Este documento proporciona información sobre el papel del médico de familia en genética clínica. Explica que los médicos de familia pueden identificar pacientes que pueden beneficiarse de servicios de genética hospitalarios, asesorar sobre concepción, realizar técnicas de diagnóstico prenatal y hacer un seguimiento de pacientes con enfermedades raras. También describe cómo realizar una historia clínica y examen físico detallados para identificar signos de enfermedades genéticas y derivar a un genetista cuando sea

1. GENÉTICA PARA
EL MÉDICO DE FAMILIA
MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA.
SECTOR II. HUMS. ZARAGOZA
JOSÉ MANUEL BALLESTA
MARÍA RAMOS CÁCERES

2. ¿GENÉTI
CA? INTRODUCCIÓN

3. “¡BUFF
QUÉ COMPLICADO!”
“ES POCO UTIL
EN ATENCIÓN
PRIMARIA”
“…ESTUDIA
ENFERMEDADES
RARAS POCO
FRECUENTES…”
“...SI ESO NO SIRVE PARA NADA”
INTRODUCCIÓN

4. INTRODUCCIÓN
46.000.000 millones de personas en España
≈ 3.000.000 millones con enfermedades raras*
≈ 1de cada 16personas está afectada
*Enfermedades raras de base genética

5. INTRODUCCIÓN

6. INTRODUCCIÓN
TÉCNICAS GENÓMICAS
CARIOTI
PO

7. PAPEL DEL MAP EN GENÉTICA CLÍNICA
¿CUÁL ES NUESTRO PAPEL?

8. PAPEL DEL MAP EN GENÉTICA CLÍNICA

9. PAPEL DEL MAP EN GENÉTICA CLÍNICA

10. ROLES DEL MÉDICO DE FAMILIA EN GENÉTICA
CLÍNICA
1. Identificación de individuos que se pueden beneficiar de los
servicios hospitalarios de genética.
2. Asesoramiento preconcepcional desde AP.
3. Técnicas de diagnóstico prenatal
4. Importancia de la teratología
5. Seguimiento clínico de los pacientes con enfermedades raras,
incluyendo transición niño-adulto.
PAPEL DEL MAP EN GENÉTICA CLÍNICA

11. HISTORIA CLÍNICA
GRAN VARIABILIDAD CLÍNICA
NO existen PROTOCOLOS
DIAGNÓSTICOS

12. “Si ves un rasgo dismórfico, siempre busca otros”
HISTORIA CLÍNICA
2-3 signos/síntomas  alta sospecha
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA

13. HISTORIA CLÍNICA
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA
CLÍNICOS
• Rasgos faciales anormales
• Pliegues cutáneos anormales
• Macrocefalia
• Acortamiento de MMII
LABORATORIO
• Hipoglucemia
• Hipercolesterolemia
• FA disminuida

14. HISTORIA CLÍNICA
• Antecedentes personales y familiares.
• Historia parental y de los familiares directos
• Historia gestacional/parto
• Historia evolutiva del paciente
• Construcción de la genealogía familiar o
pedigrí
HISTORIA CLÍNICA

15. • Construcción de la genealogía familiar
HISTORIA CLÍNICA

16. *Genética para el Médico de Familia. Editorial Síntesis. Pag 33-34. Cuadro 2.1, 2.2

17. *Genética para el médico de Familia. Editorial Síntesis. Pag 35-36. Cuadro 2.3, 2.4

18. EXAMEN FÍSICO
• Antropometría completa
• Peso
• Longitud o talla
• Perímetro cefálico
• Examen físico dismorfológico
• Fotoantropometría
HISTORIA CLÍNICA

19. EXAMEN FÍSICO
• Antropometría completa
• Peso
• Longitud o talla
• Perímetro cefálico
• Examen físico dismorfológico
• Fotoantropometría
HISTORIA CLÍNICA

20. EXAMEN FÍSICO
• Antropometría completa
• Peso
• Longitud o talla
• Perímetro cefálico
• Examen físico dismorfológico
• Fotoantropometría
HISTORIA CLÍNICA

21. EXAMEN FÍSICO
• Antropometría completa
• Peso
• Longitud o talla
• Perímetro cefálico
• Examen físico dismorfológico
• Fotoantropometría
HISTORIA CLÍNICA

22. PÁGINAS WEB / BASE DE DATOS
•GeneTests
•OMIM
•Orphanet
•GeneReviews
•SEMFYC. Genética y Enfermedades Raras.
•FACE2GENE
PAPEL DEL MAP EN GENÉTICA CLÍNICA

23. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA/ DIAGNÓSTICO
PAPEL DEL MAP EN GENÉTICA CLÍNICA
AP
ÁRBOL
GENEA.
AF
EXAMEN
FÍSICO
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• ANÁLISIS BIOQUÍMICOS
• IMAGEN
• CULTIVOS CELULARES
• GENÓMICAS
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
AL GENETISTA
HOSPITALARIO

24. CENTROS DE GENÉTICA CLÍNICA Y CENTROS
DE CÁNCER HEREDITARIO.
• Listado conjunto AEGH-SEOM de centros de cáncer
hereditario. Libre y gratuito.
• Página web de AEGH directorios de centros de genética
(tanto clínicos como de laboratorio) para derivar los problemas
de genética. Hay que ser socio de AEGH o dirigirse al Consejo
de Sanidad.
PAPEL DEL MAP EN GENÉTICA CLÍNICA

25. TELÉFONO DE CONTACTO
PAPEL DEL MAP EN GENÉTICA CLÍNICA
UNIDADES DE REFERENCIA EN ARAGÓN
• UNIDAD DE GENÉTICA HIUMS: Secretaría: 976-765544/ 976-765685
• SECCIÓN DE GENÉTICA CLÍNICA, SERVICIO DE PEDIATRIA HCULB:
976-556400 Ext. 4041

26. ASESORAMIENTO GENÉTICO EN AP
El asesoramiento genético tiene como finalidad:
• Informar a los pacientes sobre cómo influye la herencia en el desarrollo de sus enfermedades.
• Determinar la posibilidad de desarrollar una patología determinada.
• Calcular la probabilidad de transmitir la enfermedad.
• Ayudar a entender las distintas opciones terapéuticas.
• Explicar el significado de los resultados de los estudios realizados y las implicaciones del
diagnóstico.
• Determinar un programa de seguimiento que sea adecuado para la patología del paciente, su
visión de la enfermedad, y sus circunstancias personales.
El medico de Atención Primaria es el que debe saber determinar la probabilidad de que un
determinado paciente tenga una patología con un componente genético y solicite la intervención
del médico genetista.
PAPEL DEL MAP EN GENÉTICA CLÍNICA

27. TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO PRENATAL
a) Pruebas NO INVASIVAS (NO DIAGNÓSTICAS) PROBABILIDAD
• Cribado Bioquímico sangre materna: TN, BHCG y PAPP-A
• Prueba de ADN fetal en sangre materna (10 sem): Down , Edwards, Patau.
b) Pruebas INVASIVAS (DIAGNÓSTICAS):
• Biopsias vellosidades coriales (sem 9-12--> diagnostico temprano)
• Amniocentesis (sem 15-17)
• Funiculocentesis o cordocentesis (sem 18)
PAPEL DEL MAP EN GENÉTICA CLÍNICA
RIESGO ALTO

28. IDENTIFICACION DEL RIESGO
Riesgo bajo: las características de la historia familiar compatibles con una baja
probabilidad de enfermedad genética son:
• Sin antecedentes familiares de la misma patología, que indican la posibilidad de que se
tratase de un caso esporádico, aunque no se descarta que pueda tratarse de una patología
recesiva que no hubiera sido detectada anteriormente en la familia, o una patología con
expresividad variable y penetrancia incompleta.
• Antecedentes de solo un familiar en segundo grado afectado de la misma enfermedad, en
una o ambas ramas familiares; por ejemplo, una tía materna y una abuela paterna afectas de
cáncer de mama.
• Personas en las que no es posible documentar antecedentes familiares: adopción, abandono
o distanciamiento del resto de la familia.

29. IDENTIFICACION DEL RIESGO
Riesgo moderado:
• Aparición de la enfermedad antes de la media de edad, sin antecedentes
familiares de ella.
• Un familiar en primer grado con la misma patología, con una edad de
aparición más tardía de la media.
• Dos familiares de segundo grado de la misma rama familiar, con edad de
aparición tardía.

30. IDENTIFICACION DEL RIESGO
Riesgo elevado:
• Aparición de patología sincrónica o afectación bilateral de órganos pares.
• Dos familiares de primer grado afectados de la misma patología.
• Patología temprana en un familiar en primer grado y de aparición normal en dos familiares de
segundo grado.
• Tres familiares con la misma patología en la misma rama familiar.
• Presencia de patologías en distintos órganos, por ejemplo, sordera y patología renal.
• Demasiados familiares afectados de patologías poco frecuentes en ambas ramas familiares.
• Antecedentes de enfermedades con un importante componente genético: cataratas, muerte
súbita.
En el caso en el que identifique un riesgo elevado, lo derivara a la consulta de
genética para confirmar o descartar la presencia de una alteración genética. Los
casos con evaluación de riesgo moderado a bajo en principio pueden seguirse en las
consultas de atención primaria.

31. ENFERMEDADES GENÉTICAS EN AP
1) Anomalías cromosómicas:
• Síndrome de Down, Síndrome de Turner, Síndrome de Klinefelter
2) Anomalías monogénicas:
• ERPQ de HAD
• Neurofibromatosis
• Enfermedad de Huntington
• Hipercolesterolemia Familar
3) Canceres Hereditarios:
• Mama-Ovario
• Colon
ENFERMEDADES GENÉTICAS en AP
• FQ
• Hemocromatosis
• Hemoglobinopatías
• X-frágil
• Hemofilias A y B
HAD HAR LIGADA A X

32. ENFERMEDADES GENÉTICAS EN AP
• HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
• CANCER COLORRECTAL HEREDITARIO: POLIPOSICO Y NO POLIPOSICO
• CANCER DE MAMA Y OVARIO HEREDITARIO
ENFERMEDADES GENÉTICAS en AP

33. HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
1 de cada 500 personas de nuestro entorno es heterocigota para mutaciones en el gen del receptor para las
LDL (gen LDLR), APOB y en PCSK9.
Dos tipos:
• heterocigota : Las personas con la forma heterocigota y que no están tratados tienen el riesgo 20 veces mayor de
desarrollar enfermedad coronaria. Los hombres no tratados tienen un riesgo del 50% de desarrollar eventos
coronarios a la edad de 50 años; las mujeres no tratadas presentan un riesgo del 30% a la edad de 60 años.
• Homocigota:
• Una prevalencia que va de 1:160000 a 1:1000000. La mayoría de los individuos homocigotos experimentan
enfermedad coronaria grave sobre los 20 años. La tasa de muerte o de cirugía coronaria de bypass en
adolescentes es elevada.
• Es posible la realización de diagnóstico prenatal (biopsia de vellosidades coriales o amniocentesis) cuando
existe riesgo de aparición de la forma homocigota.
ENFERMEDADES GENÉTICAS

34. HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
Manejo en atención primaria de la hipercolesterolemia familiar:
• Realización de árbol genealógico de tres generaciones recogiendo los datos de
hipercolesterolemia, ataques cardiacos y anginas de pecho.
• Con respecto a la exploración física, hay que buscar xantomas tendinosos sobre los
tendones de Aquiles y sobre los tendones que están sobre los nudillos con los dedos
extendidos. También hay que medir la tensión arterial.
• Estudio del perfil lipídico en ayunas que incluya los triglicéridos y también la función
hepática.
• Los pacientes afectos deberían estar bajo el cuidado de una unidad de lípido de
referencia y al mismo tiempo bajo la supervisión de la atención primaria.
ENFERMEDADES GENÉTICAS

35. CANCER COLORRECTAL HEREDITARIO: POLIPOSICO Y NO
POLIPOSICO
• Dos tipos mas frecuentes
• Sindrome de Lynch
• Polipomatosis adenomatosa familiar (PAF)
ENFERMEDADES GENÉTICAS

36. SINDROME DE LYNCH
• También conocido como cáncer colorrectal hereditario no poliposico.
• Tiene herencia autosómica dominante, siendo causada por mutaciones en los
genes reparadores de los errores de emparejamiento en el ADN (genes MMR).
• Los portadores de mutación tienen una alta susceptibilidad para desarrollar
cáncer colorrectal (cerca del 80% de los portadores de estas mutaciones
desarrollan este tumor) y otros tumores, sobre todo endometrio (riesgo del 40%),
gástrico (15%), ovario (10%), tracto urinario (10%)…
ENFERMEDADES GENÉTICAS

37. SINDROME DE LYNCH
Los siguientes son los criterios clínicos que deben hacernos sospechar un posible síndrome
de Lynch.Es suficiente con que se cumpla uno de los criterios:
• Paciente con cáncer colorrectal diagnosticado antes de los 50 años
• Paciente con dos tumores o más asociados al síndrome de Lynch, incluyendo cáncer
colorrectal sincrónico o metacrónico, independientemente de la edad al diagnóstico.
• Paciente con cáncer colorrectal con histología característica del síndrome de Lynch
diagnosticado antes de los 60 años.
• Paciente con cáncer colorrectal y un familiar de primer grado con un tumor asociado al
síndrome de Lynch, y uno de los canceres diagnosticados antes de los 50 años
• Paciente con cáncer colorrectal y dos familiares de primer o segundo grado con un tumor
asociado al síndrome de Lynch, independientemente de la edad del diagnóstico.
Cuando las características del paciente y su familia se ajustan a uno de los cinco puntos
descritos, deben ser remitidos a una unidad especializada en cáncer hereditario para
valorar realizar las pruebas encaminadas al diagnóstico definitivo del síndrome de Lynch.
ENFERMEDADES GENÉTICAS

38. SINDROME DE LYNCH
• Aquellos individuos que resulten ser portadores de la mutación deberán estar en
vigilancia médica estrecha y periódica para la detección precoz de los tumores
colorrectales.
• Los no portadores de la mutación tendrán el mismo riesgo que la población
general para cáncer colorrectal, que es del 5-6%.
• La vigilancia medica en los portadores de una mutación en dichos genes y en los
individuos de alto riesgo sin mutación conocida se basa en la colonoscopia con
periocidad anual o bienal a partir de los 25 años o 5-10 años antes del
diagnóstico más precoz de cáncer colorrectal en la familia y en la ecografía
transvaginal y aspirado endometrial con determinación del marcador tumoral Ca-
125 a partir de los 30-35 años o 10 años antes del caos mas temprano en la
familia
ENFERMEDADES GENÉTICAS

39. POLIPOSIS ADENOMATOSA
• Existen dos síndromes de poliposis adenomatosa:
• Poliposis adenomatosa familiar (PAF) asociadas a la mutación del gen APC
• Poliposis adenomatosa asociada al gen MUTYH (MAP)
ENFERMEDADES GENÉTICAS

40. POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR
• La PAF clásica se caracteriza por presentar de cientos a miles de pólipos
adenomatosos distribuidos por todo el colon, incluidos sigma y recto, junto
a una serie de manifestaciones extracolonicas variables como pólipos de
intestino delgado , estomago, esófago , hipertrofia del tejido pigmentario
de la retina, osteomas, tumores desmoides etc… que aparecen
generalmente antes de la segunda década de la vida con un riesgo del
100% de presentar cáncer de colon en torno a los 40 años si no se adoptan
medidas preventivas.
• Existe una forma menos grave de PAF con un menor número de pólipos,
entre 10 y 99, con un promedio de 30, localizado generalmente en la región
mas proximal del colon. La edad de diagnóstico del cáncer de colon suele
ser entre los 50 y los 55 años, unos 15 años mas tarde que en la PAF clásica.
ENFERMEDADES GENÉTICAS

41. POLIPOSIS ADNEOMATOSA FAMILIAR
El diagnostico clínico de los distintos síndromes de poliposis
adenomatosa se basa:
• La edad de aparición de la enfermedad
• El número de pólipos.
La presencia de pólipos adenomatosos en personas jóvenes (20-30
años) debe alertar sobre una posible forma hereditaria y debe remitirse
al paciente a una unidad especializada en cáncer hereditario.
La presencia de 15 o más pólipos adenomatosos independientemente
de la edad es sindicación de realización de estudio genético.
ENFERMEDADES GENÉTICAS

42. POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR
El manejo clínico de los pacientes con poliposis adenomatosa se basa:
• En la exploración endoscópica :
• En los individuos portadores de mutación o aquellos de riesgo aun sin
mutación familiar identificada, la colonoscopia debe iniciarse a los 10-12 años
y repetirse cada 6-12 meses.
• Las endoscopias digestivas altas deben iniciarse en torno a los 20 años
• En la cirugía profiláctica.
ENFERMEDADES GENÉTICAS

43. CANCER DE MAMA Y OVARIO HEREDITARIO
• El cáncer de mama es el tumor mas frecuente en las mujeres
españolas. Se estima que el riesgo de padecer cáncer de mama a lo
largo de la vida es de aproximadamente una de cada ocho personas.
• Solo entre el 5-10% de los canceres de mama son hereditarios
• Se han identificado varios genes de alta penetrancia para el cáncer de
mama y que se trasmiten con un patrón de herencia autosómico
dominante.
• Los genes BRCA1 y BRCA2 son los genes responsables del síndrome
de cáncer de mama-ovario hereditario, que es la forma más frecuente
de predisposición hereditaria al cáncer de mama.
ENFERMEDADES GENÉTICAS

44. CANCER DE MAMA Y OVARIO HEREDITARIO
Existen unos criterios de derivación desde atención primaria hacia las
unidades de referencia de cáncer hereditario:
• Dos o más casos de cáncer de mama y/u ovario en la misma línea familiar.
• Edad joven de diagnóstico de cáncer de mama (antes de los 50 años).
• Cáncer de mama y ovario en la misma paciente.
• Cáncer de mama en el varón
• Cáncer de mama bilateral (siendo uno de los tumores diagnosticados antes de
los 50 años).
ENFERMEDADES GENÉTICAS

45. CANCER DE MAMA Y OVARIO HEREDITARIO
Manejo clínico en portadoras de una mutación en un gen de alta
penetrancia para el cáncer de mama:
• Cribado:
• Autoexamen mensual desde los 18 años.
• Examen clínico de mama semestral desde los 18 años.
• Ecografía y mamografía de mama anual desde los 25 años.
• Resonancia magnética de mama anual, sobre todo, en mujeres jóvenes y con
mamas densas.
• Ecografía transvaginal y Ca-125 semestral desde los 30-35 años.

46. CANCER DE MAMA Y OVARIO HEREDITARIO
• Quimioprevención: el tamoxifeno, como tratamiento adyuvante,
reduce el riesgo de aparición de tumor contralateral en mujeres
portadoras que ya han tenido cáncer de mama
• Estilos de vida.
• Cirugía Preventiva: las mujeres que tienen una mutación en los genes
BRCA pueden llevar a cabo una cirugía profiláctica para reducir su
riesgo de desarrollar cáncer.
Se recomienda adecuar cada una de ellas con base en los
antecedentes familiares y las preferencias de cada paciente.

47. CONSIDERACIONES  protocolo online DICE-APER
• Médico de Familia no tienen que comportarse como un genetistas clínicos, pero
son la pieza clave para filtrar pacientes
• Este debe tener conocimientos y habilidades básicas en genética clínica para
INDENTIFICAR el riesgo y DIAGNOSTICAR a los pacientes con alta sospecha.
• Durante el asesoramiento genético NINGÚN MÉDICO DEBE ACONSEJAR a sus
pacientes, hay que limitarse a ACLARAR conceptos y dudas e INFORMAR para
que ellos luego tomen sus propias decisiones de forma libre y autónoma.
• Es esencial la COORDINACIÓN MULTIDISCIPLINAR, recalcar importancia de la
comunicación en AP y los servicios clínicos de genética y resto de especialidades.
• Proporcionar información EPIDEMIOLÓGICA al sistema sanitario, facilitando el
registro de personas con enfermedades raras (ISCIII).