEDADES TUBULARES E
INTERSTICIALES
*LESIÓNTUBULAR ISQUÉMICAOTÓXICA, LESIÓN RENALAGUDA E
INSUFICIENCIA RENALAGUDA
*REACCIONES INFLAMATORIAS DE LOSTÚBULOS E INTERSTICIO
(Nefritis tubulointersticial)

2. LESIÓN RENAL AGUDA (LRA)(NTA)
 Entidad clínico-patológica
 Se caracteriza por la
disminución aguda de la
función renal y por
evidencias morfológicas
de lesión tubular.
 Es la causa más
frecuente de IRA,
reducción de función
renal y flujo de orina,
24h-400ml al día.

3. LESIÓN RENAL AGUDA
(LRA)(NTA)
Se puede
deber a
varios
trastornos:
*Isquemia por reducción o interrupción del flujo sanguíneo, ejemplos
como la afectación difusa de los vasos sanguíneos intrarrenales como en
la poliangeítis microscópica, la hipertensión maligna, las
microangiopatías y los procesos sistémicos asociados a trombosis (p. ej.,
el síndrome hemolítico urémico [SHU], la púrpura trombocitopénica
trombótica [PTT] y la coagulación intravascular diseminada [CID]) o a la
reducción del volumen sanguíneo circulante eficaz.
*Lesión tóxica directa de los túbulos (p. ej., por fármacos, contrastes
radiológicos, mioglobina, hemoglobina, radiación)
*Nefritis tubulointersticial aguda, que se presenta principalmente
como una reacción de hipersensibilidad a fármacos
*Obstrucción urinaria por tumores, hipertrofia prostática o coágulos de
sangre (lo que se conoce como insuficiencia renal aguda posrenal)

4. LESIÓN RENAL AGUDA
(LRA)(NTA)
La LRA es responsable del 50% de los casos de insuficiencia renal aguda
en pacientes hospitalizados. Otras causas de insuficiencia renal aguda se
comentan después.
• La LRA es una lesión renal reversible que se asocia a varias situaciones clínicas. En su
mayoría, varían desde un traumatismo grave a la pancreatitis aguda y tienen en común un
período de flujo sanguíneo inadecuado hacia los órganos periféricos, acompañado
normalmente por hipotensión importante y shock. Este patrón de LRA se denomina LRA
isquémica.
El segundo patrón, denominado LRA nefrotóxica, se puede deber a
muchos fármacos, como gentamicina y otros antibióticos, medios de
contraste radiológico y tóxicos, incluidos los metales pesados (p. ej.,
mercurio) y disolventes orgánicos (p. ej., el tetracloruro de carbono).
• También se aprecian combinaciones de LRA isquémica y nefrotóxica, por ejemplo, en el
caso de transfusiones sanguíneas incompatibles y otras crisis hemolíticas que causan
hemoglobinuria y lesiones musculoesqueléticas que causan mioglobinuria.

6. LESIÓN RENAL AGUDA
(LRA)(NTA)
Estas lesiones determinan la aparición de cilindros
intratubulares de hemoglobina o mioglobina característicos,
respectivamente.
El contenido de hierro tóxico de esas moléculas de globina
también contribuye a la LRA. Además de su frecuencia, la posible
reversibilidad de la LRA aumenta su importancia clínica.
El tratamiento apropiado significa la diferencia entre la
recuperación completa y la muerte.

7. LESIÓN RENAL AGUDA
(LRA)(NTA)
PATOGENIA
Los episodios críticos de
LRA tanto isquémica como
nefrotóxica parecen deberse
a la lesión tubular y a
trastornos persistentes y
graves del flujo sanguíneo

9. Patogenia, Lesión de la célula
tubular:
Las células epiteliales tubulares son sensibles
a la isquemia y son vulnerables a las toxinas.
Factores que predisponen a la lesión tóxica en los túbulos: inmensa
superficie cargada para la reabsorción, los sistemas de transporte
activos para iones y ácidos orgánicos, tasa metabólica elevada y el
aumento de las necesidades de O2 para realizar esos transportes, y
funciones de reabsorción y capacidad para lograr una concentración
eficaz.
Los cambios estructurales: lesión
reversible (como la tumefacción
celular, pérdida del borde en cepillo y
polaridad, formación de bullas y
desprendimiento celular) y otras
asociadas a la lesión letal (necrosis y
apoptosis).
Se aprecia la depleción de ATP,
acumulación de calcio intracelular,
activación de proteasas, que causa la
alteración del citoesqueleto,
activación de fosfolipasas, que dañan
las membranas, generación de EROS
y activación de caspasas.
La isquemia causa numerosas
alteraciones estructurales y
funcionales en las células
epiteliales.
Resultado precoz reversible de la
isquemia es la pérdida de la polaridad
celular debida a la redistribución de
las proteínas desde la superficie
basolateral a la superficie luminal de
las células tubulares.

10. Patogenia, Lesión de la célula
tubular:
Este último paso provoca la vasoconstricción mediante la
retroalimentación tubuloglomerular , como se comenta
más adelante.
• Las células tubulares isquémicas expresan citocinas y moléculas de
adhesión, reclutando a los leucocitos que parecen participar en la lesión
subsecuente.
Las células lesionadas se desprenden de las membranas
basales y causan la obstrucción luminal , aumentando la
presión intratubular y disminuyen la FG.
• El líquido de los túbulos dañados se pierde hacia el intersticio,
produciendo edema intersticial y aumentando la presión intersticial y el
daño del túbulo.Todos esos efectos, contribuyen al descenso de la FG.

11. Patogenia, Trastornos del
flujo sanguíneo:
La lesión renal también se caracteriza por alteraciones
hemodinámicas que reducen la FG.
La principal es la vasoconstricción intrarrenal, que reduce el flujo
sanguíneo glomerular y el aporte de oxígeno hacia los túbulos
funcionalmente importantes en la médula externa.
Participación de varias vías vasoconstrictoras, como el sistema
renina-angiotensina, estimuladas por el aumento del aporte distal
de sodio y por la lesión endotelial subletal , lo que aumenta la
liberación de la endotelina vasoconstrictora y disminuye la
producción de los vasodilatadores óxido nítrico y prostaciclina.
También existen algunas evidencias del efecto directo de la
isquemia o las toxinas en los glomérulos, lo que reduce el
coeficiente de ultrafiltración glomerular, posiblemente debido a
la contracción mesangial.

12. Patogenia: Trastornos del
flujo sanguíneo:
El carácter parcheado de la necrosis tubular y el
mantenimiento de la integridad en muchos segmentos
permiten reparar con facilidad los focos necróticos y
recuperar la función si se elimina la causa .
Reepitelialización: mediada por varios factores de
crecimiento y citocinas producidas localmente por
estimulación autocrina o por células inflamatorias por
estimulación paracrina. El TGF- A , el factor de crecimiento
similar a la insulina de tipo 1 y el factor de crecimiento de los
hepatocitos son importantes para la reparación tubular.
Los factores de crecimiento se están explorando como
posibles agentes terapéuticos que mejoran la
reepitelialización.

13. Morfología
El síndrome clínico
de la LRA se asocia
a grados menores
de lesión tubular,
que incluye la
atenuación o
pérdida de los
bordes en cepillo
del túbulo
proximal, la
inflamación celular
y la vacuolización y
desprendimiento
de células
tubulares no
necróticas hacia la
luz tubular
La porción recta
del túbulo
proximal y la rama
ascendente gruesa
de la médula renal
son especialmente
vulnerables, pero
las lesiones focales
también pueden
aparecer en el
túbulo distal, junto
con cilindros.
Se caracteriza por
necrosis epitelial
tubular focal en
varios puntos a lo
largo de la
nefrona, con
grandes zonas
intactas entre
ellas, acompañada
por la rotura de las
membranas
basales
(tubulorrexis) y
oclusión de las
luces tubulares con
cilindros
La LRA isquémica

14. Morfología
La intensidad de los signos morfológicos no
siempre se correlaciona con la intensidad de las
manifestaciones clínicas.
Es frecuente encontrar
cilindros hialinos eosinófilos,
cilindros granulares
pigmentados, en los túbulos
distales y los conductos
colectores. Esos cilindros
contienen principalmente la
proteína deTamm-Horsfall,
junto a otras proteínas
plasmáticas.
Otros signos de LRA
isquémica son el edema
intersticial y las
acumulaciones de leucocitos
en los vasos rectos dilatados.
Evidencias de regeneración
epitelial: frecuente encontrar
células epiteliales aplanadas
con núcleos hipercromáticos
y figuras mitóticas.

15. Morfología
La LRA tóxica: Lesión tubular aguda, más evidente en los túbulos
contorneados proximales. La necrosis tubular puede ser totalmente
inespecífica, pero también es muy evidente en caso de envenenamiento
con algunos fármacos.
En el caso del cloruro mercúrico, las células que han sufrido graves daños
pueden contener grandes inclusiones acidófilas, esas células se vuelven
totalmente necróticas y se descaman hacia la luz y pueden calcificarse.
El envenenamiento con tetracloruro de carbono se caracteriza por la
acumulación de lípidos neutros en las células lesionadas; después de este
cambio graso se produce necrosis.
El etilenglicol produce balonización y degeneración hidrópica o vacuolar
de los túbulos contorneados proximales, es frecuente encontrar cristales
de oxalato cálcico en la luz tubular.

19. Evolución clínica
Es variable, puede dividirse
en los estadios de inicio,
mantenimiento y
recuperación.
LA FASE DE INICIO , que dura
unas 36 h, está dominada por
el episodio médico,
quirúrgico u obstétrico
desencadenante en la forma
isquémica de la LRA.
El único signo de la
afectación renal es un ligero
descenso de la diuresis con
aumento del BUN. La oliguria
sólo podría explicarse por el
descenso transitorio del flujo
sanguíneo y de la FG.
LA FASE DE
MANTENIMIENTO descenso
mantenido de la diuresis a
entre 40 y 400 ml/día,
sobrecarga de sal y agua,
aumento de BUN,
hiperpotasemia, acidosis
metabólica y otras
manifestaciones de la uremia.
El tratamiento de mantenimiento del paciente durante esta crisis de oliguria consiste
en la vigilancia estricta del balance hidroelectrolítico, incluso con diálisis.

20. Evolución clínica
LA FASE DE RECUPERACIÓN: Incremento paulatino de la diuresis, que puede
alcanzar los 3 l/día. Los túbulos aún están dañados, por lo que se pierden por la
fuga de la orina grandes cantidades de agua, sodio y potasio. La hipopotasemia
se convierte en un problema clínico.
• Existe un incremento peculiar de la vulnerabilidad a la
infección en este estadio. Finalmente se restaura la
función renal y mejora la capacidad de concentración.
Al mismo tiempo, los valores de BUN y creatinina comienzan a normalizarse. El
deterioro funcional tubular persiste durante meses pero la mayoría de los
pacientes que llegan a esta fase se recuperarán por completo al final.

21. Evolución clínica
El pronóstico depende de la situación
clínica. Cabe esperar la recuperación en la
LRA nefrotóxica, cuando la toxina no haya
causado un daño grave en otros órganos
como el hígado o el corazón.
Con el tratamiento sintomático se
recuperan el 95% de los casos. La tasa de
mortalidad puede superar el 50% en caso de
un shock relacionado con sepsis,
quemaduras extensas u otras causas de
fracaso multiorgánico.
Hasta el 50% de los pacientes con LRA no
tienen oliguria, a menudo presentan
aumento de la diuresis, por lo que se llama
LRA no oligúrica, particularmente frecuente
con nefrotoxinas, y suele seguir un curso
clínico más benigno.

22. NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL
Alteraciones histológicas y
funcionales que afectan
predominantemente a los
túbulos y al intersticio.
Previamente hemos
comprobado que la lesión
tubulointersticial crónica se
puede presentar en
enfermedades que afectan
principalmente a glomérulos
La nefritis tubulointersticial
secundaria también aparece
en varios trastornos
vasculares, quísticos
(nefropatía poliquística) y
metabólicos.
Esos trastornos tienen causas
diferentes y mecanismos
patogenéticos distintos
Pueden aparecer anomalías
glomerulares y vasculares,
pero son leves o sólo se
presentan en estadios
avanzados de esas
enfermedades.

23. NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL
La nefritis tubulointersticial puede ser aguda o crónica. La nefritis
tubulointersticial tiene un inicio clínico rápido y se caracteriza histológicamente
por edema intersticial, a menudo acompañado por infiltrado leucocitario en el
intersticio y los túbulos y por una necrosis tubular focal.
En la nefritis intersticial crónica se produce un infiltrado predominantemente
leucocitario mononuclear, fibrosis intersticial prominente y atrofia tubular
diseminada.
Las características morfológicas que son útiles para distinguir la nefritis
tubulointersticial aguda de la crónica son el edema y, cuando aparecen, los
eosinófilos y neutrófilos en la forma aguda, mientras que la fibrosis y la
atrofia tubular caracterizan la forma crónica.

24. Nefritis intersticial aguda inducida por fármacos. Edema intersticial con
infiltrado linfoplasmocítico difuso. Los túbulos muestran desorientación
y aplanamiento segmentario del epitelio. HE 100x

25. NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL
Se distinguen de las
glomerulopatías por la ausencia, en
estadios precoces, de
características propias de la lesión
glomerular, como el síndrome
nefrítico o nefrótico, y por la
presencia de defectos en la función
tubular.
Pueden ser sutiles e incluyen el
deterioro de la capacidad de
concentrar orina, se demuestra por
poliuria o nicturia, pérdida de sal,
disminución de la capacidad de
excretar ácidos y defectos aislados
de la reabsorción o secreción
tubulares.
No obstante, las formas avanzadas
pueden ser difíciles de distinguir en
la clínica de otras causas de
insuficiencia renal.
Nefritis intersticial con lesión
tubular (a) y vascular (b)