La tos es uno de los principales mecanismos de defensa del aparato respiratorio y como tal nos ayuda en múltiples situaciones a mantener la vía aérea limpia. Sin embargo ante la persistencia de este síntoma debemos estar alerta ya que puede ser reflejo de múltiples patologías que pueden requerir de un abordaje urgente o un tratamiento específico. La presente sesión pretende revisar el abordaje de este cuadro desde atención primaria centrándonos como siempre en "lo más grave" y "lo más frecuente".

1. TOS CRÓNICA
ABORDAJE DESDE ATENCIÓN
PRIMARIA
Raquel Sánchez García y Adrián Susín Castán
MFyC 2021-2022

2. INDICE
1. GENERALIDADES.......................................................................................................................2
2. FISIOPATOLOGIA .......................................................................................................................3
3. ABORDAJE DIAGNÓSTICO ESCALADO...................................................................................4
4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ...................................................................................................7
5. TOS CRÓNICA REFRACTARIA................................................................................................10
6. CONCLUSIONES ......................................................................................................................12
7. BIBLIOGRAFIA ..........................................................................................................................13

3. 1. GENERALIDADES
La tos es uno de los principales mecanismos de defensa del aparato respiratorio. Consiste en la
generación brusca de flujos espiratorios a través de un mecanismo reflejo, con el fin de eliminar del
árbol traqueobronquial las partículas extrañas, sustancias tóxicas y secreciones mucosas residuales, y
así mantener permeable la vía aérea. Aunque es un mecanismo de defensa fisiológico, su presencia
mantenida puede traducir la existencia de una patología subyacente.
La tos crónica (TC), definida como aquella que persiste más allá de 8 semanas en adultos y 4 semanas
en niños, es uno de los motivos más frecuentes de consulta médica extrahospitalaria (1020% de la
actividad). En la atención primaria este porcentaje puede ser superado en algún período del año, debido
en su mayoría a procesos de infección respiratoria aguda en los que la tos desaparece en unos días.
Su prevalencia se estima en un 10%, siendo factores ambientales y socioeconómicos (como el
tabaquismo o la obesidad) los principales responsables de las diferencias entre poblaciones.
Predomina en mujeres de mediana edad, en sintonía a lo que ocurre con el dolor crónico. Algo
interesante a destacar es la similitud, mediante resonancia magnética, del reflejo tusígeno en edades
pediátricas y la aparición de diferencias entre géneros durante la pubertad; la hipótesis planteada
sugiere que las mujeres desarrollan un reflejo antitusivo más potente para protegerse a ellas mismas
de broncoaspiraciones durante el embarazo.
La etiología más frecuente de tos crónica en el adulto es el tabaquismo, seguido de la “triada clásica”
constituida por: síndrome de goteo postnasal (8-87%), asma (20-33%) y reflujo gastroesofágico
(1021%). Otras causas posibles son: bronquitis eosinofílica (13%), fármacos (IECA y otros), EPOC,
bronquiectasias (4%), carcinoma broncogénico, enfermedades pulmonares intersticiales difusas,
tuberculosis, tos postinfecciosa y tos psicógena.
En los últimos años, se ha producido un cambio de enfoque respecto a la nombrada triada
diagnóstica (ERGE/asma/goteo postnasal) y terapéutica (IBP/corticoides/antihistamínicos), que ha
llevado a considerar la TC como un síndrome de hipersensibilidad similar al dolor crónico, con un
componente periférico y otro central.
Es por ello por lo que el manejo de la tos crónica, teniendo en cuenta ambos polos, precisa de un
estudio secuencial y ordenado que permita acercarse al diagnóstico y tratamiento etiológico o, al
menos, a un buen control sintomático. Pese a los últimos avances en pruebas diagnósticas, la historia
clínica sigue siendo la clave para el diagnóstico.

4. 2. FISIOPATOLOGIA
La tos involuntaria es un reflejo modulado a nivel central y por tanto depende de la interacción de
cinco elementos: receptores sensoriales, nervios o vías aferentes, centro regulador, vías eferentes y
músculos efectores. Los receptores neuronales se encuentran distribuidos de forma difusa (laringe,
árbol bronquial, membrana timpánica, meato auditivo externo, pericardio, esófago, diafragma y
cavidad gástrica) y se clasifican en dos tipos: nociceptores y mecanorreceptores.
En respuesta a la detección de un estímulo potencialmente nocivo, ya sean moco, líquidos o partículas
sólidas, se produce un impulso que se transmite a través de las vías aferentes del vago, (nervio laríngeo
superior y laríngeo recurrente) y es procesado a nivel central. La señal generada en respuesta se envía
por las vías eferentes (nervio frénico y nervios espinales) hasta los músculos efectores,
desencadenando así una inspiración profunda tras la que se produce el cierre de la glotis y la
contracción de la musculatura espiratoria, con el consecuente aumento de la presión intratorácica. En
el momento en que se reabre la glotis, se produce la expulsión brusca del aire que arrastra consigo las
posibles partículas agresoras.
Como ya hemos mencionado, los mecanismos neurobiológicos en el dolor crónico y en la TC son
similares. De modo que para una respuesta más intensa ante un estímulo tusígeno hablamos de
hipertusia, y ante una respuesta a un estímulo que no debería ser tusígeno nos encontraríamos con
alotusia. Hipertusia o alotusia son estados clínicos que se agrupan ahora bajo el concepto de
«síndrome de la hipersensibilidad de la tos crónica» (SHTC).

5. Tres son los mecanismos responsables del aumento de la excitabilidad en el centro de la tos en el
SNC: hipersensibilidades periférica, central y secundaria.
● En el caso de la hipersensibilidad periférica, se aprecian habitualmente parestesias en el área
laríngea, así como hipertusia o alotusia que indican una respuesta neuropática.
● En el mecanismo central, las conexiones con el centro de la tos que pasan a través del cerebro
emocional condicionarán una participación de la conciencia y el estado emocional en el control
de la tos.
● Una vez se adquiere la hipersensibilidad central, se establece un mecanismo de mayor
sensibilidad ante estímulos periféricos de escasa intensidad que puede ser el origen de la
llamada hipersensibilidad visceral o secundaria. Una de las claves para entender por qué la tos
crónica quizá no responda a tratamientos respiratorios es la neuroplasticidad del reflejo
tusígeno. Con repetidos estímulos como ocurre en estos casos, se induce irritación e
inflamación crónica local tisular, lo que induce un remodelamiento tanto a nivel periférico,
incrementando la sensibilidad de los receptores, como a nivel central, modificando el
procesamiento de las señales. Todo ello nos recuerda a cómo se genera el dolor neuropático.
3. ABORDAJE DIAGNÓSTICO ESCALADO
En el primer contacto médico - paciente debemos centrarnos en realizar una buena historia clínica
completa (que incluya antecedentes de viaje y consumo de fármacos), valorar los posibles factores
desencadenantes (tabaquismo activo, IECAs, ambiental, inmunosupresión), así como descartar la
presencia de síntomas de alarma o “red flags”, como son la fiebre, síndrome constitucional, hemoptisis,
historia de tabaquismo con IPA >20 paquetes/año o >45 años o neumonías recurrentes. La presencia
de red flags podrían sugerir una patología causante de mayor gravedad, y sería necesario la
aceleración del proceso diagnóstico-terapéutico, para lo cual podemos contar con las unidades de
diagnóstico rápido tanto de neumología como de medicina interna.
Si tras la anamnesis y la exploración física completa (que incluya palpación de adenopatías
locorregionales y visualización de la mucosa orofaríngea), no orientan hacia un diagnóstico concreto
y el paciente es fumador o está recibiendo tratamiento con IECAs, se aconseja abandonar el hábito
tabáquico y sustituir los IECA. Transcurridas cuatro semanas, algún cambio debería apreciarse en
caso de ser el factor causal.
En ausencia de una causa clara, la radiografía de tórax debería ser realizada con el fin de descartar
patología torácica infecciosa, inflamatoria o maligna. Cuando la exploración física es anodina y no se
ven signos de alarma, no está indicada la realización de un TAC torácico ni una radiografía de senos,

6. así como tampoco lo está la broncoscopia. La espirometría es el gold standard en el diagnóstico de
patologías como el asma o EPOC; patrones restrictivos serían sugestivos de patologías intersticiales
secundarias a fármacos o enfermedades de tejido conectivo. La evaluación de la fracción exhalada de
óxido nítrico (FENO) puede ser útil para predecir una respuesta favorable a terapia con
corticosteroides, así como la cuantificación de eosinófilos en esputo y sangre periférica. El estudio
objetivo del reflejo tusígeno con test de provocación con sustancias inhaladas (capsaicina, polvo seco
de manitol) es posible, pero de escasa rentabilidad, dada su baja sensibilidad y especificidad.
La tos se puede expresar de forma distinta según su etiología; para caracterizarla contamos con
algunos cuestionarios estandarizados, pero, al carecer de una validación adecuada, su utilidad práctica
es aún limitada. La intensidad, productividad y la frecuencia de la tos, al contrario de lo que podríamos
pensar, tienen poco valor diagnóstico; su mayor utilidad radica en el estudio del efecto terapéutico de
fármacos antitusivos. La severidad se mesura con escalas visuales (EVA) y la frecuencia mediante el
número de accesos de tos por hora durante un período de 24 horas. Las mayores tasas se observan
durante el día, con frecuencias medias de 37-65 accesos por hora; durante la noche suele ser de 4-10
toses/hora.
A las comorbilidades que se han visto relacionadas con el síndrome de TC (SAOS, SII, obesidad, asma,
rinitis alérgica, trastornos del sueño), se les une las consecuencias físicas que presentan en los casos
más severos, como fatiga, dolor muscular, hernias, incontinencia doble, fracturas costales y sincope,
que pueden llegar a suponer la pérdida del carnet de circulación o incluso del empleo. Con estos
números quizá podemos entender la alta prevalencia de efectos psicológicos asociados a este
síndrome, ya sea en forma de ansiedad, depresión o ira (52%, 90%). Actividades tan sencillas como ir
al cine o cualquier interacción social se ven limitadas, dado que los pacientes experimentan accesos
de tos en respuesta a olores, cambios en la temperatura del aire o emociones, factores que son difíciles
de evitar o controlar. En países donde carecen de un sistema de sanidad público, a todos estos
inconvenientes se les añade el componente económico, dada la inmensidad de pruebas y tratamientos
a las que los pacientes son sometidos, en ocasiones sin siquiera llegar a un diagnóstico certero.
El impacto de la tos en la calidad de vida relacionada con la salud es un parámetro de utilidad que se
puede medir de forma objetiva. Hasta el momento, el más aceptado es el Cuestionario de tos Leicester
(LCQ)20. La importancia de medir el impacto de la tos en la calidad de vida es alta, con una
recomendación/evidencia moderada-alta.
Si no llegamos a un diagnóstico y persiste la tos a pesar de iniciado el tratamiento, deberíamos valorar
la derivación del paciente.

7. En la siguiente imagen, podemos ver el proceso diagnóstico escalonado comentado en los párrafos
anteriores.

8. 4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La aproximación diagnóstica desde primaria debería centrarse, en ausencia de signos de alarma o
causas evidentes, en detectar y tratar las cuatro causas más frecuentes de tos crónica, que son:
síndrome de goteo posnasal, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), el asma y la
bronquitis eosinofílica no-asmática.
➢ Síndrome de goteo postnasal
Engloba todas las afecciones de faringe con tos crónica, incluyendo la hipersensibilidad laríngea
vinculado a neuropatía laríngea, pero los cuadros más representativos son la rinitis alérgica y la
disfunción de cuerdas vocales. Los síntomas son inespecíficos y puede cursar con rinorrea,
estornudos y congestión nasal, a los que se puede asociar disfagia, disfonía, disnea y/o estridor en
caso de tener origen laríngeo.
La disfunción de cuerdas vocales consiste en el estrechamiento episódico de las cuerdas vocales
durante la inspiración, lo que ocasiona disnea inspiratoria y tos crónica en >50% de los casos. Se
diagnostica por la observación del estrechamiento de glotis en la laringoscopia o por la caída de más
del 25% del flujo inspiratorio durante la maniobra de provocación con suero salino.
La sospecha de este síndrome hace necesario el inicio de tratamiento empírico con antihistamínicos
de primera generación en combinación con descongestivos. Otras opciones de segunda línea serían
los corticoides o anticolinérgicos nasales. La mejoría clínica una vez iniciado el tratamiento debería
verse en el plazo de días o semanas, aunque en ocasiones puede llevar hasta dos meses.
En caso de sospechar rinosinusitis crónica, estaría indicada la realización de un TAC de senos o una
nasolaringoscopia, pero no está recomendada la radiografía de senos dada su escasa sensibilidad.
➢ Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
Dos mecanismos son los responsables de la TC en estos casos. Por un lado, tenemos la exposición al
ácido gástrico en esófago distal, que sería el reflujo gastroesofágico, y por otro lado están las
microaspiraciones del contenido esofágico a laringe y árbol traqueobronquial, denominadas reflujo
faringolaríngeo. A esto se añade la aparición de la tos como fruto de una neuropatía laríngea debida al
daño por reflujo, lo que nos encuadraría este síndrome como un trastorno neuropático y justificaría los
posibles cambios de voz presentes en estos pacientes. Para verificar la asociación RGE-tos, la prueba
más útil es la pH-metría e impedancias esofágicas 24h, capaces de detectar episodios de RGE y
alteraciones motoras esofágicas. Ante la sospecha de que el RGE sea la causa de la TC, se recomienda
iniciar medidas higiénico-dietéticas (dieta, pérdida de peso, cabecero elevado, evitar ejercicio vigoroso)
e iniciar terapia antirreflujo con inhibidores de la bomba de protones (IBP) a la dosis mínima necesaria
en caso de persistir síntomas. Si falla la terapia con IBP podemos probar con agonistas GABA como

9. baclofeno (dosis crecientes hasta 30 mg /día) o la adición de procinéticos (domperidona,
metoclopramida). La cirugía de funduplicación como tratamiento antiRGE requeriría la presencia de
una complicación mayor o riesgo de aspiración masiva.
En terapias prolongadas antiRGE, es importante hacer control de efectos secundarios como
hipomagnasemia o déficit de vitamina B12 secundaria a IBP, o prolongación de QT, galactorrea o
discinesias tardías secundarias a procinéticos.
➢ Asma, EPOC
El 75% de los pacientes con asma neutrofílica presentan tos crónica moderada o grave y hasta el 30%
de los pacientes con tos crónica presentan asma. Para su sospecha debemos prestar especial atención
a antecedentes familiares o personales de atopia. El diagnóstico se establece mediante la presencia
de un patrón de obstrucción bronquial reversible en la espirometría con prueba broncodilatadora (PBD)
y la hiperreactividad bronquial. Una PBP negativa permite descartar el diagnóstico de asma y, si es
positiva, el valor predictivo positivo oscila entre el 60-80%. Como hemos comentado previamente, el
estudio de la inflamación eosinófila de la vía aérea a través de la FeNO y la eosinofilia en esputo tienen
elevada especificidad y sensibilidad y prevén buena respuesta a los corticosteroides. Recientemente
se describió un cuadro de TC con eosinofilia en esputo inducido, ausencia de hiperreactividad bronquial
y buena respuesta a los corticosteroides al que llamaron bronquitis eosinofílica.
Tras aconsejar al paciente acerca de los posibles desencadenantes, se inicia tratamiento combinado
con broncodilatadores y corticoides inhalados, dejando antagonista de leucotrienos como el
Montelukast para aquellos casos que no terminen de controlar síntomas. La mejoría clínica debería
objetivarse tras una o dos semanas de tratamiento; en los casos severos o refractarios, se aconseja
pautar prednisona a dosis de 40-60mg durante 5-10 días.
El diagnóstico diferencial entre asma y EPOC pasa por distinto perfil de paciente, misma clínica y
diferentes resultados en la espirometría diagnóstica. Al tratamiento comentado para el asma, se le
podría añadir los fármacos anticolinérgicos para conseguir un buen control del paciente con EPOC.

10. Otros cuadros para descartar ante un síndrome de TC son:
➢ Tos crónica en relación con el virus Sars-CoV2
En la infección aguda por Sars-Cov2, encontramos la tos como el síntoma más frecuente (78,8% de
los casos). En términos generales, hasta el 40% de pacientes con COVID-19 podrían presentar todavía
síntomas de la infección 4 semanas después del diagnóstico, reduciéndose al 20% a las 8 semanas.
Se trata de una tos irritativa y poco productiva, sin asociación a broncoespasmo o hiperreactividad
bronquial.
En la evaluación integral del paciente con COVID-19 persistente que presenta tos, debemos conocer
a fondo la historia de su enfermedad y qué otros síntomas persisten. Además, podemos ampliar el
estudio con una analítica de control que incluya hemograma, VSG, PCR, SatO2, ECG, radiografía de
tórax y espirometría para descartar complicaciones.
➢ Tos psicógena
Para identificarla podemos fijarnos en que el 95% de los pacientes no presentan tos durante el sueño.
De todas formas, el diagnóstico debe hacerse tras descartar las causas más comunes y cuando esta
mejore con modificaciones conductuales y/o terapia psiquiátrica.
➢ Tuberculosis
Debemos considerarla en cualquier paciente con tos de larga duración, especialmente
inmunodeprimidos, migrantes o personas que tengan contacto con ellos o en localizaciones endémicas.
Puede presentarse con síntomas pulmonares, extrapulmonares o de forma asintomática. En caso de
sospecha estaría indicada la búsqueda activa de la enfermedad mediante baciloscopia y cultivo de
Koch de expectoración.
➢ Síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS)
La asociación entre SAHS y TC es frecuente, aparece en un 33%-39% de los individuos. Se caracteriza
porque, a diferencia del resto de cuadros en los que la frecuencia de la tos es mayor durante el día, en
el SAHS la relación es a la inversa. Con el uso de la CPAP se ha demostrado una mejoría significativa
al desaparecer la clínica en el 67% de ellos.

11. ➢ Irritantes (tabaco, Bronquitis crónica)
El paciente con bronquitis crónica presenta tos recurrente que suele acompañarse de expectoración.
En la tos crónica debida a tóxicos o fármacos, la supresión de las causas produce una mejora en un
plazo de 4 semanas. El tabaco es una de las causas más frecuentes de tos (debido a la alta prevalencia
de fumadores) pero en general los pacientes reconocen esta tos como una condición normal y no
suelen consultar con el médico.
➢ Fármacos
En la tos producida por IECA, la retirada del fármaco suele suprimir la tos en un plazo de 4 semanas.
Es un efecto adverso muy significativo, que puede aparecer hasta 6 meses después de haber iniciado
el tratamiento, y motivar la suspensión del antihipertensivo (independientemente de la dosis y el tiempo
de tratamiento). En estos casos, podemos sustituir el tratamiento por fármacos antagonistas del
receptor de Angiotensina 2.
5. TOS CRÓNICA REFRACTARIA
La definimos como aquella que persiste más de 8 semanas a pesar de haber realizado todas las
pruebas indicadas en el diagnóstico diferencial y haber iniciado las terapias dirigidas frente a las
etiologías más frecuentes. El cuadro se ha denominado síndrome de hipersensibilidad tusígena
(SHT), y es debido al remodelado tisular y neuronal en respuesta a la inflamación e hiperactividad
mantenida, que conlleva la persistencia de la tos a pesar del cese del estímulo tusígeno.
Estos pacientes cursan con molestias orofaríngeas y tos crónica desencadenada en respuesta a
pequeños estímulos térmicos, químicos o mecánicos, tales como la exposición al tabaco, comida
picante, perfumes o vapores. A diferencia de los cuadros comentados previamente, el SHT tiene una
definición puramente clínica y no requiere de ninguna prueba diagnóstica para demostrar la
hipersensibilidad.
Nuestro objetivo será lograr al menos un control parcial de la sintomatología, ya que es muy difícil
lograr la erradicación. El tratamiento se centra en dos aspectos, la hipersensibilidad laríngea o
periférica y la hipersensibilidad central.
El uso de anestésicos locales, vía oral o inhalada, son útiles al anular la sensibilidad periférica, pero
presentan algunos efectos secundarios, como son el adormecimiento, la disfagia y el riesgo de
broncoaspiración. Una opción mucho más segura son las formulaciones de lidocaína o tiotropio
inhalados.

12. Por otro lado, están los fármacos dirigidos al componente neuropático. Se ha visto mejoras tanto en la
frecuencia y severidad de la clínica como en la calidad de vida con gabapentina o pregabalina oral a
dosis mínimas necesarias, con respuesta hasta en el 60% de los casos, sin haber estudios que precisen
la duración del tratamiento.
Otra opción es el tratamiento con amitriptilina, fármaco anticíclico e inhibidor de la recaptación de la
serotonina. La mayoría de los pacientes estudiados han presentado mejoría completa de la clínica tras
21 días de tratamiento con 10 mg de amitriptilina diaria. Sin embargo, se necesitan más estudios
científicos para su inclusión en guías terapéuticas.
Dado el largo curso del síndrome, se recomienda evitar el uso de opioides sistémicos por la falta de
eficacia y el riesgo de abuso, y reservarlos únicamente para casos refractarios a todas las opciones
terapéuticas o etiologías concomitantes como neoplasias o fibrosis pulmonares.
Fármacos usualmente empleados como antitusígenos como el dextrometorfano, la codeína o el
tratamiento con tramadol no están recomendados por falta de eficacia objetiva demostrada frente a
placebo.
En los últimos años, y todavía en fases de estudio, se han estado evaluando los fármacos
antagonistas del receptor purinérgico P2X3 (Gepafixant; previamente llamado AF-219), responsable
del mecanismo de hipersensibilidad y estimulación de las fibras nerviosas C que median el reflejo
tusígeno y, en consecuencia, posibles agentes causales del cuadro de tos crónica.

13. 6. CONCLUSIONES
El síndrome de tos crónica, definida como aquella que persiste más de ocho semanas, es un proceso
frecuente que requiere un estudio escalonado y ordenado para un correcto manejo. Una vez
descartados los signos de alarma, nos centraremos en abordar y tratar empíricamente las etiologías
más frecuentes, teniendo presente que pruebas diagnósticas invasivas no son necesarias en los casos
de tos crónica aislada sin otros signos sugestivos de patología grave.
Estaremos ante un síndrome de hipersensibilidad tusígena si, tras haber realizado un estudio completo,
no se ha encontrado una causa plausible ni se ha objetivado mejoría clínica tras tratamiento empírico.
En estos casos, será necesaria la combinación de fármacos de acción local y sistémica para conseguir
paliar la sintomatología; teniendo presente que el objetivo no será la remisión completa sino una
remisión parcial que le permita al paciente tener una buena calidad de vida.

14. 7. BIBLIOGRAFIA
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