Ectopico 2017

Dr. Rafael E. Rodríguez Villoria.
rafaeldoc@gmail.com
2018
.

Dr. Rafael E. Rodríguez-Villoria rafaeldoc@gmail.com

EMB-ECTOPIC: Es la implantación del huevo fecundado o cigoto, FUERA de
la cavidad endometrial. En un embarazo normal, el blastocito se implanta en el
lecho endometrial.
SINÓNIMO: embarazo extrauterino
OBSTETRÍCIA: Catalogado dentro de las “HEMORRAGICAS DEL PRIMER
TRIMESTRE”
ETIOPATOGENIA:
Factores predisponentes o de riesgo:
Alto: Cirugía tubárica previa, esterilización qx, usuarias de DIU, EIP,
endometriosis, anomalías tubáricas, ACO con progestágenos, Emb ectop.
previo, Induc. de ovulación, promiscuidad sex., endometriosis
Moderados: Infertilidad, previas EIP, infecciones ginecológicas,
Bajo: Cirugía pélvica, tabáquicos acentuados, prim relac sex antes de los 18 años,
genético o adquirido?

 2% de los embarazos por año EEUU
 0,75 a 2,47 por 100 emb hasta 1974 y
entre 5,31 y 2,32 por 100 emb década de los 90 Venezuela
 Incremento de la incidencia debido:
 Incremento prevalencia factores de R y mejores métodos Dx
 Dx temprano
 ACO
 Uso de la Esteriliz Qx
 Uso Técnicas de reproducción asistida
 Cirugía pélvicas
 Cirugías tubáricas (salpingostomía, tuboplastia)
 Causa de morbi-mortalidad materna
1er trimestre

 Ovulo fertilizado migra y se implanta en epitelio (endosalpinx)
 Zygote rompe pared muscular
 Celulas del sincitiotrofob erosionan pared muscular periféricas o adyacentes
 Ruptura de vasos maternos sanguíneos, sangrado
 Aborto tubárico o ruptura de estructuras, embarazo ectópico roto
 Abdomen agudo quirúrgico, irritación peritoneal

 Más frecuente (99%)
 La porción de la ampolla es la localización más frecuente
(64%)
Símtomas:
 Inicio ~7 sem posterior a FUR
 Dolor Abdominal – (PEQUEÑO ASINTOMÁTICO HASTA SHOCK)
 Sangrado Genital
Signos:
 Abdominal inconformidad (91%)
 1st trimestre sangrado (79%)
 Dolor abdominal hasta
 abdomen agudo
Otros asociados:
 Dolor anexos (54%) , Amenorrea
 Sintomas precoces de emb.
 Signo de Cullen (Periumbilical dolor)
 Náuseas, vómito, diarrea

Otros signos:
 Taquicardia, fiebre
 Signo de Chadwick (color violáceo vagina y
cérvix)
 Hipoactividad ruidos hidroaereos intest
 Masa pélvica anexial palpable
 Fondo de saco y anexos dolorosos
 Decidual endometrial
Signos sugest de EE Roto:
 Usualmente 6 a 12 sem gestación
 Abdómen agudo e irritación peritoneal
 Shock hipovol
 Palidez cut-muc
 Sudoración y taquicardia

 Aborto
 Enfermedad trofoblástica gestacional
 Cuerpo luteo henmorrágico
 Hemorragia uterina disfuncional
 EIP
 Apendicitis
 Ruptura o torción de quiste o TU ovario
 Endometritis
 Nefrolitiasis
 Emb intrauterino
 Endometriosis
Otros Dx:
• Dismenorrea
• Hemorragia Ut Disfuncional
• EIP
• Diverticulitis
• Gastro

FACTORES DE RIESGO: (historia clínica)
•EE PREVIO, EIP, USUARIA DE DIU, CIRUGÍA TUBÁRICA PREVIA,
INFERTILIDAD, TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA
CLÍNICA:
•DOLOR ABDOMIAL, AMENORREA, SANGRADO VAGINAL 1ER
TRIMESTRE, ABDOMEN AGUDO, SÍNCOPE
EXPLORACIÓN FÍSICA:
ABDÓMEN SENSIBLE, DOLOR ANEXOS Y FDO SE SACO, IRRITACIÓN
PERITONEAL, SHOCK, DEFENSA ABD
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
•PRUEBA DE EMBARAZO ORINA, DETERMINACIÓN B-HCG, ECOGRAFÍA
TRANS VAGINAL, DOPPLER, CULDOCENTESIS, LAPAROSCÓPIA, ANAT-
PATOLÓGICA

doppler

3d

 PRIMERO SE DEBE TOMAR EN CUENTA SI EL EMBARAZO ECTÓPICO ESTA ROTO O
NÓ..PERO
 ROTO+ABD AGUDO QX.- OPERAR Y EVALUAR ANATOMIA Y DESEO DEL PACIENTE
 NO ROTO: DEPENDE DEL TAMAÑO: PEQUEÑO <3CM = TTO MEDICO O
CONSEVADOR, GRANDE >3CM ES QX
 EN GENERAL SI EL EMBARAZO ECTÓPICO ESTA ROTO SE MANIFIESTA CON CLÍNICA
DE SANGRADO EN EL PRIMER TRIMESTRE Y ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO

 CONSERVADORES:
1.- TRATAMIENTO MÉDICO = METROTEXATE: metabolito
antagonista del Ac. Fólico que inhibe la dihidro folato reuctasa (DHFR),
que reduce el dihidro folato en tetrahidrofolato activo. Inhibe síntesis
purinas y pirimidinas, por lo tanto ADN y ARN. Requisitos clínicos:
(estabilidad hemodin, no roto, <2cm, sin actividad cardíaca, ausencia de
contraindicaciones, posibilidad de seguimiento , factibilidad de
hospitalización y cirugía oportuna).
2.- QUIRÚRGICO: laparotomía o laparoscopia +
SALPINGOTOMIA + SALPINGOPLASTIA
3.- COMBINADO
 RADICALES: SALPINGECTOMIA, EXTRACCIÓN DEL PRODUCTO,
HISTERECTOMÍA, ETC

 Indicación: desea fertilidad, domicilio cercano, hemodinámicamente estable, sin signos de
rotura, frc neg, EE<3cm, sin contraindic de tto médico: (transamin < 40, leucocit < 15000,
plaque > 100.000,00 creat normal < 1,5 mg/ddl
 Metrotexate. IM 1 mg/k/ peso dosis única con ac fólico 1mg/k dosis única
 Control días 2,5,10
 Metrotexate intrasacular 50 mg en 2cc suero fisiol. x punción guiada ecografía

 Radical: salpingectomía
 Consevador: salpingotomía +SALPINGOPLASTIA, metrotex
sistémico
 EE Ovárico: ooforectomía o resección solo del tejido trofob ectópico
 Ectópico cornual o intersticial: salpingectomía + resección
cuneiforme del cuerno uterino comprometido o histerectomía
 Ectópico abdominal: puede ser preciso dejar placenta in situ +
metrotexate
 EE. Cervical: caso especial, hasta histerectomía.

Riesgo Principal: devascularización del ovario

 Implantación en cavidad endocervical
 Incidencia 1:18.000 embarazos
 Elevada morbimortalidad
 Generalmente no sobrepasa 20 sem
 Evaluación ginecológica = hemorragia grave
 Dx ecográfico clínico
 Tto: < 12 sem metrotexato sistémico + Ac fólico
 >12 sem valorar histerectomía
 Hemorrágico: taponar, legrado histerectomía + ligadura hipogástricas urgente

 Mujer de 23 años de edad y 8 sem gest con niveles anormales de βhCG
niveles
 βhCG = 858U/L (normal= 7000-20000 U/L)
 90% EE < 6.500 u/l
 Prueba de emb .- POSITIVA
 G4, P0, A3
 Deseo gestacional posterior

1. Sub unidad b positiva cuantificada (< para edad gest)
2. Sangrado genital escaso
3. No dolor abdominal
4. Antec ginecolog:
 5 previas parejas sex
 Infec por chlamidia tratada, EIP
5. Medicación: ninguna
6. Social :
 Casada
 Tabáquicos acentuados
7. Otros datos: apendicitis

 General : disconfor, no palidez
 Sígnos vitales: DLN
 110/60mmHg
 CVS exam: RsCsRsRs
 Resp exam: MvPteAsCsPs
 Abdominal:
 Blando, dolor difuso
 Ginec inconformidad en douglas
 Escaso sangrado tipo mancha

 Historia clínica: amannesis y Ex Físico
 Paraclínic Laboratorio: Rutina lab, sub
unidad b hcg cualitativa y cuantitativa
 Imagenología: ecosonografía TV o TA,
doppler,
 Laparoscopia Dx
 cultosentesis

Monitoreo niveles βhCG
 βhCG- hormona
 Detectable en plasma y orina despues de implantación
 Niveles sang aumentan rápidamente, duplican cada 2 días
alcanzando max pico entre 8-10 sem
 Niveles de βHCG se correlacionan con el tamaño de la gestación
en emb normales
 βHCG con inadecuado crecimiento pudiera indicar
presencia de EE
 Sensitivity: 36%
 Specificity: 65%
** niveles de βhCG no predicen ruptura de un EE, la ruptra
puede ocurrir en cualquier momento

 Hematología completa
 PRUEBAS COAGULACIÓN
 Ex orina, sangre
 Tipeaje sang: Rh neg---pendiente rhogam SOS

 US puede confirmar con signos directos e indirectos
localización tamaño y ubicación del EE
Sugesivo de EE:
• Ausencia de saco gest con niveles βHCG 1800
IU/L
• Líquido libre en cavidad
• Masa parauterina(85% certeza)
• Masa ecogénica con líquido libre en cavidad
• Interfase hepato-renal positiva
Transvaginal vs. Transabdominal

1. Indicaciones para manejo EXPECTANTE
1. Dolor o sangrado mínimo
2. bHCG menor 1000 IU/L y bajando
3. No signos de ruptura tubarica ni irritación
4. Masa <3 cm
5. Sin fr cardiac embrionaria
2. Manejo MÉDICO: Methotrexate (anti-metabolito)
1. Laboratorio normal
2. EE no roto, sin actividad cardíaca
3. Ectopic mas <3.0 cm
4. βHCG <5000 IU/L
3. Indicaciones manejo QUIRÚRGICO Ó COMBINADO
1. Contraindicaciones manejo médico
2. Clínica
3. Eco Tvaginal DUDOSO y βHCG >1500
4. Hemoperitoneum
5. Dx no claro
6. Ectópico avanzado
7. Inestabilidad signos vitales

Día 1
 Admisión, observ, lab, seguimiento imagenología
Día 2
 BhCG aumento leve
 Mismos síntomas
Día 3: 4pm
 Examen Físico: P.- 110 ppm R.- 23 rpm TA.- 80/60 mmhg
 Palidez cutáneo mucosa
 Abdómen en tabla
 Dolor suprapúbico intenso
 Irritación peritoneal
 Se indica resolución Qx
 LAPAROTOMÍA GINECOLÓGICA
 HALLAZGOS:
Hemoperitonéo +
Embarazo Ectópico Tubárico Roto

A) CONSERVADOR
B) RADICAL

a) Salpingostomía + plastia o resección
segmentaria y anastomosis (Conservadora):
 Deseo de fertilidad
 Tamaño (<2cm) porción distal tubárica
 Mayoría de Trompa preservada
 Se asocia a 5% recidiva
 Riesgo de sangrado durante intervención
b) Salpingectomía (Radical):
 Resección tubárica

(Establecidos en el consentimiento informado)
 Hemorragia y shock hipovolémico
 Infección
 Pérdida capacidad reproductiva
 Esterilidad ***
 Fístula urinaria o intestinal post cirugía
 CID (raro)
 Ectópico posterior

 Tasa de concepción post EE: 77%
 Recurrencia de riesgo de embarazo Ectópico:
 Después 1er ectopic: 5-20% riesgo
 Después 2nd ectopic: 32% riesgo

SEGUIMIENTO:
 EVITAR TABÁQUICOS
 AC FÓLICO
 EVITAR EMBARAZO TEMPRANO
 EVITAR OTROS FACTORES DE RIESGO
 EVITAR EIP

DR. RAFAEL E. RODRÍGUEZ VILLORIA

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