DR. MARCELO  RAMIREZ  MENDOZA<br />CARDIOLOGO<br />HOSPITAL GENERAL DE MEXICO, O.D.<br />
El Continuo Cardiovascular: de la HTA  a la ICC<br />Normotenso<br />Superior<br />PresiónSanguíneaElevada<br />Estado de ...
	Contractilidad<br />Precarga<br />Constricción<br />Funcional<br />Hipertrofia<br />Estructural<br /><ul><li>Expansión<...
<ul><li>Mortalidadpor EAC
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<ul><li>Mortalidadpor EVC  y
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Los pacientes hipertensos tienen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares <br />Estudio de Framingham- Riesgo de evento...
 De acuerdo al JNC 7, Reducir la TA se Traduce en  Reducción del Riesgo CV en Diversos Estudios Clínicos el Tratamiento an...
8x<br />8<br />7<br />6<br />5<br />4x<br />Riesgo de Mortalidad<br />de ECV2<br />4<br />3<br />2x<br />2<br />1<br />0<b...
Promedio de PA de acuerdo a edad y raza o grupo étnico en adultos U.S.<br />HOMBRES<br />MUJERES<br />P. SISTOLICA<br />P....
Curva de pulso arterial<br />PAS<br />PP < 60 mm Hg<br />PP<br />PAD<br />Franklin SS  Circulation 1999;100:354:60<br />
¿Cuáles la PA máspeligrosa ?<br />				 TAS/TAD	PAM    PresiónPulso<br />Paciente 1		140/	94	109		     46<br />Paciente 2		...
12<br />Riesgo Residual de porvidaparadesarrollarHipertensión¿ Viviremos lo suficienteparadesarrollar HTA ?<br />Vasan et ...
Definición de Hipertensión Arterial<br />EN CONSULTORIO<br />> 140/90 mmHg<br />MAPA<br />> 125/80 mmHg<br />>135/85 diurn...
U.S. Department of <br />Health and Human Services<br />National Institutes <br />of Health<br />National Heart, Lung, and...
Porqué JNC-7?<br />Se han publicado nuevos estudios clinicos con nuevas evidencias <br />Necesidad de guias nuevas, concis...
ClasificaciónJNC-7<br />TAS (mmHg)<br />TAD (mmHg)<br />Clasificación<br />Normal<br />Prehipertensión<br />Estadio I<br /...
Cambios y palabras clave<br />Nueva categoria – prehipertensión<br />Estadio II (Combinanestadios II y III de HAS) <br />P...
JNC VII: Algoritmopara el tratamiento de la HTA<br />La mayoría de los pacientes requerirán > 2 agentes antihipertensivos ...
Estratificación de riesgo<br />Paciente  con  SindromeMetabolico<br />Morbilidad 20-40%<br />Mortalidad 5-10%<br />La estr...
Pacientes   de  Muy   alto   Riesgo<br /><ul><li>Cifrastensionales> PAs180/PAd100 mm Hg
PA s>160  Pad< 70 mm Hg
Diabetes  mellitus
Síndromemetabólico
> 3 factores de riesgo  cardiovascular
Evidenciasubclínica  de  dañoorgánico:
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Simposio Hipertensión Arterial - Círculos en fisiopatología en la hipertensión arterial, criterios diagnosticos y las guías de tratamiento. ¿ Cual elegir?

  1. 1. DR. MARCELO RAMIREZ MENDOZA<br />CARDIOLOGO<br />HOSPITAL GENERAL DE MEXICO, O.D.<br />
  2. 2. El Continuo Cardiovascular: de la HTA a la ICC<br />Normotenso<br />Superior<br />PresiónSanguíneaElevada<br />Estado de Salud C V.<br />Disfunción del VentrículoIzquierdo<br />FallaCardiaca<br />Muerte<br />Inferior<br />Tiempo (años)<br />(Adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991)<br />
  3. 3.  Contractilidad<br />Precarga<br />Constricción<br />Funcional<br />Hipertrofia<br />Estructural<br /><ul><li>Expansión</li></ul>Volumétrica<br />Constricción<br />Venosa<br />Sobreexpresión<br />de la actividad<br />simpáticanerviosa<br />Alteración de la <br />membrana<br />celular<br />Hiper-<br />insulinemia<br />Disminución<br />de la superficie<br />de filtración<br />Retención<br />Renal<br />de Sodio<br />Obesidad<br />Alteración<br />Genética<br />Ingesta<br />excesiva<br />de Sodio<br />Factores<br />derivados<br />del endotelio<br />Alteración<br />Genética<br />Estrés<br />La Hipertensióncomoconsecuencia de un incremento del GastoCardíaco ó de lasResistenciasVascularesPeriféricas<br />Autoregulación<br />PRESION ARTERIAL =GASTO CARDIACO X RESISTENCIA VASCULAR<br />HIpertensión=Aumento del GC y/ó Aumento de RVP<br />Exceso: <br />Renina-Angiotensina<br /> (Ang-II)<br />La HTA puede ser el resultado : de un incremento del GastoCardíaco ó de un incremento de las RVS, lo que a suvezestáinfluenciadopormúltiplesfactores.<br />Adaptado de:<br />Kaplan N. Clinical Hypertension<br />
  4. 4. <ul><li>Mortalidadpor EAC
  5. 5. y Presión Arterial</li></ul>Presión Arterial Sistólica<br />Presión Arterial Diastólica<br />Edad de riesgo (años)<br />Edad de riesgo (años)<br />256<br />128<br />64<br />32<br />16<br />8<br />4<br />2<br />1<br />0<br />256<br />128<br />64<br />32<br />16<br />8<br />4<br />2<br />1<br />0<br />80–89<br />80–89<br />70–79<br />70–79<br />60–69<br />60–69<br />50–59<br />50–59<br />Mortalidadpor EAC<br />(Riesgoabsoluto variable e CI 95%)<br />Mortalidadpor EAC<br />(Riesgoabsoluto variable e CI 95%)<br />40–49<br />40–49<br /> 120 140 160 180<br /> 70 80 90 100 110<br />Presióndiastólica habitual (mm/Hg)<br />Presiónsistólica habitual (mm/Hg)<br />Lewington S, et al. Lancet 2002;360:1903–13.<br />EAC = Enfermedad Arterial Coronaria <br />
  6. 6. <ul><li>Mortalidadpor EVC y
  7. 7. presión arterial </li></ul>Presión Arterial Diastólica<br />Presión Arterial Sistólica<br />Edad de riesgo (años)<br />Edad de riesgo (años)<br />256<br />128<br />64<br />32<br />16<br />8<br />4<br />2<br />1<br />0<br />256<br />128<br />64<br />32<br />16<br />8<br />4<br />2<br />1<br />0<br />80–89<br />80–89<br />70–79<br />70–79<br />60–69<br />60–69<br />50–59<br />50–59<br />Mortandadpor EVC<br />(Riesgoabsoluto variable e CI 95%)<br />Mortalidadpor EVC(Riesgoabsoluto variable e CI 95%)<br /> 70 80 90 100 110<br /> 120 140 160 180<br />Presióndiastólica habitual (mm/Hg)<br />Presiónsistólica habitual (mm/Hg)<br />Lewington S, et al. Lancet 2002;360:1903–13.<br />EVC = Enfermedad Vascular Cerebral<br />
  8. 8. Los pacientes hipertensos tienen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares <br />Estudio de Framingham- Riesgo de eventos cardiovasculares por hipertensión en pacientes de 35-64 años; seguimiento a 36 años<br />InsuficienciaCardiaca<br />EnfermedadCoronaria<br />Accidentecerebrovascular<br />Arteriopatíaperiférica<br />Frecuenciabienualajustadaporedadpor 1000<br />Indice de riesgo 2.0 2.2 3.8 2.6 2.0 3.7 4.0 3.0<br />Exceso de riesgo 22.7 11.8 9.1 3.8 4.9 5.3 10.4 4.2<br />Kannel WB JAMA 1996;275(24):1571-1576.<br />
  9. 9. De acuerdo al JNC 7, Reducir la TA se Traduce en Reducción del Riesgo CV en Diversos Estudios Clínicos el Tratamiento antihipertensivo ha demostrado:<br />A partir de 115/75 mm Hg, por cada incremento de 20 Mm. Hg. en la PAS o 10 Mm. Hg. en la PAD, duplica el riesgo de un evento CV<br />Chobanian AV, the JNC 7 Report. JAMA. 2003;289:2560-2572.<br />
  10. 10. 8x<br />8<br />7<br />6<br />5<br />4x<br />Riesgo de Mortalidad<br />de ECV2<br />4<br />3<br />2x<br />2<br />1<br />0<br />115/75<br />135/85<br />155/95<br />175/105<br />PAS/PAD (mmHg)<br />La Hipertension arterial como factor de riesgo cardiovascular<br /><ul><li>Los eventos CVrelacionados con hipertensiónafectanaproximadamente a 3 millones</li></ul> de personas poraño en el mundo1<br /><ul><li>El incremento del riesgoestárelacionado con el aumento de lascifrastensionales</li></ul>*Individuos entre 40–69 años con PA115/75 mmHg<br />1Volpe. Aging Clin Exp Res 2005;17(4 Suppl.):46–53 2Chobanian et al. JAMA 2003;289:2560–72<br />
  11. 11. Promedio de PA de acuerdo a edad y raza o grupo étnico en adultos U.S.<br />HOMBRES<br />MUJERES<br />P. SISTOLICA<br />P. SISTOLICA<br />negro-no hispano<br />blanco-no hispano<br />hispano<br />P. DIASTOLICA<br />P. DIASTOLICA<br />EDAD (años)<br />EDAD (años)<br />
  12. 12. Curva de pulso arterial<br />PAS<br />PP < 60 mm Hg<br />PP<br />PAD<br />Franklin SS Circulation 1999;100:354:60<br />
  13. 13. ¿Cuáles la PA máspeligrosa ?<br /> TAS/TAD PAM PresiónPulso<br />Paciente 1 140/ 94 109 46<br />Paciente 2 158/84 109 74<br />
  14. 14. 12<br />Riesgo Residual de porvidaparadesarrollarHipertensión¿ Viviremos lo suficienteparadesarrollar HTA ?<br />Vasan et al.; JAMA 287:1003, 2002<br />
  15. 15. Definición de Hipertensión Arterial<br />EN CONSULTORIO<br />> 140/90 mmHg<br />MAPA<br />> 125/80 mmHg<br />>135/85 diurna<br />>120/75 nocturna<br />EN CASA<br />> 135/85 mmHg<br />
  16. 16. U.S. Department of <br />Health and Human Services<br />National Institutes <br />of Health<br />National Heart, Lung, and Blood Institute<br />
  17. 17. Porqué JNC-7?<br />Se han publicado nuevos estudios clinicos con nuevas evidencias <br />Necesidad de guias nuevas, concisas, claras y utiles para los médicos <br />Necesidad de una clasificación simple de la HAS<br />
  18. 18. ClasificaciónJNC-7<br />TAS (mmHg)<br />TAD (mmHg)<br />Clasificación<br />Normal<br />Prehipertensión<br />Estadio I<br />Estadio II<br />< 120<br />120-139<br />140-159<br />> 160<br />< 80<br />80-89<br />90-99<br />> 100<br />y<br />ó<br />ó<br />ó<br />http://hin.nhlbi.nih.gov/nhbpep_slds/menu.htm<br />
  19. 19. Cambios y palabras clave<br />Nueva categoria – prehipertensión<br />Estadio II (Combinanestadios II y III de HAS) <br />Pacientes > 50 años, La TAS esmásfrecuente y esconsiderado un FR para ECV <br />Desde 115/75 mmHg, el riesgo CV incrementa al doble con 20/10 mmHg <br />Las personas normotensasmayores de 55 añostienen un 90% de posibilidades de desarrollar HAS<br />http://hin.nhlbi.nih.gov/nhbpep_slds/menu.htm<br />
  20. 20. JNC VII: Algoritmopara el tratamiento de la HTA<br />La mayoría de los pacientes requerirán > 2 agentes antihipertensivos seleccionados de clases diferentes para alcanzar la meta de TA<br />Cuando la TA es > 20 mmHg por arriba de la sistólica o > 10 mmHg por arriba de la diastólica, considere iniciar manejo con 2 fármacos<br />Cambios en el estilo<br />de vida<br /> Pacientes con<br />Síndrome Metabólico<br />No es una meta de TA (<140/90 mmHg) (<130/80 mmHg para aquellos con DM o ICR)<br />Selección del fármaco<br />inicial<br />Sin indicaciones precisas<br />Con indicaciones precisas <br />Etapa 1 HTA<br />(TAS 140-159 o TAD 90-99 mmHg) Diuréticostiazídicos<br />para la mayoría. Puedeconsidefrar<br /> IECA, ARA, BB, BCC, o combinación<br />Etapa 2HTA<br />(TAS ≥ 160 or TAD ≥100 mmHg)Combinación de<br />2 fármacosDiuréticostiazídicos<br />e IECA, o ARA, o BB, o BCC) <br />Fármacosparalas<br />indicacionesprecisasOtrosfármacos<br />anti HTN (diuréticos, IECA, ARA, BB, BCC) según sea necesario<br />No es una meta de TA<br />Optimice las dosis o agregue fármacos hasta<br />que logre TA en la meta.<br />Considere interconsulta con especialista.<br />Chobanian AV, et al. Hypertension. 2003; 42(6):1206-1252.<br />
  21. 21. Estratificación de riesgo<br />Paciente con SindromeMetabolico<br />Morbilidad 20-40%<br />Mortalidad 5-10%<br />La estratificación de riesgo determina la meta y estrategia de tratamiento, el pronóstico, facilita la concientización y la adherencia.<br />ESH / ESC GUIDELINES<br />J Hyperten 2007 21:1011-53<br />
  22. 22. Pacientes de Muy alto Riesgo<br /><ul><li>Cifrastensionales> PAs180/PAd100 mm Hg
  23. 23. PA s>160 Pad< 70 mm Hg
  24. 24. Diabetes mellitus
  25. 25. Síndromemetabólico
  26. 26. > 3 factores de riesgo cardiovascular
  27. 27. Evidenciasubclínica de dañoorgánico:
  28. 28. ECG: HVI + SS + alt repolarización
  29. 29. ECO: Hipertrofiaconcéntrica
  30. 30. Evidenciaultrasonográfica de placa de ateroma en carótida ó engrosamiento de la íntima
  31. 31. Rigidez arterial
  32. 32. Incrementomoderado de creatininasérica
  33. 33. Disminución de la depuración de creatinina
  34. 34. Microalbuminuria ó proteinuria
  35. 35. Enfermedad cardiovascular ó renal establecida</li></ul>European Heart Journal Junio 11, 2007<br />
  36. 36. Clasificaciones de HTA<br />NORMA Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-1999, Para la prevención, tratamiento y control de la hipertensión arterial.<br />
  37. 37. < 140/90<br />Población general<br />< 130/80<br />Diabetes mellitus y SxMx<br />< 125/75<br />Nefropatia<br />(proteinuria > 1 gr/l)<br />Metas de presión<br />m m H g<br />
  38. 38. Control adecuado en Síndrome Metabólico<br />definición<br /> Alcanzar la <br /> meta de presión<br />Normotensión<br /> sostenida<br />Detección y control de <br /> otros factores de riesgo cardiovascular<br />
  39. 39. Tratamiento antihipertensivo en SM<br /><ul><li>SindromeMetabolico</li></ul>DañoOrganicoSubclinicoEventoClínicoCondicionasociada<br />HVI<br />IECAS, CAA,BRAS<br />Aterosclerosis asintomatica<br />CAA, IECAS<br />Microalbuminuria<br />IECAS, BRAS<br />Disfunción renal<br />IECAS, BRAS<br />IECAS, BRAS, CAA<br /><ul><li> EVC previo
  40. 40. Cualquier anti HTA
  41. 41. IAM previo
  42. 42. Bbloqueador, IECA, BRAS
  43. 43. Angina de Pecho
  44. 44. Bbloqueador, CAA
  45. 45. Insuficienciacardiaca
  46. 46. Diureticos, BB, IECAS, BRAS, Bloq . Aldosterona
  47. 47. Daño renal
  48. 48. IECAS, BRAS, Diureticos de ASA
  49. 49. Insuficiencia art perif. CAA
  50. 50. HTAs aislada
  51. 51. Diur, CAA
  52. 52. Diabetes Mellitus
  53. 53. IECAS, BRAS,
  54. 54. Afroamericanos
  55. 55. Diur CAA</li></li></ul><li>Síndrome Metabólico:<br />Antihipertensivo Idóneo(Medicina basada en evidencias)<br />2003 <br />WHO / ISH<br />I II<br />CONCENSO NACIONAL<br />DE<br />HIPERTENSION<br />(2005)<br />Cardioprotección<br />Hipertrofia ventricular izquierda:<br />Mayor regresión y reducción de la morbi-mortalidad.<br />Disfuncion ventricular:<br />Mejoría de la función ventricular (aún asintomática) y reducción de morbi-mortalidad.<br />Fibrilación auricular:<br />Remodelación auricular y prevención de FA.<br />
  56. 56. 2003 <br />WHO / ISH<br />I II<br />CONCENSO NACIONAL<br />DE<br />HIPERTENSION<br />(2005)<br />Nefroprotección: <br />Prevención primaria, retraso en la progresión de daño renal y necesidad de diálisis.<br />Pacientes con y sin DM<br />Diabetes mellitus o intolerancia a CHO:<br />Disminución de la resistencia a insulina y prevención de nuevos casos de DM.<br />Prevención de EVC:<br />Primaria y secundaria – fatal y no fatal.<br />
  57. 57. Conclusiones:Hta en SxMx<br /><ul><li> Importa reducir la presión arterial.</li></ul>“el beneficio depende de la magnitud en la reducción de la presión arterial”<br /><ul><li> Importa como bajemos la presión arterial.</li></ul>“el descenso puede ser gradual o rápido, pero debe ser progresivo y sostenido”<br /><ul><li> Importa que haya protección orgánica.</li></ul>“la reducción debe ser favorable para las funciones<br /> cardiovascular, renal, cerebral y metabólica”<br /><ul><li> Importa que evitemos eventos cardiovasculares.</li></ul>“la meta final es reducir morbi-mortalidad y mejorar o<br /> mantener calidad de vida”.<br />

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