Este documento presenta una guía sobre la historia clínica y exploración física ginecológica de una paciente. Incluye secciones sobre antecedentes personales y familiares, antecedentes ginecológicos y obstétricos previos, exámenes físicos del embarazo actual y pruebas de laboratorio recomendadas. El objetivo es realizar un seguimiento completo de la salud materna y fetal durante el embarazo.

1. Historia clínica y
exploración física
ginecológica
MIP Fernanda Anívarro Castillo

2. Fichadeidentificación
Nombre
Edad y fecha de
nacimiento
Dirección
Teléfono
Afiliación
Antecedentesheredofamiliares
Diabetes mellitus
Hipertensión arterial
Preeclampsia
Cáncer
Cardiopatías
Enfermedades crónico
degenerativas

3. Antecedentespersonales
patológicos
Enfermedades
exantemáticas de la infancia
Enfermedades actuales
Eventos quirúrgicos
Alergias
Traumáticos
Transfusiones previas
Tratamiento farmacológico

4. ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÓGICOS
Origen y residencia
Escolaridad
Ocupación
Estado civil
Vivienda
Hábitos higiénicos dietéticos
Toxicomanías
•Tabaquismo
•Alcoholismo
•Consumo de drogas
Esquema de vacunación
•Influenza, hepatitis A y B, neumococo, toxoide
tetánico, tosferina, difteria DPT
Zoonosis
Grupo ABO y Rh
•Test de Coombs (24 a 28 SDG)

5. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
•Menarca (8 a 16 años)
•Ciclos:
• Ritmo (21 a 35 días)
• Proiomenorrea <21 días
• Opsomenorrea >35 días
• Duración (2 a 8 días)
• Oligomenorrea <2 días
• Polimenorrea >8 días
• Volumen (90 – 120 ml)
• Hipermenorrea
• Hipomenorrea
• Dismenorrea
• Coágulos
• Método de planificación
familiar
• Fecha de última citología
cervical

6. ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS
IVSA
Número de parejas sexuales
Enfermedades de transmisión sexual
Fecha de última regla
Amenorrea (3 ciclos ausencia de menstruación)
Fecha probable de
parto
•Regla de naegele
•FUM+7días-3
meses

7. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
Gesta
parto
cesárea
ectópicoaborto
mola

8. • Guía de
Clasificación
Teratogénica FDA
• MEDICAMENTOS
EN EL EMBARAZO
CATEGORÍAS DE
RIESGO

9. Padecimiento actual
Motivo de consulta
Movimientos fetales
•Percibidos desde la 16
SDG o 20SDG(primigesta)
< 10 movimientos en 12
horas
Control prenatal
Actividad uterina
•2 contracciones cada 10
minutos
•Reflejo de ferguson
Dilatación
del cervix
Liberación
oxitocina
Aumento
de
contraccio
nes
Contracci
ones de
30 – 90
seg

10. Dolor
obstétrico
(Suprapúbico de
tipo cólico y
persistente)
Datos de
vaso
espasmo
(cefalea,
acúfenos,
fosfenos,
epigastralgia)
Pérdidas
transvagina
les
(líquido
amniótico,
sangre o
secreción
anormal)

12. EXPLORACIÓN FÍSICA
Cálculo de edad gestacional
• Regla de Mc Donald
• (AFU(cm)*8)/ 7 = SDG
Edad gestacional por USG
• Entre la 11 y 13 semana
de gestación
• Longitud cráneo caudal

13. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Exploración física general
• Peso
• Presión arterial
• Signos Vitales
• Edema
• Exploración física
ginecológica
• Examen mamario
• Especuloscopia
• Tacto vaginal
Aumento de peso total
en la embarazada 8 –
12.5 kg
3er
trimestren1.5
kg/mes
2do trimestre
1 kg/mes
1er trimestre
0.5 kg/mes

14. • Desde la sínfisis de
pubis hacia parte
superior del fondo
uterino
• Entre la 20 y 34
semanas guarda
relación con edad
gestacional

15. • Presentación
• Parte del feto que se aboca
en estrecho superior de la
pelvis y es capaz de
desencadenar el trabajo de
parto
• Situación
• Relación eje longitudinal del
feto con el de la madre

16. • Actitud o postura fetal
• Relación que guardan las
distintas partes fetales entre
sí
• Punto toconómico
• Parte ósea de la
presentación fetal más
declive en el canal de parto

17. • Variedad de
posición
• Relación que
guarda el punto
toconómico con
pelvis materna
(mitad anterior,
posterior,
derecha,
izquierda)

18. • 1ra maniobra de leopold
• Presentación fetal
• Cefálica/ podálica
• 2da maniobra de leopold
• Posición fetal
• Buscar dorso fetal

19. • 3ra maniobra de leopold
• Grado de encajamiento fetal
• Flotante/ fijo/ encajado
• 4ta maniobre de leopold
• Actitud fetal

20. Auscultación de Latido cardiaco fetal
Ecografía doppler 10 SDG
Pinard 16SDG
120 – 160 lpm
Estimación del peso fetal
(AFU – 11cm) * 155 si está libre
(AFU – 12cm)* 155 si está encajado
USG
Edad gestacional
Regla de naegele
Patología concomitante

21. Tacto bimanual Tacto recto vaginal
Borramiento
Cuando la longitud del cérvix es reducida
Dilatación
Cuando aumenta el diámetro del orificio
cervical

23. EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
• Grupo ABO y Rh
• Detección de anticuerpos
• Biometría hemática
• EGO
• Cultivo urinario
• Cultivo de estreptococo grupo B
(35-37SDG)
• Química sanguínea
• Glucosa (24-28SDG)
• = o > 126 en ayuno
• Al azar >200
• VLDR
• Serología para rubeola, sífilis,
VIH, hepatitis B
• USG
• Detección de defecto del tubo
neural

24. Consultas
prenatales
(embarazada de bajo
riesgo)
1ra
antes de
12
semanas
2da
entre 22
y 24
semanas
3ra
entre 27
y 29
semanas
4ta
entre 33
y 35
semanas
5ta
entre 38
y 40
semanas
Norma Oficial Mexicana NOM-007-
SSA2-2010, Para la atención de la
mujer durante el embarazo, parto y
puerperio, y del recién nacido.

25. 1er trimestre (entre
10 y 12 semana)
2do trimestre (entre
18 y 29 semana)
3er trimestre (entre
32 y 36 semanas)

26. Definir el estado de salud de la madre y el feto
Identificar embarazo de alto riesgo
Calcular edad gestacional
Iniciar plan de atención obstétrico
Atención prenatal

27. ¿DUDAS?

28. GRACIAS