Diapositivas informativas sobre la paracentesis

1. PARACENTESIS
DRA. ROSSELYN F. HERNÁNDEZ RIOS
MÉDICO INTERNISTA

2. Paracentesis
▪Procedimiento invasivo que consiste
en realizar una punción en la cavidad
abdominal con técnica estéril para
obtener líquido ascítico con fines
diagnósticos y terapéuticos
▪Procedimiento rápido, sencillo y
seguro que permite detectar la
presencia de líquido libre en la
cavidad abdominal.

3. Indicaciones
Paracentesis Diagnóstica
▪ Primer episodio de ascitis de causa desconocida.
▪ Ascitis preexistente: ante la sospecha de peritonitis
bacteriana espontánea (PBE): fiebre, dolor abdominal,
empeoramiento de la encefalopatía o de la función renal,
leucocitosis, acidosis, hemorragia gastrointestinal, sepsis
y shock.
▪ Pacientes con cirrosis y ascitis que requieren
hospitalización (PBE oculta)
Paracentesis Terapéutica
▪ Para aliviar el disconfort o el compromiso respiratorio en
pacientes con ascitis a tensión hemodinámicamente
estables.
▪ Ascitis refractaria o que no responde a diuréticos.

4. Contraindicaciones
ABSOLUTAS
▪ Coagulación intravascular diseminada.
▪ Infección cutánea
▪ Vasos cutáneos visiblemente dilatados
▪ Cicatrices quirúrgicas o hematomas de la pared abdominal.

5. Contraindicaciones
RELATIVAS
▪ Coagulopatía o Trombocitopenia: consecuencia de su
hepatopatía. La Incidencia de complicaciones hemorrágicas
clínicamente significativas es baja.
▪ Riesgo de complicaciones hemorrágicas: en creatininemia muy
aumentada.
▪ Embarazadas
▪ Visceromegalias
▪ Obstrucción intestinal
▪ Adherencias intraabdominales
▪ Vejiga urinaria distendida.

6. Equipamiento
▪ Equipos preparados : Safe-T-Centesis Catheter Drainage Tray,
Cardinal Health; Large Volume Abdominal Paracentesis Kit,
Arrow International.
▪ Pueden usarse los catéteres intravenosos de gran calibre
comunes (índice de flujo menor y suelen requerir varias
punciones)
▪ Algunos dispositivos hechos especialmente para paracentesis
están equipados con un obturador retráctil romo, para reducir la
incidencia de lesión orgánica, y varios orificios de drenaje en el
extremo distal del catéter para evitar la interrupción del flujo
del líquido ascítico.

7. Equipamiento

8. Preparación
▪ Explicar el procedimiento al paciente y obtener el
consentimiento informado.
▪ Trabajar con un asistente para que lo ayude a
llenar los tubos de muestras, frascos de cultivo y
recipientes recolectores del líquido evacuado.

9. Preparación
▪ El paciente debe estar en cama en posición
supina con la cabeza ligeramente elevada.

10. Preparación
▪ Sitio de punción: En general, se recomienda la punción
en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen, en el
punto de unión situado en el tercio externo y los dos
tercios internos de una línea imaginaria entre la espina
ilíaca anterosuperior y el ombligo .

11. Preparación
▪ La ventaja del abordaje por la línea media es que en esta región la
línea alba no tiene vasos sanguíneos.
▪ En obesos es preferible el abordaje lateral izquierdo porque la
pared abdominal es más delgada y el líquido ascítico se halla más
en la profundidad en esta región que en la línea media.
▪ Si se elige el abordaje lateral, debe insertarse la aguja lateral a la
vaina del recto para evitar punzar la arteria epigástrica inferior.

12. Preparación
▪ A veces es necesario guiarse con una ecografía, para
evitar asas de intestino, en especial en pacientes con
sobrepeso o cirugías múltiples. El sitio elegido se
marca con un marcador de piel.

13. Preparación
▪ La paracentesis debe realizarse bajo condiciones de
esterilidad. La piel del paciente se limpia con una
solución antiséptica y se aplican campos estériles.

14. Preparación
▪ Mediante una aguja calibre 22 o 25 de 3-4 cm se
hace un habón de anestesia en la epidermis, con
1 ml de lidocaína al 1 o 2%, y se entra en el sitio.

15. Preparación
▪ A medida que la aguja se introduce lentamente se van
anestesiando los planos profundos siguiendo la trayectoria
prevista para la aguja de paracentesis:
▪ En forma alternada se inyecta anestesia y se aspira para asegurarse
que la aguja no ha punzado ninguna estructura vascular. Una vez
que la aguja llegó a la cavidad peritoneal, súbitamente se puede
sentir una falta de resistencia. Se detiene el avance de la guja tan
pronto como el líquido peritoneal comienza a llenar la jeringa y se
inyecta una cantidad adicional de anestesia (3 a 5 mL) para
anestesiar el peritoneo parietal.
▪ En general, se utilizan entre 5 y 10 cm de lidocaína.

16. Preparación
▪ Se hace una punción pequeña en el sitio de inserción con
una aguja calibre 18 o un bisturí con una hoja número 11,
para facilitar el pasaje del catéter de paracentesis por la
epidermis. A ese catéter, ya preparado para la punción
peritoneal ,se le ajusta una jeringa de 5 a 10 mL.

17. Preparación
▪ Existen dos técnicas para introducir el catéter por la piel, el
tejido subcutáneo y el peritoneo parietal.
▪ En la técnica de inserción angular, la aguja se introduce en la piel
con una inclinación de 45 grados, y continúa con esta trayectoria
a través del tejido subcutáneo y la cavidad peritoneal.
▪ En la técnica en Z, los tejidos cutáneos son empujados 2 cm en
sentido caudal antes de entrar la aguja en el sitio elegido.

18. Técnica de
inserción
angular
▪ La aguja se inserta y se introduce y cuando es
retirada, el sitio de punción se retrae a su posición
original. Este método evita que el sitio de la punción
cutánea se superponga directamente con el sitio de
la punción peritoneal, minimizando así la salida del
líquido ascítico luego del procedimiento.

19. Técnica de
inserción
angular
▪ La jeringa se toma con la mano dominante y el tallo de la
aguja con la mano no dominante, la cual descansa sobre la
piel del paciente para que la aguja pueda introducirse con
suavidad en el tejido subcutáneo. La aguja se introduce
con avances de 2 a 3 cm, aspirando en forma intermitente
mientras se avanza.,

20. Técnica de
inserción
angular
▪ De nuevo se sentirá una pérdida de la resistencia en el
momento que la aguja entra en la cavidad peritoneal. Una
vez que esto ocurre, o cuando el líquido ascítico comienza
a llenar la jeringa, se detiene inmediatamente el avance de
la aguja, se guía con cuidado el catéter sobre la aguja y
luego ésta se retira.

21. Técnica de
inserción
angular
▪ Si se necesita una muestra diagnóstica, se adosa una
jeringa grande al catéter y se extraen 30 a 60 mL de
líquido.

22. Técnica de
inserción
angular
▪ Si se va a realizar una paracentesis de gran
volumen, el catéter de evacuación se adapta a
un aspirador de alta presión, usando los frascos
recolectores que sean necesarios.

23. Técnica de
inserción
angular
▪ Una vez que se ha recogido la cantidad deseada
de líquido, se retira el catéter rápidamente y se
hace una cura oclusiva

24. TécnicaenZ

25. Análisis del
líquido
peritoneal
▪ El líquido aspirado debe ser colocado inmediatamente en un tubo
apropiado y analizado.
▪ Para determinar la albúmina, se coloca parte del líquido en un tuvo sin
aditivos.
▪ Para el recuento celular y diferencial se utiliza un tubo tratado con
EDTA.
▪ La inoculación en los frascos para cultivos de aerobios y anaerobios
debe hacerse a la cabecera del enfermo.

26. ESTUDIO
Aspecto macroscópico
▪ En condiciones normales el LA es transparente y
ligeramente amarillento. Las modificaciones en su
aspecto normal pueden ayudar a identificar la
causa de la ascitis.

27. ESTUDIO
Análisis de laboratorio

28. ESTUDIO
Recuento celular.
▪ La infección peritoneal ocasiona una respuesta
inflamatoria que se traduce en un aumento de
polimorfonucleares (PMN) en el LA.
▪ PMN = 250/μl tiene una elevada especificidad y
sensibilidad para el diagnóstico de peritonitis
bacteriana espontánea (PBE).
▪ En caso de ascitis hemorrágica (> 10.000
hematíes/μl), debe descontarse 1 PMN por
cada 250 hematíes, ya que ésta es la
proporción de ambos elementos en la sangre.

29. ESTUDIO
Cultivo y Gram.
▪ Se recomienda inocular al menos 10 ml de LA
en tubos de hemocultivo, aerobio y anaerobio,
a la cabecera de la cama del paciente y
remitirlos inmediatamente al laboratorio
(sensibilidad del 85% frente al 50% si se
emplean métodos tradicionales).
▪ La tinción con Gram tiene una sensibilidad muy
baja (10%) para el diagnóstico de PBE
▪ La combinación del recuento de PMN y el
resultado del cultivo permite obtener
información sobre la infección del LA
ESTUDIO

30. Proteínas totales. La utilidad actual de
las proteínas totales (Pt) se basa en los
siguientes aspectos:
▪ a) determinar si existe mayor ries- go
de PBE (Pt < 1 g/dl);
▪ b) ayudar a diferenciar la PBE de la pe
ritonitis secundaria
▪ c) diferenciar las causas de ascitis que
comparten un GA elevado, pero
presentan diferencias en la concentra-
ción de Pt en el LA (< 2 g/dl: ascitis del
cirrótico o de la hepatitis alcohólica; >
2 g/dl: ascitis cardíaca, Budd-Chiari o
mixedema)
ESTUDIO

31. Gradiente albúmina suero/ascitis
▪ Este gradiente se calcula restando la
cifra de albúmina del líquido ascítico
del nivel de albúmina sérico
(obtenido simultáneamente).
▪ Valores de 1,1 g/dL o más indican
hipertensión portal como causa de la
ascitis, con una seguridad del 97%.
▪ Los valores inferiores a 1,1 g/dL
indican otras causas.

32. Gradiente de albúmina.
▪ La diferencia entre la
concentración de albúmina sérica
y la del LA, medidas el mismo día,
se correlaciona directamente con
la presencia de hipertensión
portal y permite diferenciar las
causas de ascitis con una
precisión del 97%
▪ El gradiente de albúmina (GA) ha
desplazado totalmente al
concepto de exudado/trasudado,
empleado tradi- cionalmente para
la clasificación de las causas de
ascitis .

33. ESTUDIO
Otras determinaciones.
▪ La “citología” para células malignas y el “cultivo” para
tuberculosis del LA sólo deben efectuarse si existe alta
probabilidad de que sean positivos (LA con predominio de
linfocitos y gradiente de albúmina < 1,1 g/dl o sospecha
clínica de tuberculosis o de carcinomatosis peritoneal)
▪ El cultivo en medio de Löwenstein, junto con la biopsia
peritoneal, es el gold standard en el diagnóstico de
peritonitis tuberculosa y requiere aproximadamente 50 ml
de LA y varias semanas para cre- cer. Sólo debe efectuarse
de manera inicial en pacientes con SIDA o en sujetos de
áreas endémicas para esta enfermedad.

34. ESTUDIO
Otras determinaciones.
▪ La determinación de la actividad de la “adenosina
deaminasa” (ADA) en el LA es muy específica (95%),
pero poco sensible (59%) para el diagnóstico de
tuberculosis peritoneal, especialmente en pa-
cientes con cirrosis (30%).
▪ La “tinción con Ziehl-Neelsen” es muy poco
sensible (3%), y no es útil en la clínica.
▪ La citología del LA es anormal en el 97% de
pacientes con carcinomatosis peritoneal y sólo en
el 64% del total de ascitis maligna.

35. Peritonitis
Bacteriana
Espontánea
▪ El diagnóstico de PBE se sospecha ante un recuento de
células polimorfonucleares que excede las 250 células/mm3,
en ausencia de otro foco de infección (peritonitis secundaria),
perforación visceral o absceso intraabdominal.
▪ En el caso de traumatismo punzante coincidente con la
aspiración de líquido con mucho contenido de sangre, se
puede calcular el recuento total de polimorfonucleares
restando 1 polimorfonuclear cada 250 hematíes.
▪ La determinación de los niveles de proteínas totales,
deshidrogenasa láctica y glucosa en el líquido ascítico puede
utilizarse para confirmar el diagnóstico.
▪ Los pacientes con diagnóstico de PBE deben ser tratados con
antibióticos, siendo las más utilizadas las cefalosporinas de
tercera generación, más albúmina intravenosa.

36. Complicaciones
▪ Disfunción circulatoria: hipotensión, hiponatremia y aumento de los niveles
de catecolaminas y renina plasmáticos.
▪ Los casos graves pueden llevar al síndrome hepatorrenal y aún la muerte.
▪ Aunque el uso de albúmina como expansor plasmático sigue siendo tema
de debate (dado su costo elevado y la falta de evidencia sobre el beneficio
en la supervivencia), muchos especialistas recomiendan su uso solo en
pacientes en quienes se han extraído más de 5 litros de líquido ascítico.
▪ La dosis de albúmina es 6 a 8 g/L de líquido extraído, administrada por vía
intravenosa, luego de terminado el procedimiento.
▪ Otras complicaciones de la paracentesis son raras y consisten en la pérdida
persistente de líquido ascítico, infección localizada y hematoma de la pared
abdominal.
▪ Otras complicaciones más graves, también raras, son la hemorragia
(incidencia estimada, < 2%), lesión de órganos intraabdominales y punción
de la arteria epigástrica inferior.

37. Precauciones
recomendadas
paraevitar
complicaciones
porparacentesis

40. GRACIAS!!!