1. Pelvis ósea y blanda
TUTOR: EXPOSITOR:
Dra. Rubby Mena Dra Fernanda Acuña R1
FEBRERO 2023
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
CLINICA MATERNIDAD SANTA ANA
POSTGRADO GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
2. PELVIS ÓSEA
⃝ La pelvis es la parte del tronco
situada por debajo y detrás del
abdomen
Cunningham G., Macdonald P.,Gant N. Williams Obstetricia. Edit. Mc Graw- Hill. 25a edición. México
[2019].
8. El plano de la entrada pélvica, el estrecho
superior.
El plano de la pelvis media, las dimensiones
pélvicas mínimas.
Plano de la salida pélvica, el estrecho
inferior.
PELVIS ÓSEA
10. PELVIS ÓSEA
DIAMETROS
TRANSVERSOS
• Transverso útil: (12cm)
Une la parte media de
las 2 líneas
imnominadas. Y es
equidistantes del
promontorio y el pubis.
• Transverso anatómico:
(13cm) Tiene la
desventaja de
encontrarse mas cerca
del promontorio que
del pubis.
11. PELVIS ÓSEA
DIAMETROS OBLICUOS
Diámetro oblicuo
derecho: (12cm) Se
extiende desde la
eminencia
ileopectínea derecha
(extremo que da el
nombre al diámetro)
hasta la articulación
sacro ilíaca izquierda.
Diámetro oblicuo
izquierdo (12,5cm) Va
desde la eminencia
ileopectínea izquierda
hasta la articulación
sacro ilíaca derecha.
12. PELVIS ÓSEA
PELVIS MEDIA O EXCAVACION
DIAMETRO TRANSVERSO Diámetro
biciatico: (10,5cm y 11cm), es el más
pequeño del estrecho medio, va de una
espina ciática a otra.
DIAMETRO ANTEROPOSTERIOR:
Misacrosubpubiano o subpubico (12cm)
Va desde la mitad del sacro (donde hay
mayor concavidad) hasta el borde
inferior del pubis.
13. ESTRECHO INFERIOR
PELVIS ÓSEA
• DIAMETRO TRANSVERSO:
Diámetro bi-isquiatico (10,5-11cm),
La distancia entre ambas
tuberosidades isquiáticas
constituye el diámetro transverso.
• DIAMETRO ANTEROPOSTERIOR:
Diámetro subcoccixsubpubiano
(8,5-9cm) va desde el borde
inferior del arcutum hasta la punta
del cóccix. Con el cóccix no
retropulsado mide (8,5cm a 9cm)
Con el cóccix retropulsado puede
llegar a medir incluso 11-11,5 cm
15. PELVIS ÓSEA
TIPOS DE PELVIS
(50%) (15%) (30%) (5%)
Pelvis ideal Pronostico malo Pronostico malo
Pronostico bueno
16. Se entiende por pelvimetría la
medición de los diámetros de la pelvis
ósea, y puede ser externa e interna.
PELVIMETRIA
PELVIS ÓSEA
PELVIMETRÍA EXTERNA
PELVIGRAFÍA
PELVIMETRÍA EXTERNA
Podemos evaluar la pelvis con el
pelvimetro o mediante el
rombo de Michaelis
19. Pelvigrafia La pelvigrafía es
reconocer al tacto la forma y los
caracteres de la pelvis desde el
estrecho superior hasta el
estrecho inferior, tiene por
objeto diagnosticar la forma de la
pelvis.
PELVIMETRIA INTERNA
PELVIS ÓSEA
-Convergencia de las paredes de la
excavación
-Curvatura del sacro
-Espinas ciáticas
-Abertura de la ojiva pubiana
21. ORGANOS REPRODUCTORES EXTERNOS
Botero, J., Jubizhazbun, A., Henao, G.,. Obstetricia y Ginecologia. Edit. Tinta Fresca. 7ma edición. Bogotá. [Febrero, 2004].
PELVIS BLANDA
Corresponden a
las estructuras
externas del
triángulo
anterior del
perineo yen su
conjunto se
conocen como
vulva o
pudendo
femenino. H
24. PELVIS BLANDA
PERINÉ
El plano profundo o diafragma pélvico
Cunningham G., Macdonald P.,Gant N. Williams Obstetricia. Edit. Mc Graw- Hill. 25a edición. México
[2019].
Pelvis ginecoide. (50%) Es el tipo de pelvis que se considera más apto para el trabajo de parto. Se caracteriza por tener un diámetro anteroposterior de dimensiones similares al transverso, sacro sin rectificaciones, paredes laterales rectas, espinas ciáticas poco prominentes y un ángulo subpúbico mayor de 90°.
Pelvis androide. El diámetro anteroposterior es menor al transverso, el sacro y el ángulo sacro presentan inclinación anterior, las espinas ciáticas son prominentes y cerradas, y el ángulo subpúbico es agudo. De origen, los autores concluyeron que este tipo de pelvis predomina en los varones. Si se ve en mujer no va a parir.
Pelvis Antropoide: más común en hombre o mujeres de raza negra. Esta pelvis es ovalada, pero muy poco ancha. Diámetro anteroposterior mayor que el transverso, sacro largo y recto dirigido hacia atrás, paredes laterales algo convergentes, espinas ciáticas poco prominentes, Angulo subpubico un poco estrecho.
Pelvis Platipeloide: El diámetro transverso es mucho más largo que el AP, sacro corto dirigido hacia atrás, paredes laterales rectas, espinas ciáticas prominentes, angulo subpubico abierto, es una pelvis poco apta para parir.
Cuando existen modificaciones estructurales de la pelvis pueden alterarse las medidas, el rombo deja de ser simétrico o cambiar las proporciones entre los triángulos superiores e inferiores. De estas alteraciones se puede deducir la reducción de los diámetros internos y la asimetría o la falta de armonía de las medidas pélvicas. Así, si existe una ampliación del rombo normal, la pelvis es regularmente agrandada; si en cambio el cuadrilátero es una miniatura del común, la pelvis será general-mente y regularmente estrechada. Si está reducido el diámetro transverso del rombo, la pelvis es transversalmente estrecha. Si los triángulos superiores están reducidos, se trata de una pelvis plana, en la que la proyección del promontorio hacia adelante hace descender el ángulo superior del Losange, reduciendo sus bordes superiores. Cuando la mitad de un lado es menor que la del otro, se trata de una pelvis asimétrica.
La pelvimetría interna se lleva a cabo corrientemente con el dedo índice y medio que se usan para el tacto, medir los diámetros del estrecho superior, del medio e inferior. Con el tacto vaginal es difícil alcanzar el promontorio en la pelvis normal. Cuando se alcanza, se apoya la yema del dedo medio sobre la punta más saliente, y con la uña del índice de la mano exterior se marca sobre el borde radial del índice que tacta el punto en que este contacta con el subpubis; extraídos los dedos de la vagina, un ayudante mide la distancia que va desde el pulpejo del dedo medio hasta el punto marcado sobre el índice. De este modo se ha obtenido el diámetro promontosubpúbico o conjugado diagonal que mide 12 cm. Para obtener el conjugado obstétrico o promontosubpúbico es 1,5 cm. Menos que la distancia del diámetro promontosubpubiano (mide 10.5 cm).
Plano superficial: Está formado por tres delgados músculos: El transverso superficial del periné, isquiocavernoso y bulboesponjoso.
• Transverso superficial del periné: se extienden desde la cara interna de la tuberosidad isquiática hasta el rafe que va del ano a la comisura vulvar
• Isquiocavernoso: se originan en la tuberosidad isquiática y terminan insertándose en las caras superior y lateral del clítoris
• Bulboesponjoso: rodean el orificio inferior de la vagina y la terminación de la uretra.
Diafragma urogenital o plano medio: Formado por los músculos transversos profundo del perineo y esfínter externo de la uretra, la uretra y los vasos y nervios pudendo.
• Transverso profundo del periné: Se extienden desde la tuberosidad isquiática hasta el rafe medio del perineo, entre el ano y la vagina.
• Esfínter estriado y externo de la uretra. Rodea la uretra y se inserta en las paredes de la vagina.
El diafragma urogenital sirve de cierre del espacio entre ambas ramas púbicas y cuerpo perineal, colaborando con el elevador del ano al cierre del hiato urogenital. Además servirá de soporte para la uretra ya que se fija a los músculos estriados periuretrales y al tercio superior de la vagina. El conocimiento reciente de sus conexiones con el m. elevador del ano, hacen pensar que su función de soporte es mayor de lo que se pensaba anteriormente.
El plano profundo o diafragma pélvico: tiene forma de embudo y está constituido hacia delante y los lados por los músculos elevadores del ano con sus aponeurosis y hacia atrás por los músculos coccígeos y sus aponeurosis.
1. Elevador del ano: Es el músculo más importante del suelo pélvico, ya que su función de soporte va a ser crítica para el buen funcionamiento del suelo pélvico. El m. elevador del ano es un músculo doble que se origina a cada lado de la pared de la pelvis siguiendo un contorno circular sobre la cara posterior del cuerpo del pubis, el engrosamiento anteroposterior de la fascia del m.obturador interno (arco tendíneo) y la espina ciática. Consta de tres componentes musculares con diferentes orígenes e inserciones y por tanto, con distintas funciones. El conocimiento preciso de cada unos de estos tres componentes musculares, m. pubococcígeo, m. puborectal y m. iliococcígeo, junto con su innervación, va a permitir una mejor comprensión de las distintas manifestaciones clínicas producidas por las lesiones del suelo pélvico.
1.1. Pubococcígeo: El m. pubococcígeo, se extiende entre la cara posterior del cuerpo del pubis hasta el cóccix. La unión de de este músculo a las paredes de las vísceras pélvicas, va a darle también el nombre de m. pubovisceral. A su vez está dividido en tres fascículos musculares: m. pubovaginal, m. puboanal y m. puboperineal. El fascículo pubovaginal incluye las fibras que se insertan en las paredes vaginales, responsables de la elevación uretral con la contracción muscular, y por tanto contribuyen a la continencia urinaria. El fascículo puboperineal son las fibras que se insertan en el cuerpo perineal; y el fascículo puboanal hace referencia a las fibras que se insertan en el ano entre la inserción de los músculos esfínter externo e interno. Junto con los otros dos fascículos y junto al m. puborectal su función va a ser mantener cerrado el hiato urogenital.
1.2. Puborectal: se extiende desde la cara posterior del pubis, rodeando la porción anal del tubo digestivo y formando la flexura perineal; angulación que actúa como mecanismo que mantiene cerrado el extremo distal del aparato digestivo. Caudalmente se entremezcla con las fibras del m. esfínter externo del ano y se inserta en la piel del periné. Su función es, junto con todo el elevador del ano, acortar el canal anal en la defecación, contribuir a la continencia con los esfínteres y dirigir la cabeza fetal en el parto.
1.3. Iliococcígeo: se fija a modo de abanico en el arco tendíneo del m. obturador interno y en la cara pélvica de la espina ciática y se inserta en las caras laterales del cóccix y en el rafe anococcígeo. Corresponde a la porción posterior del elevador del ano, a menudo poco desarrollada y puede ser aponeurótica en su mayor parte. Sirve como compresor lateral de los canales de las vísceras pélvicas, y en el varón como sujeción de la próstata (m. elevador prostata).
Los dos elevadores del ano se entrelazan por detrás del orificico anal formando un ligamento o rafe, denominado rafe anococcígeo. En su parte anterior y en la línea media, entre la sínfisis pubiana y el cóccix, queda una hendidura que recibe el nombre de hiato urogenital
2. Músculo coccígeo, también bilateral, tiene su origen en la espina ciática y en el ligamento sacroespinoso para insertarse en los márgenes laterales del cóccix y en la 5ª vertebra sacra. Junto al elevador del ano forma el diafragma pélvico, colaborando en el movimiento anterior del cóccix tras la defecación y el parto
Este triángulo contiene las fosas isquioanales, el conducto anal y el complejo del esfínter anal, que consiste en el esfínter anal interno y externo y el músculo puborrectal. Las ramas del nervio pudendo y los vasos pudendos internos también se encuentran dentro de este triángulo.
1. FOSA ISQUIOANAL Es el espacio situado entre el canal anal y la pared de la pelvis. En un plano frontal tiene forma triangular cuya base corresponde a la piel de la región perianal, su borde lateral a la pared de la pelvis representada por el músculo obturador interno y su fascia, y su borde medial por el músculo elevador del ano. La fosa isquiorrectal está llena de grasa que sirve de señal canal anal y permite su distensión durante la defecación.
2. CANAL ANAL Tiene una longitud de cuatro centímetros y está dirigido hacia abajo y hacia atrás. Sus paredes están normalmente en aposición, salvo durante la defecación, por la tonicidad propia de los músculos elevador del ano y esfínter anal que lo rodean. Hacia atrás el canal está en relación con el ligamento anococcígeo, hacia los lados con la grasa de la fosa isquiorrectal y hacia adelante, con la parte inferior de la vagina.
3. COMPLEJO DEL ESFÍNTER ANAL. Dos esfínteres rodean el canal anal para proporcionar continencia fecal —los esfínteres anales externo e interno—. Ambos se encuentran cerca de la vagina y pueden lacerarse durante el parto vaginal.
3.1. El esfínter anal interno: es una continuación distal de la capa del músculo liso circular rectal. Recibe fibras predominantemente parasimpáticas, que pasan a través de los nervios asplácnicos pélvicos. A lo largo de su longitud, este esfínter es irrigado por las arterias rectales superior, media e inferior. El IAS contribuye con la mayor parte de la presión de reposo del canal anal para la continencia fecal y se relaja antes de la defecación. El IAS mide de 3 a 4 cm de longitud, y en su margen distal, se superpone al esfínter externo de 1 a 2 cm.
3.2. Por el contrario, el esfínter anal externo (EAS, external anal sphincter) es un anillo muscular estriado que se une anteriormente al cuerpo perineal y posteriormente se conecta al cóccix a través del ligamento anococcígeo. El EAS mantiene una contracción de reposo constante para ayudar a la continencia, proporciona presión de compresión adicional cuando la continencia está amenazada y, sin embargo, se relaja para la defecación. El esfínter externo recibe suministro de sangre de la arteria rectal inferior, que es una rama de la arteria pudenda interna. Las fibras motoras somáticas de la rama rectal inferior del nervio pudendo contribuyen a la inervación. Clínicamente, el IAS y EAS pueden estar involucrados en laceraciones de tercer y cuarto grados durante el parto vaginal, el afrontamiento de estos anillos es esencial para la reparación de defectos.
Son ramas directas de la aorta abdominal que nacen a unos dos cm por debajo de las arterias renales. Se dirigen recubiertas por el peritoneo hacia la parte lateral de la pelvis, y en su trayecto cruzan primero el uréter, al cual dan una rama, y luego a los vasos ilíacos primitivos. Su paso de la pared de la pelvis al mesovario determina un repliegue peritoneal conocido como ligamento suspensorio o infundíbulo-pélvico. Ya en el mesovario, la arteria da ramas ováricas, que entran por el hilio del órgano y ramas tubáricas que se distribuyen en la fimbria y la porción ampular de la trompa y que se anastomooan con las ramas tubáricas de la arteria uterina. Irrigan el ovario, además de anastomosarse con las ramas ováricas de las arterias uterinas, e irrigar también la trompa, el uréter y el ligamento redondo
La arteria hipogástrica o iliaca interna se origina a nivel de la articulación lumbosacra y desciende hasta el bordsuperior de la espina ciática mayor, dando diversas ramas que en su mayoría nacen de dos troncos; uno anterior y otro posterior. Su tronco posterior da lugar a tres ramas parietales; la arteria iliolumbar, la arteria sacra lateral y la arteria glútea superior. El tronco anterior produce ramas parietales; obturadora, glútea inferior y pudenda interna y ramas viscerales; vesical superior, hemorroidal media, uterina y vaginal.
Éste se forma a partir de la rama anterior de los nervios espinales S2-4. Se extiende entre los músculos piriforme y coccígeo y sale por el agujero ciático mayor en un lugar posterior al ligamento sacroespinoso y justo medial a la espina isquiática (Barber, 2002; Maldonado, 2015). Por tanto, cuando se inyecta anestesia local para un bloqueo del nervio pudendo isquiático, la columna vertebral sirve como punto de referencia identificable (capítulo 25, p. 489). El nervio pudendo discurre por debajo del ligamento sacroespinoso y por encima del ligamento sacrotuberoso a medida que vuelve a entrar en el foramen ciático menor para avanzar a lo largo del músculo obturador interno. Encima de este músculo, el nervio se encuentra dentro del canal pudendo, también conocido como canal de Alcock, que se forma por la división de la fascia de inversión del obturador interno. En general, el nervio pudendo está relativamente fijo, ya que va detrás del ligamento sacroespinoso y dentro del canal pudendo. En consecuencia, puede estar en riesgo de lesión por estiramiento durante el desplazamiento hacia abajo del piso pélvico durante el parto. El nervio pudendo deja este canal para entrar en el periné y se divide en tres ramas terminales. El primero de ellos, el nervio dorsal del clítoris, discurre entre el músculo isquiocavernoso y la membrana perineal para irrigar el glande del clítoris. En segundo lugar, el nervio perineal es superficial a la membrana perineal. Se divide en ramas labiales posteriores y musculares, que sirven respectivamente para la piel labial y los músculos del triángulo perineal anterior. Por último, la rama rectal inferior pasa por la fosa isquioanal para irrigar el esfínter anal externo, la mucosa anal y la piel perianal. El principal suministro de sangre al perineo es a través de la arteria pudenda interna, y sus ramas reflejan las divisiones del nervio pudendo.
La vulva recibe inervación e irrigación de los nervios y vasos pudendos respectivamente
![PELVIS ÓSEA
⃝ La pelvis es la parte del tronco
situada por debajo y detrás del
abdomen
Cunningham G., Macdonald P.,Gant N. Williams Obstetricia. Edit. Mc Graw- Hill. 25a edición. México
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