Colecistitis

COLECISTITIS Y
LITIASIS RESIDUAL
DR JULIAN CHIQUILLO
TREJO
R2 CIRUGIA GENERAL

COLELITIASIS
DEFINICION
• La Colelitiasis es la presencia de litos
(cálculos) en la vesícula biliar
Brunicardi C. Schwartz Principios de cirugía. 9Ed. Mc Graw Hill, México 2010.

COLELITIASIS
Las piedras en la vesicular biliar representan un
problema antiguo.
Autopsias en momias Egipcias demuestran
piedras vesiculares de 3500 años de
antiguedad..
Los desordenes vesiculares, son las
enfermedades quirurgicas más comunes
tratadas por los cirujanos genrales.

COLELITIASIS
EPIDEMIOLOGÍA
Se estima que 20 a 25 millones de estadounidenses (10%-15% de la población) tiene
piedras en la vesícula.
Estudios poblaciones sugieren que 10 a 18% de aquellos con la enfermedad no
manifiesta, desarrollaran dolor y 7% requerirá cirugía.
1-4% de los últimos, desarrollar una complicación como colecistitis, pancreatitis biliar o
coledocolitiasis.

COLELITIASIS
EPIDEMIOLOGÍA
Indígenas norteamericanos 73% de prevalencia Vs 16.6% en mujeres de raza blanca
La colecistectomía es la segunda intervención quirúrgica que con mayor frecuencia se realiza en el IMSS,
con un total de 69,675 colecistectomías de las cuales 47,147 se realizaron con técnica abierta y 22,528 por
laparoscopia,
Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Colecistitis y Colelitiasis, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009

COLELITIASIS
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Genero femenino
Obesidad (+7v riesgo)
Rápida perdida de peso (cirugía bariátrica)
Nemotecnia de las 4 F
FEMALE
FAT
FORTY
FERTILITY
Koti RS, Davidson CJ, Davidson BR. Surgical management of acute cholecystitis.Langenbecks Arch Surg2015; 400: 403-19

COLELITIASIS

COLELITIASIS
La litiasis biliar se debe a una incapacidad para mantener determinados solutos biliares (fundamentalmente colesterol y sales de calcio) en estado
soluble.
La sobresaturación de la bilis con bilirrubina no conjugada favorece la formación de cálculos negros.
La sobresaturación de la bilis con colesterol favorece la formación de cálculos de colesterol.
La infección y la estasis biliar propician los cálculos marrones.
FISIOPATOLOGIA
Casper M, Lammert F. Gallstone disease: basic mechanism, diagnosis and therapy. Praxis 2011;100(23):1403-1412.2. Ruhl CE, Everhart JE. Gallstone disease is associated with in-creased
mortality in the United States. Gastroenterology 2011; 140(2):508-516

COLELITIASIS
Enfermedad primariamente metabólica, cuya patogenia se desarrolla al menos en tres
etapas secuenciales
Se inicia con un defecto en la secreción de
lípidos biliares que resulta en una
sobresaturación biliar de colesterol,
determinando una solución fisico químicamente
inestable.
Es seguida por la precipitación de cristales de
colesterol: fenómeno llamado "nucleación", es
favorecido por factores nucleantes e inhibido
por factores antinucleantes presentes en la bilis.
Los cristales se asocian a otros constituyentes
de la bilis (mucus, bilirrubina, calcio).
Por agregación y crecimiento se constituyen los
cálculos macroscópicos.

COLELITIASIS

COLELITIASIS
Cálculos de colesterol
Contienen cristales de colesterol unidos por una matriz glucoproteíca.
Pueden tener mínimas cantidades de bilirrubina no conjugada y
fosfato cálcico.
Puede haber uno o varios cálculos de color blanco amarillento.
Suelen serradiotransparentes.

COLELITIASIS
Cálculos negros
Su formación requiere la existencia de bilis sobresaturada con bilirrubina no conjugada.
Secreción de bilirrubina aumentada (hemólisis)
Conjugación incompleta (trastornos hepáticos)
Desconjugación
La bilirrubina no conjugada es bastante insoluble y se une al calcio precipitando en forma de
complejos de bilirrubinato cálcico.

Cálculos marrones
La formación está relacionada con infección (por parásitos, E. coli y bacterias
anaerobias) asociada a la estasis de la bilis en los conductos.
Las enzimas bacterianas hidrolizan la bilirrubina a No conjugada; la lecitina a
ácidos grasos y las sales biliares conjugadas a ácidos biliares libres.
Se forman complejos con el calcio y precipitan en forma de bilirrubinato
cálcico.

COLECISTITIS CRÓNICA
(cólico biliar)

• 2/3 de los pacientes con colelitiasis la
presenta.
• Crisis recurrentes de dolor, a menudo
un cólico biliar designado sin precisión.

Fisiopatología
• Obstrucción del conducto cístico
• Las alteraciones anatomopatológicas, que
muchas veces no se correlacionan bien con
los síntomas, varían de una vesícula biliar al
parecer normal, con inflamación crónica
leve de la mucosa, a una vesícula biliar
encogida, no funcional, con fibrosis
transmural notable y adherencias a
estructuras cercanas.

Fisiopatología
• Al inicio la mucosa es normal o
hipertrofiada, pero luego se atrofia y el
epitelio sale hacia la capa muscular, lo
que da lugar a la formación de los
llamados senos de Aschoff-Rokitansky

Presentación clínica
Dolor en epigastrio o CSD, que es constante y
aumenta de intensidad desde los primeros 30
min o de manera característica dura de 1 a 5 h.
Irradiado a espalda o región interescapular
El dolor es muy intenso y se presenta de forma súbita, por lo común durante
la noche o después de una comida grasosa.
Muchas veces se acompaña de náuseas y vómitos.
El dolor es episódico.
El paciente sufre ataques discretos de dolor, entre los cuales se siente bien

La exploración Física
Hipersensibilidad ligera en el cuadrante
superior derecho.
Si el enfermo no tiene dolor, la exploración
tiene por lo regular escasa utilidad.
Los valores de
laboratorio: cuenta
de leucocitos y
pruebas de función
hepática, suelen ser
normales en
personas con
cálculos biliares sin
complicaciones.

Diagnóstico
La prueba diagnóstica estándar para cálculos biliares es
la ecografía abdominal.
En ocasiones se reconocen cálculos biliares en radiografías o CT del
abdomen.
En estos casos, si el paciente tiene síntomas típicos, debe realizarse
ecografía de la vesícula biliar y del árbol biliar antes de la intervención
quirúrgica.
Tal vez esta última
sólo muestre lodo en
la vesícula biliar.
Zinner M. Maingots Abdominal Operations. 12 Ed. New York 2012. PP: 990-1052

COLECISTITIS
DEFINICIÓN
• Inflamación de la vesícula biliar ocasionada principalmente por cálculos (litos) y con
menor frecuencia por barro (lodo) biliar, en raras ocasiones ninguna de estas
condiciones está presente.

COLECISTITIS AGUDA
CAUSAS
Las causas más comunes son litos y lodo biliar
Entre otras causas se encuentra un tumor primario o un pólipo vesicular, parásitos, cuerpos
extraños.
COLECISTITS ACALCULOSA

COLECISTITIS AGUDA
FISIOPATOLOGÍA
OBSTRUCCION DEL
CISTICO
PERSISTENCIA DE
PRODUCCION DE
MOCO, SIN DRENAR
↑ PRESION
INTRAVESICULAR, CON
ESTASIS VENOSA
DISMINUCION DEL
FLUJO ARTERIAL
ISQUEMA VESICULAR Y
NECROSIS

COLECISTITIS AGUDA

COLECISTITIS AGUDA
Inicia como un dolor difuso en epigastrio y se
desarrolla como una banda alrededor de la
espalda.
Mientras empeora la inflamación de la vesícula el
dolor tiene a localizarse en el hipocondrio
derecho.
Dolor de más de 24 horas de duración.
Se describe cólico biliar, un dolor en capas, postprandial,
posterior a ingesta de colecistoquineticos.
Náusea, vómito y anorexia.
Zinner M. Maingots Abdominal Operations. 12 Ed. McGraw Hill. New York 2012. PP: 990-1052

COLECISTITIS AGUDA
EXAMEN FISICO
• Taquicardia y fiebre
• Sensibilidad a la palpación en
epigastrio o en hipocondrio derecho.
• SIGNO DE MURPHY
• Leucocitosis 51-53%
68% > 12000
• Fiebre 32-53%
• Fiebre y leucocitosis 25%
• Una leucocitosis >20 000 sugiere
colecistitis complicada, gangrenosa,
con perforación o colangitis
concomitante.

COLECISTITIS AGUDA
Estudios de imagen
Ultrasonido abdominal
• De primera elección
• 98% de sensibilidad
• Es el estudio ideal para detectar
imágenes y medir el diámetro del
conducto biliar.
Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Colecistitis y Colelitiasis, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009

COLECISTITIS
AGUDAColecistitis aguda

COLECISTITIS AGUDA
Ultrasonido de colecistitis
Wilkins, T., Agabin, E., Varghese, J., & Talukder, A. (2017). Gallbladder Dysfunction: Cholecystitis, Choledocholithiasis, Cholangitis, and Biliary Dyskinesia.
Primary Care: Clinics in Office Practice, 44(4), 575–597.

COLECISTITIS AGUDA
Estudios de imagen
TOMOGRAFÍA
• Engrosamiento de la pared vesicular
• Colecciones líquidas perivesiculares
• Alargamiento vesicular
• Áreas de alta densidad en el tejido
graso perivesicular

COLECISTITIS AGUDA
Estudios de imagen
La Resonancia Magnética
Nuclear (RMN) reporta:
• Signos de pericolecistitis con imágenes de
alta densidad.
• Alargamiento vesicular
• Engrosamiento de la pared vesicular

COLECISTITIS AGUDA
Estudios de imagen
La Gammagrafía de vías biliares
Tc-HIDA reporta:
• Exclusión vesicular
• Signo de RIM (Aumento de la
radioactividad alrededor de la fosa
vesicular).

COLECISTITIS AGUDA
GUIAS DE TOKIO 2018
• La sensibilidad y especificidad de los
criterios diagnósticos son de 91.2% y
96.9% respectivamente.
TG18 CRITERIOS DIAGNOSTICOS
A. Signos locales de inflamación, etc.
1. Signo de Murphy, 2 HID Tumor/Dolor/sensibilidad
B. Signos sistémicos de inflamación ,etc.
1. Fiebre, 2 PCR elevada, 3 leucocitosis
C. Hallazgos por imagen
Hallazgos por imagen característicos de colecistitis aguda
Diagnóstico de sospecha: un ítem en A + un ítem en B
Diagnostico definitivo: un ítem en A + un ítem en B + C
Masamichi Yokoe, Jiro Hata, Tokyo. Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences.
Volume 25. Wiley 2018.

COLECISTITIS AGUDA

COLECISTITIS AGUDA
Diagnóstico diferencial
Ulcera péptica perforada o penetrada, apendicitis
aguda, pancreatitis, hepatitis, absceso hepático
amebiano, infarto agudo de miocardio, neumonía,
pleuresía y herpes zoster.

COLECISTITIS AGUDA
TRATAMIENTO

COLECISTITIS AGUDA
Manejo inicial
Mientras se consideran las indicaciones para la cirugía y el drenaje de emergencia, se debe
realizar corrección electrolítica y reanimación hídrica, administración de antibióticos y
analgésicos mientras se mantiene en ayuno.
Se debe realizar monitoreo hemodinámico y de la función respiratoria.
(Nivel C)

COLECISTITIS AGUDA
• Manejo
antibiótico

COLECISTITIS AGUDA
Manejo quirúrgico
• Colecistectomía laparoscópica sobre colecistectomía abierta, Siempre.
(Recomendación 2, nivel A)

COLECISTITIS AGUDA
Manejo quirúrgico
• Si se considera que un paciente es capaz de resistir la cirugía para la colecistitis
aguda, proponemos una cirugía temprana independientemente de cuánto tiempo
haya transcurrido desde el inicio.
(Recomendación 2, Nivel B)

COLECISTITIS AGUDA
Manejo quirúrgico
¿Cuando se debe posponer una cirugía?
• Para los pacientes de grado I y II, proponemos puntuaciones de ASA-PS ≥3 como factores de riesgo quirúrgico.
• Para los factores de riesgo para los pacientes de grado III, proponemos los factores predictivos negativos de
disfunción neurológica, disfunción respiratoria y coexistencia de ictericia (TBil ≥2 mg / dl).
• Proponemos puntuaciones de ASA-PS ≥3 como factores de riesgo que indican que el paciente podría no resistir la
cirugía. (Nivel C)

COLECISTITIS AGUDA
GRADO I

COLECISTITIS AGUDA
GRADO II

COLECISTITIS AGUDA
Masamichi Yokoe, Jiro Hata, Tokyo. Guidelines
2018: diagnostic criteria and severity grading of
acute cholecystitis. Journal of Hepato-Biliary-
Pancreatic Sciences. Volume 25. Wiley 2018.

COLECISTITIS AGUDA
CRITERIOS DE TRANSFERENCIA A UN CENTRO AVANZADO
Colecistitis aguda severa (grado III)
Cuando un paciente cumple con ciertas condiciones definidas por el diagrama de flujo de CA, Lap ‐ C solo puede ser realizado por un cirujano laparoscópico experto en un
centro especializado que brinde cuidados intensivos. De lo contrario, se debe considerar el traslado a instalaciones avanzadas.
Colecistitis aguda moderada (grado II)
Los pacientes deben ser tratados en centros que puedan proporcionar drenaje de emergencia de la vesícula biliar o de Lap ‐ C temprano. De lo contrario, se debe considerar
el traslado a instalaciones avanzadas.
Colecistitis aguda (grado I)
En el caso de pacientes cuya operación se demora debido a la presencia de graves comorbilidades, debe considerarse la transferencia a instalaciones avanzadas que pueden
proporcionar un drenaje de emergencia de la vesícula biliar o la Lap-C temprana.

COLECISTITIS AGUDA
Cultivo de bilis
Se deben obtener al comienzo de cualquier procedimiento realizado.
La bilis de la vesícula biliar debe enviarse para cultivo en todos los casos de colecistitis aguda, excepto en aquellos con gravedad de grado I. (Recomendación 1, nivel C).
Sugerimos cultivos de bilis y tejido cuando se observan perforaciones, cambios enfisematosos o necrosis de la vesícula biliar durante la colecistectomía. (Recomendación 2,
nivel D)

COLECISTITIS
AGUDA

COLECISTITIS AGUDA
Empiema Vesicular 5-15%. 7-10 días
Gangrena Vesicular 2 -20%. 3-5 días
Perforación Vesicular 2-11, mortalidad de hasta 70%.
Plastrón Vesicular.
Absceso Subfrénico.
Pancreatitis Aguda .
Íleo Biliar 0.3-0.5% .
Fístula biliar externa.
Fístula biliar Interna. 2%
Colangitis Obstructiva Aguda Supurada.
COMPLICACIONES

COLECISTITIS ACALCULOSA
Es posible que haya inflamación aguda de la vesícula biliar sin cálculos.
Pacientes muy graves en una unidad de cuidados intensivos.
Los enfermos con nutrición parenteral y quemaduras extensas, septicemia, operaciones
mayores, múltiples traumatismos o una enfermedad prolongada con falla de múltiples
órganos tienen riesgo de colecistitis acalculosa.

Se desconoce la causa, pero se han referido como factores
etiológicos la distensión de la vesícula biliar con estasis de
bilis y la isquemia.
El examen anatomopatológico de la pared de la vesícula
biliar revela edema de la serosa y las capas musculares, con
trombosis dispersa de arteriolas y vénulas

Los signos y síntomas dependen del estado del sujeto, pero en el enfermo alerta son similares a los de la
colecistitis aguda por cálculos.
Dolor e hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho, fiebre y leucocitosis.
En individuos sedados e inconscientes, con frecuencia se ocultan las características clínicas, pero la
presencia de fiebre y leucocitosis y un aumento de FA, bilirrubina indican una investigación más amplia.

El estudio diagnóstico de elección es la
ecografía, que puede realizarse a la cabecera
en la unidad de cuidados intensivos.
VB distendida con pared engrosada, lodo
biliar, líquido pericolecístico y presencia o
ausencia de un absceso.

La CT abdominal ayuda al diagnóstico
de colecistitis no litiásica y además
permite obtener imágenes de la
cavidad abdominal y el tórax para
descartar otras fuentes de infección.

Gammagrafía con HIDA

Tratamiento
El tratamiento de elección en estos pacientes es una colecistostomía
percutánea guiada con ecografía o CT, porque a menudo no son elegibles
para la operación.
Si el diagnóstico es incierto, la colecistostomía percutánea es diagnóstica y
terapéutica.
Casi 90% de los pacientes mejora con la colecistostomía percutánea; empero,
cuando no hay mejoría, tal vez se precisen otras medidas, como
colecistostomía o colecistectomía abierta.
Cuando se necesita, se efectúa
una colecistectomía una vez
que se recupera el paciente de
la enfermedad subyacente.

LITIASIS RESIDUAL
Definición
Presencia de cálculos en el colédoco, ya sea
como consecuencia de su migración desde la
vesícula (litiasis coledociana secundaria) o de
su formación in situ en la vía biliar (litiasis
coledociana primaria); la gran mayoría
corresponde a la forma secundaria.
Sciume C, Geraci C. Common duct bile stone in cholecystectomized patient. En: Biliary Lithiasis: Basic Science, Current Diagnosis and Management. 1ra ed. Milán: Springer;
2008.

LITIASIS RESIDUAL
Litiasis primaria
Colecistectomía previa, ausencia de signos de obstrucción de la
vía biliar durante dos años, presencia de cálculo ovoideo,
blando, friable, amarronado o barro biliar y sin remanente largo
de conducto cístico.
Frecuencia de litiasis coledociana va de 4 a 10%.
2008.

LITIASIS RESIDUAL
La litiasis residual aparece luego de una
colecistectomía en 1-4% de los casos y el
tiempo promedio para la aparición de una
colelitiasis primaria tras colecistectomía es,
para algunos autores, entre 8 y 12 años.
2008.

LITIASIS RESIDUAL
Causas
Papilitis
Remanente cístico
Remanente vesicular
Disfunción del esfínter de oddie
2008.

LITIASIS RESIDUAL
Epidemiología
A mayor edad mayor es la probabilidad de padecer litiasis coledociana.
En portadores de litiasis vesicular se asocia a un 5%, la probabilidad es del
15% cuando se presenta con un cuadro de colecistitis, y 20% si surge como
una pancreatitis.
Ésta cifra se eleva a 40% en ancianos portadores de fístulas biliodigestivas.
2008.

LITIASIS RESIDUAL
Clínica
Asintomático
Cólicos biliares
Ictericia
Síndrome coledociano
Colangitis
Pancreatitis
2008.

LITIASIS RESIDUAL
Aumento de FA, Bilirrubina total y directa, GGT, 5 ́nucleotidasa, GOT y GPT
Ecografía: 50% de sensibilidad y alta especificidad. Sigue siendo primer estudio.
ColangioRM: es el Gold Standard.
Colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE).
Colangiografía transparietohepática.
Colangiografía Intraoperatoria
Laboratorio y gabinete
2008.

LITIASIS RESIDUAL
Tratamiento en un tiempo
Colecistectomía + Colangiografía intraoperatoria + instrumentación de la vía biliar con extracción
de cálculos vía laparoscópica.
Ventajas: bajo costo, elevada efectividad y baja morbimortalidad y sólo exposición a una anestesia
Desventajas: requiere instrumental específico y cirujanos capacitados (baja aplicabilidad)
2008.

LITIASIS RESIDUAL
Técnicas para extracción de cálculos
por vía laparoscópica
Exploración transcística (lavado-canastilla)
Coledocotomía: si (cálculo>cístico, litiasis múltiples o litos proximales a la desembocadura del
cístico) luego se puede realizar cierre directo o colocación de Tubo de Kehr o
hepáticocoyeyunoanastomosis.
2008.

LITIASIS RESIDUAL
Tratamiento en dos tiempos:
Colecistectomía laparoscópica + CPRE
(colangiografía retrógrada endoscópica).
Ventaja: cualquier cirujano puede realizarlo.
Desventaja: implica más tiempo de internación y es
menos rentable.
2008.

LITIASIS RESIDUAL
Indicaciones
Alto riesgo operatorio: CPRE + colecistectomía laparoscópica.
Alto riesgo de colangitis: solo realizar CPRE.
Cirujano sin experiencia en instrumentación de vía biliar.
Falta de tecnología disponible.
Vía biliar fina y colangitis.
Fracaso de tratamiento en un tiempo
2008.

LITIASIS RESIDUAL
Cirugía abierta
Anastomosis biliodigestivas
Hepaticoyeyunoanastomosis
Coledocoduodenoanastomosis Laterolateral en: panlitiasis, megacolédoco, estenosis papilar y
pacientes > 60 años
Duodenotomía + Papilotomía
2008.

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