Sesión Académica del CRAIC "Hipersensibilidad a medicamentos"

1. Sesión Académica
“Reacciones de hipersensibilidad a
medicamentos”
Profesor asesor: Dra. Med. Gabriela Galindo Rodríguez
Ponente: Dra. Karen Patricia Chávez Jiménez
Residente de segundo año alergia e inmunología clínica
25/10/2023

2. Las reacciones adversas a los medicamentos (RAM) se definen como
cualquier respuesta nociva y no intencionada a un medicamento.
PREDECIBLES IMPREDECIBLES
Basadas en las propiedades
farmacológicas conocidas de un
medicamento
Relacionadas con la respuesta
inmunológica o diferencias
genéticas en los pacientes.
Dykewicz, M. S., & Lam, J. K. (2020). Drug hypersensitivity reactions. Medical Clinics, 104(1), 109-128.
Un subconjunto de las RAM son reacciones de hipersensibilidad a medicamentos, reacciones que simulan
reacciones inmunológicas (si hay o no demostración de respuesta inmunitaria, como Ac específicos al
medicamento).
Dra. Chávez
CRAIC Mty

3. CLASIFICACIÓN REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD A MEDICAMENTOS
REACCIONES TIPO B
REACCIONES TIPO A
Se deben a la actividad
farmacológica del
medicamento
Dosis del
medicamento
Efectos secundarios
Comorbilidades
Interacciones de
medicamentos
Son reacciones predecibles,
ocurren en individuos sanos
EJ: somnolencia secundaria por uso de
antihistamínicos de primera generación
Involucran al sistema
inmunitario y son
reacciones de
hipersensibilidad a los
medicamentos.
Son reacciones impredecibles,
no dependen de la dosis.
15 % de todas las RAM
RAM: reacciones adversas a
medicamentos
Alergia a
medicamentos
Seudoalergia
Intolerancia al
fármaco
Idiosincrasia al
fármaco
Pichler, W. J. (2019). Immune pathomechanism and classification of drug hypersensitivity. Allergy, 74(8), 1457-1471.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

4. DEFINICIONES
ALERGIA A MEDICAMENTOS
HIPERSENSIBILIDAD A
MEDICAMENTOS
Se refiere a una respuesta inmune
específica a un medicamento que
actúa como hapteno; que en realidad
está dirigida contra un complejo
portador de hapteno.
(Este complejo funciona como
alérgeno)
Este término va más allá de alergia a
medicamentos.
Incluye además de la alergia, reacciones
de células inmunitarias o inflamatorias,
que no se deben a estimulación de
respuesta inmune específica por un
antígeno o proteína del hapteno
Pichler, W. J. (2019). Immune pathomechanism and classification of drug hypersensitivity. Allergy, 74(8), 1457-1471.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

5. EPIDEMIOLOGÍA
Las reacciones adversas a los medicamentos son una carga importante para los sistemas de salud
debido a su incidencia
10-20 % en pacientes
hospitalizados
hasta 25 % de los
pacientes ambulatorios
➢ Tercera causa de alergia después de la rinitis y asma. Con aumento significativo en la
prevalencia en los últimos años.
➢ Se ha observado aumento de reacciones adversas cutáneas graves (SCAR) entre los niños
que llega a (100 casos/año) probablemente debido a los programas de farmacovigilancia
activos.
Mayorga, C., Fernandez, T. D., Montañez, M. I., Moreno, E., & Torres, M. J. (2019). Recent developments and highlights in drug hypersensitivity. Allergy, 74(12), 2368-2381.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

6. EPIDEMIOLOGÍA
Las entidades clínicas inducidas difieren en función del medicamento culpable.
AINES
ANTIBIÓTICOS
(Betalactámicos y no
betalactámicos)
Medios de contraste y
agentes anestésicos
ANAFILAXIA
Antibióticos y
anticonvulsivos (más
comunes en adultos)
Antibióticos
AINES
Quimioterapéuticos
Anticonvulsivos
aromáticos y alopurinol
SCAR
Dependen de la población:
niños-adultos
En los
últimos años
Se han reportado RHS a anticuerpos
monoclonales, sulfasalazina y
medicamentos antituberculosos
La implicación del medicamento no
siempre se asocia con las tasas de
consumo. Algunos medicamentos
altamente recetados en todo el mundo,
como los IBP, el riesgo de RHS graves es
bajo
IBP: inhinidores de bomba de protones
RHS: reacciones de hipersensibilidad
SCAR: reacciones cutáneas graves a
medicamentos
Mayorga, C., Fernandez, T. D., Montañez, M. I., Moreno, E., & Torres, M. J. (2019). Recent developments and highlights in drug hypersensitivity. Allergy, 74(12), 2368-2381.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

7. ETIQUETADO ERRÓNEO INFLUYE EN LA INCIDENCIA REAL DE RHS
El etiquetado erróneo está influenciado por la notificación en exceso de alergias que
ocurren en 8.3 % de los pacientes, siendo más alto en mujeres, adultos y hospitalizados
en manejo con betalactámicos, AINES y anestésicos.
Puede ser debido:
Algunos síntomas como erupción o gastrointestinales, se
consideran falsamente como alérgicos, la interacción entre el
virus y el antibiótico o la infección subyacente en sí, puede
conducir a reacciones cutáneas.
La sensibilidad baja de las pruebas cutáneas y la historia
natural con resolución espontánea a lo largo del tiempo
Discrepancias en el diagnóstico entre especialistas, con un
sobrediagnóstico en el departamento de emergencias, siendo
sólo 39 % confirmado en el departamento de alergias
Mayorga, C., Fernandez, T. D., Montañez, M. I., Moreno, E., & Torres, M. J. (2019). Recent developments and highlights in drug hypersensitivity. Allergy, 74(12), 2368-2381.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

8. Agentes de peso
molecular alto como
proteínas y polisacáridos
pueden inducir reacciones
mediadas por anticuerpos
Relacionado con
propiedades químicas
del medicamento
Agentes de peso molecular
bajo <1000 kD ej: antibióticos
o sus metabolitos pueden
producer reacciones
inmunogénicas hapteno-
proteína
FACTORES DE RIESGO
Género
femenino
Antecedentes alergia
a medicamentos
Exposición recurrente
a medicamentos
Enfermedad
concurrente
Factores
genéticos
Del
huésped
Dykewicz, M. S., & Lam, J. K. (2020). Drug hypersensitivity reactions. Medical Clinics, 104(1), 109-128.
Atopia
Dra. Chávez
CRAIC Mty

9. FACTORES DE RIESGO
Pacientes con fibrosis quística que requieren ciclos recurrentes
de antibióticos iguales o similares son más propensos a tener
RHS
Paciente con infecciones por virus de Epstein-Barr (EBV) son
más propensos a desarrollar RHS a antibióticos
(aminopenicilinas)
Pacientes con infecciones por el virus de inmunodefiencia
humana (VIH) son más propensos a tener reacciones a las
sulfonaminas.
Dykewicz, M. S., & Lam, J. K. (2020). Drug hypersensitivity reactions. Medical Clinics, 104(1), 109-128.
RHS: reacciones de hipersensibilidad
Dra. Chávez
CRAIC Mty

10. GENÉTICA Y POLIMORFISMO EN EL METABOLISMO DE LOS
MEDICAMENTOS
Los pacientes con ciertos alelos de antígeno leucocitario humano (HLA)
tienen un aumento significativo del riesgo de reacciones cutáneas graves a
medicamentos (SCAR).
HLA B 1502 (Factor de riesgo para
reacciones a carbamazepina)
HLA B 5701 (Factor de riesgo para
reacciones a Abacavir)
Pacientes acetiladores lentos tienen el doble de probablidades de RHS a antibióticos (sulfas) ya que tienen un
aumento del metabolismo de las sulfas por medio de una vía oxidativa alternativa que genera producción de
metabolitos reactivos que luego pueden provocar una respuesta inmune
Dykewicz, M. S., & Lam, J. K. (2020). Drug hypersensitivity reactions. Medical Clinics, 104(1), 109-128.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

11. MECANISMOS DE REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD
INMEDIATAS
INMEDIATAS
Ocurren de 1-6
horas post
administración de
medicamentos
Urticaria
Angioedema
Rinitis
Conjuntivitis
Broncoespasmo
Síntomas gastrointestinales
(náuseas, vómitos, diarrea, dolor
abdominal)
Anafilaxia
Alérgica (IgE mediada)
No alérgica:
Estimulación directa de
células cebadas o basófilos
Activación del
complemento
Alteraciones en vías
metabólicas (aspirina,
AINES)
TIEMPO
SIGNOS Y
SÍNTOMAS MECANISMOS
Dykewicz, M. S., & Lam, J. K. (2020). Drug hypersensitivity reactions. Medical Clinics, 104(1), 109-128.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

12. MECANISMOS DE REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD
TARDÍAS
TIEMPO
● Retrasadas
● (Ocurren >6 horas después
desde la administración del
medicamento)
Signos y síntomas
Compromiso de órganos + piel
● Urticaria retrasada
● Erupción maculopapular (morbiliforme)
● Eritema pigmentado fijo
● Vasculitis
● SSJ/NET
● DRESS
● AGEP
● Exantema intertriginoso y flexural
simétrico relacionado a medicamentos
Compromiso de órgano interno puede incluir:
● Hepatitis
● Falla renal
● Neumonitis
● Anemia
● Neutropenia
● Trombocitopenia
Mecanismos
● Alérgico: Mediado
inmunológicamente por
anticuerpos o células T +
neutrófilos, eosinófilos,
monocitos
SSJ: Síndrome de Stevens Johnson
NET: Necrólisis Epidérmica Tóxica
DRESS: Rash farmacológico con eosinofilia y síntomas sistémicos
AGEP: Pustulosis Exantemática generalizada aguda
Dykewicz, M. S., & Lam, J. K. (2020). Drug hypersensitivity reactions. Medical Clinics, 104(1), 109-128.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

13. MECANISMOS DE REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD
REACCIONES ADVERSAS CUTÁNEAS GRAVES
TIPO Caracteristicas de la erupción Periodo de latencia Características sistémicas Hallazgos de laboratorio
AGEP
Pustulosis Exantemática generalizada aguda
Pústulas sobre base
eritematosa (pliegues
flexurales
Usualmente <3 días Fiebre alta
Edema
Neutrofilia
Eosinofilia
DRESS
Rash farmacológico con eosinofilia y síntomas
sistémicos
Exantema o pápulas
urticariales pruriginosas,
eritrodermia, mucositis no
erosiva, >50 % de superficie
corporal
2-8 semanas Fiebre
Edema
linfadenopatía
Eosinofilia
Linfocitos atípicos
Hepatitis, insuficiencia renal.
SSJ/NET
(Síndrome de Stevens Johnson/Necrólisis
epidérmica tóxica)
Eritema macular, oscuro,
doloroso, ampollas, signo de
Nikolsky, mucositis erosiva en
>2 superficies, eritema palmo-
plantar
4-21 días Prodromo de síntomas
similares a los de la gripe,
fiebre alta, malestar, rara vez
neumonitis
Biopsia de piel: necrólisis
epidérmica de grosor
completo
SS/SSLR
(SS: enfermedad del suero
SSLR: Reacciones similares a la enfermedad del
suero)
Placas urticariales con prurito,
pueden comenzar el en lugar
de la inyección, predisposición
para las manos y pies
1-2 semanas Fiebre alta
Malestar
Polialtralgia o poliartritis
Neutropenia
Eosinofilia leve
Proteinuria leve
Niveles bajos de
complemento en casos graves
Dykewicz, M. S., & Lam, J. K. (2020). Drug hypersensitivity reactions. Medical Clinics, 104(1), 109-128.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

14. MECANISMOS DE REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD
MECANISMOS
INMUNOLÓGICOS
Tipo de clasificación Mecanismo inmunológico Ejemplos clínicos
I Reacciones mediadas por células cebadas (IgE
dependiente) anafilaxia
Anafilaxia, angioedema, urticaria, rinitis alérgica
Reacciones a medios de contraste ionizados,
algunos biológicos
IIa Reacción citotóxica mediada por anticuerpos
(IgG/IgM) a menudo involucrado complemento
Citopenias inmunes
IIb Reacciones de estimulación celular mediadas por
anticuerpos
Enfermedad de Graves, urticaria crónica
espontánea
III Activación del complemento mediada por
complejos inmunes
Enfermedad del suero, lupus inducido por
medicamentos, vasculitis
IVa Activación de macrófagos mediada por células
Th1
DMI, dermatitis por contacto, reacciones a la
tuberculina
IVb Inflamación eosinofílica mediada por células Th2 Exantema maculopapular, DRESS, asma
persistente, rinitis alérgica
IVc Reacciones citotóxicas mediadas por células T SSJ o NET, exantema bulloso
IVd Infamación neutrofílica mediada por células T AGEP, enfermedad de BEHCET
Dispenza, M. C. (2019, November). Classification of hypersensitivity reactions. In Allergy & Asthma Proceedings (Vol. 40, No. 6).
Dra. Chávez
CRAIC Mty

15. Mayorga, C., Fernandez, T. D., Montañez, M. I., Moreno, E., & Torres, M. J. (2019). Recent developments and highlights in drug hypersensitivity. Allergy, 74(12), 2368-2381.
Comprensión
de
mecanismos
de
acción
de
reacciones
de
hipersensibilidad
Dra. Chávez
CRAIC Mty

16. LA PIEL es el órgano que está más frecuentemente involucrado en la
hipersensibilidad a los medicamentos. Se han atribuido múltiples tipos
de reacciones cutáneas.
En pacientes con reacción cutánea por hipersensibilidad a
medicamentos el cuadro es limitado y (>95 %) de los tipos de
reacción se pueden categorizar en unas pocas entidades con
diferentes morfología, cronología y mecanismos
• El diagnóstico de las RHS cutáneas puede ser difícil debido a
la variedad de diagnósticos diferenciales.
Bircher, A. J., Maibach, H. I., Brockow, K., & Barbaud, A. (Eds.). (2022). Cutaneous Drug Hypersensitivity: Clinical Features, Mechanisms, Diagnosis, and Management. Springer Nature.
RHS: reacciones de hipersensibilidad
Dra. Chávez
CRAIC Mty

17. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Urticaria, angioedema y/o anafilaxia
La urticaria se diagnostica por la
presencia de ronchas con picazón
(eritema creciente + edema de la
dermis)
Se produce rápido
Tienen número y tamaño variables
Desaparecen dentro de 24 horas.
Aunque nuevas lesiones pueden
aparecer y desaparecer continuamente
Angioedema, comprende la dermis
más profunda.
Resolución más lenta de las lesiones
individuales.
Pueden acompañar a la urticaria o
desarrollarse solo.
El angioedema solo (sin urticaria)
también es un efecto secundario de
IECAS, incluso después de una
ingesta prolongada.
ANAFILAXIA
Urticaria y angioedema +
compromiso sistémico
(cardiovascular o respiratorio)
Bircher, A. J., Maibach, H. I., Brockow, K., & Barbaud, A. (Eds.). (2022). Cutaneous Drug Hypersensitivity: Clinical Features, Mechanisms, Diagnosis, and Management. Springer Nature.
• Penicilina
• Cefaloporinas
• AINES
Medicamentos
implicados
Dra. Chávez
CRAIC Mty

18. EXANTEMAS GENERALIZADOS Y DISEMINADOS
Un exantema es una erupción aguda, distribución
generalizada de múltiples máculas y/o pápulas pequeñas,
redondas a ovaladas, que pueden confluir.
En contraste con la urticaria, las lesiones individuales
persisten durante varios días y a diferencia del eccema,
muestran una descamasión sólo en etapas posteriores.
El exantema maculopapular (EMP) es el diagnóstico, después
de que otros exantemas asociados con ronchas, pústulas o en
distribuciones especiales han sido descartados
Bircher, A. J., Maibach, H. I., Brockow, K., & Barbaud, A. (Eds.). (2022). Cutaneous Drug Hypersensitivity: Clinical Features, Mechanisms, Diagnosis, and Management. Springer Nature.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

19. EXANTEMAS CON BULLAS
SSJ y NET
✓ Son variantes de la misma entidad recientemente conocida como
necrólisis epidérmica o epitelial.
✓ Las lesiones en necrólisis epidérmica (NE) son máculas moradas y
planas atípicas que predominan en el tronco con confluencia y
ampollas que conducen al desprendimiento de la piel.
Las lesiones bullosas se desarrollan en
cuestión de horas en la piel y en las
membranas mucosas (oral, nasal,
conjuntival).
A
menudo
tienen
fiebre
Bircher, A. J., Maibach, H. I., Brockow, K., & Barbaud, A. (Eds.). (2022). Cutaneous Drug Hypersensitivity: Clinical Features, Mechanisms, Diagnosis, and Management. Springer Nature.
NE comienza con pequeñas ampollas.
La piel puede ser dolorosa.
El signo de Nikolsky es positivo.
SSJ: síndrome de Stevens
Johnsons
NET: necrólisis epidermica tóxica
Dra. Chávez
CRAIC Mty

20. EXANTEMAS CON BULLAS
SSJ/NET
SSJ se define por un área de bullas confluentes que conduce a un
desprendimiento de la piel de <10 % de la superficie total del cuerpo.
SSJ/NET se superponen entre un 10 y un 30 % y NET un 30 %.
La latencia de tiempo típica entre la primera dosis del medicamento y el
inicio de SSJ/TEN es de 4 días a 4 semanas, pero para los medicamentos
con una vida media larga puede ser de hasta 8 semanas.
• Alopurinol y sulfonamidas
• Antiepilépticos (carbamazepina, lamotrigina,
fenobarbital, fenitoína)
• AINES
Medicamentos
implicados
Bircher, A. J., Maibach, H. I., Brockow, K., & Barbaud, A. (Eds.). (2022). Cutaneous Drug Hypersensitivity: Clinical Features, Mechanisms, Diagnosis, and Management. Springer Nature.
SSJ: síndrome de Steven Johnson
NET: necrólisis epidermica tóxica
Dra. Chávez
CRAIC Mty

21. EXANTEMAS CON BULLAS
Erupciones bullosas fijas generalizadas
Erupciones fijas medicamentosas
multiloculares, son bullosas y se extienden
por todo el cuerpo
Características
El medicamento culpable suele haberse
tomado y tolerado con anterioridad y
suelen notificarse episodios leves
Se presentan 30 min-8 h después de la
administración.
La gravedad aumenta cuando estos
episodios se vuelven recurrentes.
Medicamentos
implicados
AINES
Barbitúricos
Sulfonamidas
Carbamazepina
Bircher, A. J., Maibach, H. I., Brockow, K., & Barbaud, A. (Eds.). (2022). Cutaneous Drug Hypersensitivity: Clinical Features, Mechanisms, Diagnosis, and Management. Springer Nature.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

22. EXANTEMAS CON PÚSTULAS
PUSTULOSIS EXANTEMATOSA GENERALIZADA AGUDA (AGEP)
Son pústulas confluentes no foliculares y
estériles diseminadas en un exantema
generalizado.
Las áreas intertriginosas y el tronco a
menudo están involucrados.
Los pacientes tienen fiebre y leucocitosis con
neutrofilia y a veces, eosinofilia leve en la
sangre periférica; la afectación de los órganos
internos es rara.
Los síntomas se desarrollan rápidamente 1-2 días después de la
ingesta sistémica de antibióticos, pero más lentamente con otros
mediacamentos (4-11 días)
Betalactámicos
Macrólidos
Hidroxicloroquina
Medicamentos
implicados:
Bircher, A. J., Maibach, H. I., Brockow, K., & Barbaud, A. (Eds.). (2022). Cutaneous Drug Hypersensitivity: Clinical Features, Mechanisms, Diagnosis, and Management. Springer Nature.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

23. VASCULITIS
Pueden acompañar a la vasculitis cutánea en una reacción similar a la enfermedad del suero.
Principalmente la vasculitis leucocitoclástica primaria a los
medicamentos.
Se caracteriza por púrpura palpable, petequias y bullas que
pueden conducir a la necrosis.
Fiebre
Artralgia
Hematuria Proteinuria
7-21 días después del
inicio del medicamento
AINES
Sulfonamidas
Betalactámicos
Bircher, A. J., Maibach, H. I., Brockow, K., & Barbaud, A. (Eds.). (2022). Cutaneous Drug Hypersensitivity: Clinical Features, Mechanisms, Diagnosis, and Management. Springer Nature.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

24. EXANTEMAS CON IMPLICACIÓN GRAVE DE ÓRGANOS SISTÉMICOS
Síndrome de DRESS
Es un exantema maculopapular con
enfermedad grave de los órganos internos y
curso prolongado.
Edema facial central, fiebre, malestar y
linfadenopatía, así como (hepatitis con
elevación de enzimas hepáticas, con menos
frecuencia nefritis, neumonitis, colitis,
pancreatitis o artritis
• A menudo se encuentra: eosinofilia periférica, leucocitosis y
linfocitos atípicos
• El exantema inicia 2-12 semanas después de la primera dosis del
medicamento
• Algunos antiepilépticos (carbamazepina,
lamotrigina, fenobarbital y fenitoína)
• Alopurinol
• Sulfonamidas
Bircher, A. J., Maibach, H. I., Brockow, K., & Barbaud, A. (Eds.). (2022). Cutaneous Drug Hypersensitivity: Clinical Features, Mechanisms, Diagnosis, and Management. Springer Nature.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

25. EXANTEMAS CON PATRONES DE DISTRIBUCIÓN CARACTERÍSTICO
Exantema intertriginoso y flexural simétrico relacionado con medicamentos(SDRIFE)
✓ Involucra áreas de flexión e intertrignosas.
✓ Presenta un eritema delimitado en el área
perigenital y perianal, así como otros pliegues
intertriginosos.
✓ Puede presentar descamación postexantemática.
✓ No hay involucro sistémico
✓ Aparición hasta 7 días después del consumo
Aminopenicilinas
Bircher, A. J., Maibach, H. I., Brockow, K., & Barbaud, A. (Eds.). (2022). Cutaneous Drug Hypersensitivity: Clinical Features, Mechanisms, Diagnosis, and Management. Springer Nature.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

26. EXANTEMA MACULOPAPULAR
EMP son las reacciones de
hipersensibilidad más
frecuentes
Se diagnostican si los exantemas
no desarrollan las características
descritas anteriormente
Dentro de los primeros días
posteriores a la ingesta
Se desarrollan 4-14 días después de un nuevo
medicamento.
Después de 6-48 hrs en individuos ya sensibilizados
Sitio de afección de máculas y pápulas: tronco y
extremidades proximales
Descamación es común en fases posteriores
Antibióticos
Antiepilépticos
AINES
Bircher, A. J., Maibach, H. I., Brockow, K., & Barbaud, A. (Eds.). (2022). Cutaneous Drug Hypersensitivity: Clinical Features, Mechanisms, Diagnosis, and Management. Springer Nature.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

27. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS LOCALIZADAS
Eritema fijo pigmentado
La lesión puede resolverse dejando una
hiperpigmentación residual de larga duración.
Mácula o placa eritematosa a violácea,
a veces edematosa, fuertemente
demarcada, que siempre surge en el
mismo sitio del cuerpo hasta 2 días
después de volver a exponerse al
medicamento culpable.
Bircher, A. J., Maibach, H. I., Brockow, K., & Barbaud, A. (Eds.). (2022). Cutaneous Drug Hypersensitivity: Clinical Features, Mechanisms, Diagnosis, and Management. Springer Nature.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

28. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS LOCALIZADAS
Reacciones fotoalérgicas
sistémicas Se caracterizan por la dermatitis (eccema)
que afecta a las áreas expuestas al sol.
Las lesiones de la fotoalergia también
pueden propagarse a los sitios cubiertos
del cuerpo y están menos demarcadas.
Patrón de "crescendo" que dura unos días tras
la interrupción de las exposiciones.
Bircher, A. J., Maibach, H. I., Brockow, K., & Barbaud, A. (Eds.). (2022). Cutaneous Drug Hypersensitivity: Clinical Features, Mechanisms, Diagnosis, and Management. Springer Nature.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

29. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS LOCALIZADAS
Reacciones en el sitio de
inyección
Bircher, A. J., Maibach, H. I., Brockow, K., & Barbaud, A. (Eds.). (2022). Cutaneous Drug Hypersensitivity: Clinical Features, Mechanisms, Diagnosis, and Management. Springer Nature.
Las vesículas o las bullas, la necrosis o la ulceración pueden
desarrollarse en reacciones graves.
Las reacciones
en el sitio de
inyección se
desarrollan
Pocas horas o
días después
de la inyeccion
IM o SC
Son parches o
placas
eritematosas
pruriginosas
induradas
Dra. Chávez
CRAIC Mty

30. EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES CON HIPERSENSIBILIDAD A
MEDICAMENTOS
Historia clínica
adecuada
¿Cuáles eran los nombres de
cada uno de los medicamentos
sospechosos y hace cuánto
tiempo se produjo la reacción?
¿Fue ésta la primera
exposición del paciente al
medicamento?
¿Cuál fue la condición
subyacente para que
se recetaron los
medicamentos?
¿Cuáles fueron los
síntomas y signos de la
reacción, y cuál fue el
momento en que el
paciente recibió el
medicamento?
Si se administraron
otros medicamentos de
forma concomitante,
¿cuál fue el momento
de cada síntoma y/o
signo en relación con la
administración de cada
medicamento?
¿Ha recibido el paciente
alguno de los
medicamentos o un
medicamento combinado
relacionado desde la
reacción inicial, y hubo
alguna reacción asociada
con la exposición más
reciente?
¿Ha experimentado
el paciente
síntomas/signos
similares en ausencia
de los medicamentos
culpables?
¿Cuánto tiempo después
de que se suspendiera el
medicamento se resolvió
la reacción, y si la reacción
pareció responder a
factores distintos de la
interrupción del
medicamento?
Broyles, A. D., Banerji, A., & Castells, M. (2020). Practical guidance for the evaluation and management of drug hypersensitivity: general concepts. The Journal of Allergy and Clinical
Immunology: In Practice, 8(9), S3-S15.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

31. PRUEBAS IN VITRO
Ariza, A., Mayorga, C., Bogas, G., Barrionuevo, E., Torres, M. J., Doña, I., & Fernandez, T. D. (2020). Advances and novel developments in drug hypersensitivity diagnosis. Allergy, 75(12),
3112-3123.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

32. PRUEBAS IN VITRO
MEDIADORES INFLAMATORIOS
La triptasa sérica es la prueba in vitro más utilizada para confirmar la anafilaxia, a menudo cuando se detectan
niveles altos (>1.4 ng/mL)
• Niveles elevados de triptasa ayudan a identificar los fármacos que
provocan reacciones graves.
• Protegen a los pacientes de la reexposición y proporcionar una base para
desensibilización.
HISTAMINA:
Mediador inflamatorio más abundante e
importante para anafilaxia aguda
• Difícil de evaluar: dura 20 min en suero
Ariza, A., Mayorga, C., Bogas, G., Barrionuevo, E., Torres, M. J., Doña, I., & Fernandez, T. D. (2020). Advances and novel developments in drug hypersensitivity diagnosis. Allergy, 75(12),
3112-3123.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

33. PRUEBAS IN VITRO
DETERMINACIÓN DE IgE ESPECÍFICA AL MEDICAMENTO
Se realizan por
inmunoensayo
• Su sensibilidad es menor que las PPC.
• El método comercial más utilizado es el fluoroinmunoensayo
(disponible para algunos medicamentos limitados)
✓ Para los betalactámicos, muestra una sensibilidad baja y variable (0-50 %)
✓ Es útil para diagnosticar alergia a cefazolina (en el momento sólo disponible
con fines de investigación, con una sensibilidad y especificidad de 49 y 94 %.
✓ El radioinmunoensayo interno se utiliza como alternativa para los
medicamentos que no están disponibles en los ensayos comerciales.
PPC: pruebas por punción cutáneas
Ariza, A., Mayorga, C., Bogas, G., Barrionuevo, E., Torres, M. J., Doña, I., & Fernandez, T. D. (2020). Advances and novel developments in drug hypersensitivity diagnosis. Allergy, 75(12),
3112-3123.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

34. PRUEBAS IN VITRO
PRUEBA DE ACTIVACIÓN DE BASÓFILOS (BAT)
Se basa en la detección
de citometría de flujo
de la activación de
basófilos en presencia
de un estímulo
Se recomienda como
herramienta
complementaria para
diagnosticar reacciones
mediadas por IgE
Sobre todo, cuando no
hay pruebas in vitro
alternativas disponibles
o si quedan problemas
de sensibilidad
Fluoroquinolonas
Medios de contraste
Quimioterapéuticos
• Se puede realizar después de la reacción del paciente y no
implica riesgo de las PC en los casos de reacciones anafilácticas
graves.
• Se desconoce la sensibilidad y especificidad.
VENTAJA
No disponible de
manera comercial
Ariza, A., Mayorga, C., Bogas, G., Barrionuevo, E., Torres, M. J., Doña, I., & Fernandez, T. D. (2020). Advances and novel developments in drug hypersensitivity diagnosis. Allergy, 75(12),
3112-3123.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

35. PRUEBAS IN VITRO
PRUEBA DE TRANSFORMACIÓN DE LINFOCITO
Determina la respuesta proliferativa de los
linfocitos T después de la estimulación de los
medicamentos
Se ha usado en RHS mediado por células T y
Reacciones no inmediatas
Se puede usar con muchos medicamentos y
con diferentes patomecanismos, sin embargo,
se desconoce el momento para realizarlo
No hay disponibles pruebas
comerciales.
Sensibilidad limitada
Ariza, A., Mayorga, C., Bogas, G., Barrionuevo, E., Torres, M. J., Doña, I., & Fernandez, T. D. (2020). Advances and novel developments in drug hypersensitivity diagnosis. Allergy, 75(12),
3112-3123.
RHS: reacciones de hipersensibilidad
Dra. Chávez
CRAIC Mty

36. SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA
En un documento de la EAACI, realizaron una revisión exhaustiva
sobre los avances en el papel de la susceptibilidad genética en RHS
Las variaciones genéticas de HLA
asociadas con la susceptibilidad a
las reacciones de
hipersensibilidad para algunos
medicamentos
RHS de abacavir relacionado con alelo HLA-B*57:01
RHS de carbamezepina relacionado con HLA-A*31-01
RHS de alopurinol relaciones con HLA-B*58:01
Detección de estos alelos reducirían las SCARs
RHS: reacciones de hipersensibilidad
HLA: antígeno leucocitario humano
SCARs: reacciones adversas cutáneas
graves
Ariza, A., Mayorga, C., Bogas, G., Barrionuevo, E., Torres, M. J., Doña, I., & Fernandez, T. D. (2020). Advances and novel developments in drug hypersensitivity diagnosis. Allergy, 75(12),
3112-3123.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

37. PRUEBAS CUTÁNEAS
Prueba in vivo
más utilizada
Principal limitación: falta
de estandarización de
concentración para la
mayoría de los
medicamentos
Los únicos agentes
comerciales: penicilinas,
amoxicilina y ácido
clavulánico)
No disponibles en
todos los países
Para otros medicamentos, se utilizan
concentraciones no irritantes, aunque en
muchos casos no están estandarizadas.
Las diluciones pueden afectar la estabilidad
del medicamento y, por tanto, la tasa de
positividad
En cuanto a la seguridad en SCARs:
-Aún existen preocupaciones en el
uso
Se recomienda primero: hacer
prueba de parche y si es negativo,
continuar con PPC y prueba
intradérmica
Ariza, A., Mayorga, C., Bogas, G., Barrionuevo, E., Torres, M. J., Doña, I., & Fernandez, T. D. (2020). Advances and novel developments in drug hypersensitivity diagnosis. Allergy, 75(12),
3112-3123.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

38. PRUEBAS CUTÁNEAS
PUNTOS IMPORTANTES:
• Se necesitan más estudios para
proporcionar datos sobre la
estandarización de los protocolos para
PPC incluidos reactivos y concentración
01
• No se recomiendan probar medicamentos a los
que el paciente no ha estado expuesto
02
• No se recomienda de rutina (hacer pruebas a
cualquier medicamento) como prevención de
anafilaxia
03
• Se recomienda no realizar las PC
durante las primeras 4-6 semanas
después de la anafilaxia debido a la
disminución potencial de los
mediadores de las células cebadas
04
Ariza, A., Mayorga, C., Bogas, G., Barrionuevo, E., Torres, M. J., Doña, I., & Fernandez, T. D. (2020). Advances and novel developments in drug hypersensitivity diagnosis. Allergy, 75(12),
3112-3123.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

39. PRUEBAS INTRADÉRMICAS
Limitada a los
medicamentos
disponibles en
formulaciones
estériles líquidas
Se necesitan
concentraciones
altas que
inicialmente pueden
ser irritantes para
mejorar la
sensibilidad
Resultados positivos
cuando la induración
dérmica y el eritema
>5 mm de la línea de
base
La lectura retrasada se
realiza a las 24, 48h y hasta
1 semana
Útil en reacciones como EMP, AGEP y
DRESS con riesgo de SSJ/TEN
Anteriormente, esta herramienta de investigación
se consideraba potencialmente dañina en los
fenotipos de SCAR, pero en realidad pocos informes
describen reacciones sistémicas graves.
Para DRESS, se recomienda que las pruebas
generalmente se aplacen 6 meses después de la
reacción aguda.
Copaescu, A., Gibson, A., Li, Y., Trubiano, J. A., & Phillips, E. J. (2021). An updated review of the diagnostic methods in delayed drug hypersensitivity. Frontiers in pharmacology, 11,
573573.
EMP: exantema maculopapular
AGEP: pustulosis exantematicageneralizadaaguda
DRESS: rash farmacológicocon eosinofiliacon síntomas sistémicos
(Síndromede Stevens Johnson/Necrólisis epidérmicatóxica)
Dra. Chávez
CRAIC Mty

40. PRUEBAS DE PARCHE
Usadas en EMP, AGEP,DRESS,
SSJ/TEN
La sensibilidad varía
dependiendo del entorno
clínico, el medicamento
causal, las concentraciones y
fenotipo
AGEP: 58-60 %
DRESS: 30 y 80 %
SSJ/TEN: 9-20 %
Antiepilépticos, medios de
contraste, betalactámicos
aumentan sensibilidad
En reacciones a alopurinol,
no tienen utilidad clínica
Realizarse al menos un mes después de la resolución de la reacción o
después de la interrupción de los esteroides orales.
ENDA y EAACI recomiendan entre 3 semanas y 3 meses postreacción
Copaescu, A., Gibson, A., Li, Y., Trubiano, J. A., & Phillips, E. J. (2021). An updated review of the diagnostic methods in delayed drug hypersensitivity. Frontiers in pharmacology, 11,
573573.
EMP: exantema maculopapular
AGEP: pustulosis exantematicageneralizadaaguda
DRESS: rash farmacológicocon eosinofiliacon síntomas sistémicos
(Síndromede Stevens Johnson/Necrólisis epidérmicatóxica)
Dra. Chávez
CRAIC Mty

41. DESAFÍO ORAL CON MEDICAMENTOS
El desafío de los medicamentos en paciente con sospecha
de hipersensibilidad inducida a los medicamentos sigue
siendo el estándar de oro para determinar la tolerancia.
✓ Para las reacciones inmediatas, como las reacciones
mediadas por IgE, un desafío de fármaco negativo tiene un
valor predictivo 100 % negativo.
✓ En el caso de una reacción retardada grave, el desafío con
una sola dosis de un medicamento puede no reproducir la
reacción y tiene una sensibilidad más baja.
Copaescu, A., Gibson, A., Li, Y., Trubiano, J. A., & Phillips, E. J. (2021). An updated review of the diagnostic methods in delayed drug hypersensitivity. Frontiers in pharmacology, 11,
573573.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

42. DESAFÍO ORAL CON MEDICAMENTOS
Los desafíos de los medicamentos
suelen estar indicados en pacientes
que se consideran poco probable que
sean alérgicos al medicamento.
Los desafíos de los medicamentos
generalmente están contraindicados
en reacciones más graves no
mediadas por IgE, como las SCAR.
Se recomienda evitar los desafíos de los medicamentos en
pacientes con antecedentes convincentes de anafilaxia, ya que la
desensibilización de los medicamentos sería un enfoque más
seguro.
Khan, D. A., Banerji, A., Blumenthal, K. G., Phillips, E. J., Solensky, R., White, A. A., ... & Shaker, M. (2022). Drug allergy: a 2022 practice parameter update. Journal of Allergy and Clinical
Immunology, 150(6), 1333-1393.
SCAR: reacciones cutáneas graves a
medicamentos
Dra. Chávez
CRAIC Mty

43. PROTOCOLOS DE DESAFÍO ORAL
Se sugiere que cuando la
probabilidad clínica de una
alergia a los
medicamentos sea baja, en
pacientes sin
contraindicaciones para un
desafío de medicamentos,
se realice con un desafío de
medicamentos de 1 o 2
pasos.
REACCIONES INMEDIATAS
Protocolo
1 paso
DOSIS: 1 dosis completa
VIGILANCIA: 30-60 min
Protocolo
2 pasos
1 DOSIS: ¼ dosis o 1/10
parte, vigilar 30-60 min
2 DOSIS: 1 dosis completa
VIGILAR: 30-60 min
IM, Intramuscular; IV, intravenoso; PO, oral; SC, subcutáneo
Khan, D. A., Banerji, A., Blumenthal, K. G., Phillips, E. J., Solensky, R., White, A. A., ... & Shaker, M. (2022). Drug allergy: a 2022 practice parameter update. Journal of Allergy and Clinical
Immunology, 150(6), 1333-1393.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

44. PROTOCOLOS DE DESAFÍO ORAL
REACCIONES INMEDIATAS
Urticaria, angioedema, exantema,
sibilancias, hipoxia, hipotensión, anafilaxia
Criterios para una reacción (+)
Enrojecimiento, vómitos, tos,
calambres abdominales, prurito
persistente sin erupción, fiebre, dolor
en la boca o en los ojos
Criterios para una posible reaccion
Mareos, hinchazón subjetiva del
labio/lengua, bulto en la garganta, disnea,
dolor de cabeza
Reacción dudosa
Khan, D. A., Banerji, A., Blumenthal, K. G., Phillips, E. J., Solensky, R., White, A. A., ... & Shaker, M. (2022). Drug allergy: a 2022 practice parameter update. Journal of Allergy and Clinical
Immunology, 150(6), 1333-1393.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

45. PROTOCOLOS DE DESAFÍO ORAL
Reacciones retardadas no graves
1
paso
2
pasos
Dosis completa del
medicamento
60 MIN-2 HORAS
1 PASO: 1/10 dosis
30 min
2 PASO: Dosis completa
60 min – 2 horas
Fiebre, urticaria, edema facial,
exantema, hipoxia, hipotensión, dolor
urogenital u ocular, erupción fija o con
ampollas, lesiones diana o atípicas.
Reacción
(+)
Reacción
dudosa
Dolor articular aislado, cambio
de apetito, prurito persistente
sin sarpullido
Khan, D. A., Banerji, A., Blumenthal, K. G., Phillips, E. J., Solensky, R., White, A. A., ... & Shaker, M. (2022). Drug allergy: a 2022 practice parameter update. Journal of Allergy and Clinical
Immunology, 150(6), 1333-1393.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

46. PROTOCOLOS DE DESAFÍO ORAL
A tener en cuenta…
Contraindicado para reacciones adversas cutáneas graves a los medicamentos o cualquier situación
en la que se haya producido una insuficiencia orgánica documentada
Se puede usar una solución oral con dosis comparable (1/10 o dosis completa).
Para los pacientes que son de muy bajo riesgo sin comorbilidades o reacciones significativas
que se han producido de manera más distante (>5 años), se puede utilizar un desafío de dosis
completa única
Para los exantemas leves, se puede utilizar un desafío de dosis completa única
Khan, D. A., Banerji, A., Blumenthal, K. G., Phillips, E. J., Solensky, R., White, A. A., ... & Shaker, M. (2022). Drug allergy: a 2022 practice parameter update. Journal of Allergy and Clinical
Immunology, 150(6), 1333-1393.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

47. La evidencia es baja para todas las
modalidades de prueba para RHS retrasados.
Se basa en series de casos pequeños sin
desafío de medicamentos
La sensibilidad, la especificidad, el VPP y el VPN
no son confiables. En el momento, el
diagnóstico clínico todavía se considera el
estándar de oro.
Para reacciones más complejas, se han
propuesto sistemas de puntuación y
estandarización del fenotipo, incluida una
calculadora de puntuación en línea para DRESS
Para los pacientes que requieren un
medicamento específico que se necesita con
urgencia y que es más eficaz que las alternativas,
el tratamiento de una reacción exantematosa
leve con antihistamínicos H1 y corticoesteroides
tópicos puede ser un enfoque razonable
Khan, D. A., Banerji, A., Blumenthal, K. G., Phillips, E. J., Solensky, R., White, A. A., ... & Shaker, M. (2022). Drug allergy: a 2022 practice parameter update. Journal of Allergy and Clinical
Immunology, 150(6), 1333-1393.
RHS: reacciones de hipersensibilidad
DRESS: rash farmacológico con
eosinofilia con síntomas sistémicos
Dra. Chávez
CRAIC Mty

48. DESENSIBILIZACIÓN
Las células cebadas y los basófilos pueden
ser inducidos a vías inhibitorias mediante
dosis pequeñas incrementales de antígeno
Se desactiva la transducción de señales y
la liberación de mediadores
Al dividir las dosis y administrarlas en
tiempo suficiente se inhibe la liberación
aguda de beta-hexosaminidasa
Castells, M. (2017). Drug hypersensitivity and anaphylaxis in cancer and chronic inflammatory diseases: the role of desensitizations. Frontiers in immunology, 8, 1472.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

49. DESENSIBILIZACIÓN
Este
procedimiento
modifica la
respuesta
inmunitaria de un
paciente
Frente a un
medicamento,
permitiendo una
tolerancia
temporal
La cual se puede
mantener, siempre y
cuando se
mantengan los
niveles séricos del
medicamento
✓ El estado se pierde cuando el medicamento se elimina (de 2 a 3 vidas medias).
✓ Existen diferentes protocolos para cada medicamento, regularmente se realizan
de 12 pasos, dependiendo de la gravedad de la reacción del paciente
✓ Duplicación de la dosis hasta alcanzar dosis objetivo
Castells, M. (2017). Drug hypersensitivity and anaphylaxis in cancer and chronic inflammatory diseases: the role of desensitizations. Frontiers in immunology, 8, 1472.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

50. CONCLUSIONES PERSONALES
La alergia a medicamentos es un fenómeno significativo en la atención
médica, ya que puede resultar en reacciones adversas graves y mortales, por
lo tanto, es importante comprender sus causas, síntomas y tratamiento
Casi cualquier medicamento puede desencadenar una reacción alérgica en
algunas personas; principalmente antibióticos, AINES, analgésicos, contrastes
radiológicos y otros
El diagnóstico implica evaluación detallada de historia médica, pruebas
cutáneas, pruebas de provocación y, en algunos casos, pruebas de
laboratorio específicas
La prevención consiste en la evitación de medicamentos conocidos, el
tratamiento va desde antihistamínicos, corticosteroides y en casos graves:
adrenalina.
Dra. Chávez
CRAIC Mty