Este documento resume tres enfermedades tropicales: la leishmaniasis, la leptospirosis y la enfermedad de Chagas. La leishmaniasis es causada por parásitos del género Leishmania y puede manifestarse en la piel o los órganos internos. La leptospirosis es una enfermedad bacteriana transmitida por la orina de animales infectados. Puede causar fiebre, dolor muscular y falla hepática o renal. La enfermedad de Chagas es producida por el parásito Trypanosoma cruzi

1. LEISHMANIASIS
LEPTOSPIROSIS
CHAGAS
Facultad de Medicina y
Cirugía UNICAH
Pediatría 1
Teddy Salinas

2. LEISHMANIASIS

3. • Los organismos del género Leishmania
son miembros de la familia
Trypanosomatidae incluye 2 subgéneros:
1. L. (Leishmania)spp
2. L. (Viannia) spp.

5. PATOLOGÍA
Inflamación granulomatosa crónica
LV se produce hiperplasia de cel. reticuloendoteliales
LCD infiltración con macrófagos vacuolados
LM reacción granulomatosa

7. La resistencia
Está mediada por la expansión de linfocitos T colaboradores tipo 1
(Th1); la producción de interferón-γ da lugar a la activación de
macrófagos y a la destrucción parasitaria. La interleucina 12 (IL-12)
juega un papel central en el desarrollo de la respuesta protectora Th1.
La susceptibilidad
Se relaciona con la expansión de células Th2 productoras
de IL-4 y/o con la producción de IL-10 y factor de crecimiento
transformante-β, potentes inhibidores de la activación macrofágica.
Etiopatogenia

8. • Factores del huésped (genética, enfermedades concomitantes,
estado nutricional), del parásito (virulencia,tamaño del
inóculo)
• Factores específicos del vector (genotipo, constituyentes
inmunomoduladores de la saliva) influyen en la expresión de
la enfermedad como infección subclínica o activa.
• Las personas con enfermedad activa previa o infección
subclínica son generalmente inmunes a infecciones
posteriores.

9. MANIFESTACIONES CLINICAS

10. LEISHMANIA CUTANEA LOCALIZADA
• Se presenta como 1 o mas lesiones papulares, nodulares,
en placas o ulceradas; localizadas en zonas expuestas.

12. LEISHMANIASIS CUTANEA DISEMINADA
• Grandes maculas, papulas o placas no ulceradas
que afectan la piel.

13. LEISHMANIASIS MUCOSA
• Se produce como resultado de metastasis hematogena en
la mucusa nasal u orofaringuea de una infeccion cutanea.

14. LEISHMANIASIS VISCERAL
Niños <5a
Asintomatica
No evidencia
clinica
Oligosintomatica
Sintomas
constitucionales

15. KALA AZAR
• Hepatoesplenomegalia
• Perdida de peso
• Pancitopenia
• Anemia
• Edema
• Ictericia
• Ascitis
• ICC
• Infecciones bacterianas

17. • LM y LCL pruebas
serologicas no son utiles.
• LV si son utilizadas.
Pruebas de Laboratorio
En kala-azar:
• Anemia (hemoglobina
5-8 mg/dl),
• Trombocitopenia
• Leucopenia (2.000-3.000
células/
μl),
• Elevación de enzimas
hepaticas
• Hiperglobulinemia (>5 g/dl),
que es debida en su mayor
parte a inmunoglobulina G
(IgG).

18. DIAGNOSTICO DEFINITIVO
• Demostrar amastigotes
en tejido o aislar el
parasito en cultivo

19. TRATAMIENTO
• Estibogluconato sodico 20 mg/kg/dia I.V. – I.M.
por 20 dias para LCL y LCD
Por 28 dias para LM y LV
• Anfotericina liposomal 30 mg/kg en los dias 1-5
, 14 y 21

20. LEPTOSPIROSIS

21. • Es una enfermedad infecciosa aguda y
transmisible producida por microorganismos
patogenos del genero Leptospira.
• Durante la infección pueden comprometerse
diversos tejidos y órganos como: hígado, riñon,
meninges, musculatura estriada y capilares.

22. AGENTE CAUSAL

23. Las leptospiras son bacterias aerobias, con 6-20 μm de longitud y 0,1
μm de ancho, y un gancho terminal en uno o en ambos extremos. Se
pueden ver mediante examen en campo oscuro y con tinción de plata
y pueden cultivarse en medios líquidos; durante el aislamiento
primario el crecimiento es lento y puede requerir hasta 13 semanas.

24. • Los reservorios son: animales salvajes y domésticos, pudiendo
encontrarse predilección de algunos serovares por ciertos animales
por ejemplo: ratas (L. icterhemorrhagiae), cerdos (L. pomona),
ganado bovino (L. hardjo), perros (L. canicola)
• Los grupos laborales con una incidencia alta de leptospirosis
comprenden trabajadores agrícolas, personas expuestas a
inundaciones por razón de su trabajo, veterinarios, empleados de
mataderos, inspectores de carnes, controladores de roedores,
operarios de laboratorio y empleados en otras ocupaciones que
requieren contacto con animales.

25. MECANISMO DE TRANSMISION
• 1. Forma indirecta: Es la más frecuente y ocurre
por contacto de las mucosas y/o piel con
lesiones (que pueden ser muy pequeñas) con
agua, lodo o terreno contaminado con orina de
animales infectados.
• 2. Forma directa: por contacto con sangre,
tejidos, órganos y orina de animales infectados y
en raras ocasiones por ingesta de agua o
alimentos contaminados

27. PATOGENIA
• Las leptospiras entran en el huésped humano a través de
abrasiones y cortes de la piel o por las mucosas.
• Después de la penetración circulan en el torrente sanguíneo y
se diseminan por todos los órganos del cuerpo.
• La lesión primaria causada por las leptospiras es el daño del
revestimiento endotelial de los vasos sanguíneos pequeños,
con la consiguiente alteración isquémica del hígado, los
riñones, las meninges y los músculos.

28. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 La presentación clínica es bifásica; fase septicémica incial y
fase inmunitaria, sintomática o leptospirúrica.
 Después de un período de incubación de 7-12 días.
Fase septicémica inicial, durante la que es posible aislar leptospiras
en la sangre, el líquido cefalorraquídeo (LCR) y otros tejidos.
Los síntomas iniciales duran 2-7 días y pueden dar paso a un
período breve de bienestar antes del inicio de la fase sintomática o
fase inmunitaria.

29. • Fase Inmunitaria se caracteriza por la aparición de anticuerpos
circulantes, desaparición de los microorganismos en la sangre y el
LCR, y desarrollo de síntomas y signos adicionales relacionados con la
localización de las leptospiras en los tejidos.
• A pesar de la presencia de anticuerpos circulantes, las leptospiras
pueden persistir en el riñón, la orina y el humor acuoso.
• La fase inmunitaria puede durar varias semanas.

31. LEPTOSPIROSIS ANICTÉRICA.
• Fase Septicemica de inicio brusco.
Fiebre
Escalofríos
Letargo
Cefalea intensa
Malestar general
Vómitos
Mialgias marcadas, con frecuencia incapacitantes

33. • Algunos pacientes presentan bradicardia e hipotensión, pero el
colapso circulatorio es poco frecuente.
• Otros signos físicos incluyen hipersensibilidad muscular extrema,
más prominente en las extremidades inferiores, columna
lumbosacra y abdomen.
• Conjuntivitis con fotofobia y dolor orbitario adenopatías
generalizadas y hepatoesplenomegalia.

34. • En el 10% de los casos aparece un exantema transitorio, de
una duración <24 horas, compuesto habitualmente por
maculopápulas eritematosas en el tronco, pero que también
puede ser urticarial, petequial, purpúrico o con
descamación.

35. • 2.a fase, o fase inmunitaria, puede seguir a un
breve interludio asintomático, y se caracteriza por
reaparición de la fiebre y meningitis.
A pesar de los perfiles anormales del LCR en el 80% de los
niños afectados, sólo el 50% presenta manifestaciones
meníngeas. Las anomalías del LCR comprenden aumento
modesto de la presión, pleocitosis con leucocitos
polimorfonucleares al inicio, seguidos por predominio
mononuclear y que rara vez supera las 500 células/mm3,
concentración de proteínas normal o ligeramente elevada y
cifras normales de glucosa.

36. • Esta forma grave de leptospirosis ocurre en <10% de
los casos y es menos frecuente en niños, mientras que
lo es más después de los 30 años de edad.
Las manifestaciones iniciales son similares a las descritas para
la leptospirosis anictérica, a excepción de la fase inmunitaria
que se caracteriza por datos clínicos y analíticos de disfunción
hepática y renal.
Las anomalías hepáticas comprenden dolor en
hipocondrio derecho, hepatomegalia, hipercolemia
directa e indirecta y elevación modesta de las
concentraciones séricas de las enzimas hepáticas.
LEPTOSPIROSIS ICTÉRICA (SÍNDROME
DE WEIL).

37. • Las manifestaciones renales son frecuentes; todos los
pacientes presentan resultados anómalos en el análisis de
orina (hematuria, proteinuria y cilindruria) y la azoemia es
habitual, muchas veces asociada con oliguria o anuria. En el
16-40% de los casos se produce insuficiencia renal aguda,
que representa la principal causa de muerte.

38. En el 16-40% de los casos se produce insuficiencia renal aguda,
que representa la principal causa de muerte.
En el 90% de los pacientes existen anomalías
electrocardiográficas, pero la insuficiencia cardíaca congestiva es
infrecuente.
 Las manifestaciones hemorrágicas resultan raras, pero cuando
existen pueden incluir epistaxis, hemoptisis y hemorragias
gastrointestinal y suprarrenal.
 En >50% de los casos se produce trombocitopenia, con carácter
transitorio, y no se debe a coagulación intravascular diseminada.
La tasa de mortalidad es del 5-15%.

39. DIAGNÓSTICO
Prueba de aglutinación microscópica, un método específico de
serogrupo que utiliza suspensiones de antígenos de
serovariedades de leptospiras vivas.
La tinción argéntica de Warthin-Starry
PCR

40. TRATAMIENTO
 Se recomienda administrar penicilina G parenteral
(6-8 millones U/m2/día, divididas en dosis cada
4 h i.v., durante 7 días) y la tetraciclina (10-20
mg/kg/día, divididos en dosis cada 6 h v.o. o i.v.
durante 7 días) se reserva como alternativa para
los pacientes alérgicos a la penicilina.
 La amoxicilina oral es una posible alternativa de
tratamiento para niños <9 años de edad.

41. PREVENCION
 Control de roedores y evitando el contacto con agua y
tierra contaminadas.
 Inmunización del ganado y los animales de compañía
como medio para eliminar los resevorios animales.
 Personas con riesgo de exposición laboral deben
utilizar vestimentas protectoras.

42. CHAGAS

43. La enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana)
es una zoonosis causada por insectos triatomidos
hematofagos, o ≪chinches besuconas≫, que
transmiten el protozoo hemoflagelado Trypanosoma
cruzi.

44. T. CRUZI
• Amastigotes; formas intracelulares
• encontradas en los tejidos de mamíferos; son esféricos, tienen
un
• flagelo corto y forman agrupamientos con forma oval
(seudoquistes)
• en los tejidos infectados.
• Tripomastigotes; formas extracelularesno divisibles, fusiformes,
de 20 μm de largo y poseen un gran cinetoplasto, que es un
complejo mitocondrial que contiene
• ADN y se tiñe muy oscuro en las extensiones habituales.

45. • Los tripomastigotes penetran a través de pequeñas lesiones
existentes en la piel o en las mucosas, bien por infección de
las células epiteliales del huésped o fagocitados por los
macrófagos.
• Una vez dentro del huésped se multiplican intracelularmente
como amastigotes y se liberan al torrente circulatorio cuando
muere la célula.
• Los tripomastigotes sanguíneos circulan hasta que entran en
otra célula huésped o son absorbidos durante la picadura de
otro insecto, completando su ciclo vital.

46. Los tripomastigotes se
encuentran en la
sangre y son los
responsables
de la transmisión de la
infección al insecto
vector y de la
extensión célula-célula.
Los epimastigotes se
encuentran en el intestino
medio de los insectos, se
multiplican en el intestino
medio
y recto de los artrópodos y
dan lugar a tripomastigotes
metacíclicos.
Éstos, que constituyen la
forma infecciosa en
humanos, son liberados
en la piel de la persona
cuando el insecto defeca
cerca de la
zona de la picadura. Por
tanto, ésta es una infección
causada por contaminación,
no por inoculación.

47. Esta infección suele ser asintomática y, esencialmente, no es
tratable, por lo que persiste durante toda la vida.
Hasta un 30% de las personas con infección crónica por T. cruzi
desarrollará en algún momento enfermedad sintomática. Sigue sin
conocerse cómo consigue este parásito escapar al sistema
inmunitario, ya que no se ha descrito variación antigénica. La
infección por T. cruzi es fundamentalmente una zoonosis.
Los humanos no son imprescindibles para mantener al parásito en la
naturaleza.
Los factores de riesgo más importantes son:
presencia de reservorios y vectores de T. cruzi
nivel socioeconómico y educativo de la población.

48. Las condiciones de habitabilidad son muy importantes
en la cadena de transmisión.
La incidencia y prevalencia de la infección dependen de
la adaptación de los triatómidos a las viviendas
humanas, así como a la capacidad vectorial de las
especies.
Los reservorios animales de los redúvidos son los
perros, gatos, ratas, zarigüeyas, cobayas, monos,
murciélagos y mapaches.

49. Se han propuesto 2 mecanismos:
• Destrucción tisular directa por el parásito y
desarrollo de una reacción inflamatoria,
resultado de una respuesta alérgica a los
antígenos parasitarios absorbidos por las
células huésped o
• Una reacción autoinmunitaria, resultado de
antígenos compartidos entre el parásito y el
huésped.
ETIOPATOGENIA

50. En la puerta de entrada, o chancro de entrada, se desarrolla un
infiltrado de neutrófilos polimorfonucleares, linfocitos, macrófagos
y monocitos.
T. cruzi es fagocitado por los macrófagos y secuestrado en
vacuolas limitadas por membranas. La adhesión y fagocitosis del
parásito está mediada por receptores sensibles a proteasas en la
superficie del macrófago.
Los tripanosomas lisan la membrana del fagosoma y escapan al
citoplasma, donde se replican.
Se desarrolla una reacción tisular local, el chagoma, y el proceso se
extiende a un ganglio linfático cercano. A esto sigue la aparición de
formas sanguíneas, diseminándose así la enfermedad.

51. Las cepas de T. cruzi muestran parasitismo selectivo por ciertos tejidos.
La mayoría son miotrópicas e invaden las células musculares lisas,
esqueléticas y cardíacas. La adhesión está mediada por receptores
específicos en los tripomastigotes, que se unen a glucoconjugados
complementarios en la superficie de la célula huésped. La adhesión a las
células cardíacas origina inflamación en el endocardio y miocardio,
edema, necrosis focal en los sistemas de conducción y contráctil,
periganglionitis e inflamación linfocítica.

52. El corazón se agranda y pueden producirse trombosis endocárdica o
aneurismas. Es habitual encontrar un bloqueo de rama derecha. Los
tripanosomas también se adhieren a las células nerviosas y
reticuloendoteliales. En los pacientes con afectación gastrointestinal, la
destrucción del plexo mientérico conduce a la dilatación (p. ej.,
megaesófago y megacolon).
Los anticuerpos IgG, contra probablemente varios antígenos
mayores de superficie, median la inmunofagocitosis de T. cruzi
por los macrófagos. Los procesos que conllevan depresión de la inmunidad
celular aumentan la gravedad de la infección por T. cruzi. Se cree
que los macrófagos juegan un papel importante en la protección contra
la infección por T. cruzi, especialmente en la fase aguda.
El interferón-γ estimula la destrucción macrofágica de los amastigotes por
medio de
mecanismos oxidativos. Se han observado a menudo respuestas inmunitarias
específicas de tipo 1 (CCR5 y CXCR3) relacionadas con el desarrollo
de patología cardíaca.

53. MANIFESTACIONES CLINICAS

54. • Fiebre
• Malestar general
• Edema facial
• Adenopatías.
• Los niños suelen presentar signos de inflamación local en la puerta
de entrada, o chagomas.
• Aproximadamente un 50% de los niños acude al médico con el
signo de Romaña (edema indoloro unilateral del ojo), conjuntivitis y
linfadenitis preauricular.
• Suelen quejarse de fatiga y cefalea. La fiebre puede persistir durante
4-5 semanas.
Enfermedad de
Chagas Aguda

55. Las manifestaciones sintomáticas más graves se presentan
en niños <2 años e incluyen adenopatías,
hepatoesplenomegalia y meningoencefalitis.
El síndrome agudo puede estar acompañado de una
erupción morbiliforme. Se ha descrito anemia, linfocitosis,
hepatitis y trombocitopenia.
El corazón, el sistema nervioso central, los ganglios
periféricos y el sistema reticuloendotelial suelen estar
intensamente parasitados. El corazón es el principal órgano
diana. La intensa parasitemia puede generar inflamación
aguda y dilatación de las cuatro cámaras. La miocarditis
difusa y la inflamación del sistema de conducción dan lugar
al desarrollo de fibrosis. La anatomía patológica muestra los
seudoquistes característicos, que son los agregados
intracelulares de amastigotes.

56. En los niños con infección congénita, la anemia grave, la
hepatoesplenomegalia, la ictericia y las convulsiones pueden
simular una infección congénita por citomegalovirus,
toxoplasma o una eritroblastosis fetal. En la
meningoencefalitis se puede observar T. cruzi en el líquido
cefalorraquídeo. Los niños suelen presentar remisión
espontánea a las 8-12 semanas, comenzando una fase
indeterminada
con parasitemia leve de por vida y desarrollo de anticuerpos
contra muchos antígenos de superficie de T. cruzi.
La tasa de mortalidad es del 5-10% y las muertes se deben a
miocarditis aguda con la consiguiente insuficiencia cardíaca o
a meningoencefalitis.

57. Enfermedad de
Chagas Crónica
Miocardiopatía:
Se manifiesta como insuficiencia cardíaca congestiva,
arritmia y eventos tromboembólicos. Entre las
anomalías electrocardiográficas se incluyen el bloqueo
auriculoventricular parcial o completo y el bloqueo de
rama derecha. El bloqueo de rama izquierda no es
frecuente. El estudio anatomopatológico del músculo
cardíaco infectado muestra atrofia, mionecrosis,
miocitólisis, fibrosis e infiltración linfocitaria. Se han
descrito infartos de miocardio que pueden ser
secundarios a embolización desde un aneurisma apical
izquierdo o a arteriolitis necrosante de la
microvasculatura. Los aneurismas ventriculares
apicales izquierdos son patognomónicos de la
miocardiopatía
chagásica crónica.

58. De forma característica esta afectación
se manifiesta como megaesófago y
megacolon. En el megacolon
se suelen dar fecalomas, vólvulos y
dilataciones sigmoideas.
El megaesófago
puede originar una
esofagitis o un cáncer
esofágico. La neumonía
aspirativa y la tuberculosis
pulmonar son más
frecuentes en los
pacientes con
megaesófago.
Puede producirse disfunción
autonómica y neuropatía
periférica. La
afectación del sistema nervioso
central no es frecuente. Cuando
se produce
una encefalitis granulomatosa
en la infección aguda, suele ser
de
evolución fatal.

59. • El examen microscópico de una preparación en
fresco de sangre periférica o de una extensión
teñida con Giemsa durante la fase aguda
demuestra la presencia de tripanosomas móviles,
dato diagnóstico de enfermedad de Chagas.
DIAGNOSTICO
Éstos sólo se
observan en
sangre
durante las
primeras 6-
12 semanas
de la
enfermedad.

60. El método de inmunodiagnóstico más fiable
es la fijación del complemento. Los anticuerpos IgM específicos
pueden detectarse mediante enzimoinmunoanálisis (ELISA) y
fluorescencia indirecta. La fluorescencia indirecta con anticuerpos es
muy precisa y puede utilizarse para diferenciar la infección aguda,
con anticuerpos IgM, de la crónica, sólo con anticuerpos IgG.

61. FASE AGUDA
Nifurtimox y
benzonidazol
• La pauta terapéutica en los niños de
1-10 años es de 15-20 mg/kg/día
divididos en cuatro tomas v.o.,
durante 90 días;
• en los niños de 11-16 años, 12,5-
15 mg/kg/día divididos en cuatro
tomas v.o., durante 90 días; y en los
>16 años, 8-10 mg/kg/día
divididos en tres o cuatro tomas
v.o., durante 90-120 días.
TRATAMIENTO
El
mecanismo de acción
del nifurtimox es la
generación de radicales
nitroanión mediante
nitrorreductasas que
producen intermediarios
reactivos

62. • La pauta recomendada en los
niños <12 años es de 10
mg/kg/día divididos en dos
tomas v.o., durante 60 días, y
en los >12 años, 5-7
mg/kg/día v.o., durante 60
días.
• Independientemente del estado
clínico o del tiempo
transcurrido desde la infección,
los pacientes con enfermedad
de Chagas crónica asintomática
deben ser tratados con
nifurtimox o benzonidazol.
El tratamiento de la insuficiencia
cardíaca y las arritmias, así como
la prevención del tromboembolia,
implican el uso de diuréticos,
antiarrítmicos
y anticoagulantes.