la encefalopatia uremica es una de las tantas afecciones resultante de lo que es el sindrome uremico, secundario a la insuficiencia renal aguda o cronica.
4. Introducción
El síndrome urémico puede definirse como una alteración en las funciones bioquímicas y
fisiológicas durante el desarrollo de insuficiencia renal en estadio terminal.
Los signos y síntomas se deben en parte a la acumulación de solutos de retención urémica y
toxinas urémicas.
5. Toxinas Urémicas
Compuestos que se acumulan en el plasma y en los tejidos urémicos directa o
indirectamente debido a un déficit de aclaramiento renal.
Disminución del aclaramiento de creatinina < 10 ml / min
Bajo peso
molecular
hidrófilas
(Pm < 500 Da)
Solutos
unidos a
proteínas
(Pm 58 Da - >
20 kDa)
Moléculas
medianas
(Pm < 500 Da
> 35 kDa)
7. Urea
• Se sintetiza en el hígado como producto final del catabolismo proteico
• Es altamente polar y tiene baja afinidad para atravesar las capas bilipídicas
• Existen transportadores de urea en riñón, hígado y eritrocitos
Efecto tóxico
1. Inhibe el co-transportador Na-Cl-2K de la membrana del
eritrocito, que sirven para mantener el volumen celular.
2. Inhibe el ON del macrófago
3. Puede actuar como elemento osmótico
4. Precursora de las Guanidinas
5. Disfunción de la barrera intestinal, con aumento de la
permeabilidad de el intestino a endotoxinas
8. Guanidinas
• Las guanidinas son un gran grupo de
metabolitos estructurales de la arginina, de las
más conocidas son la creatinina y
metilguanidina.
1. Leucocitos: Inhibición de producción
superóxido de neutrófilos (Efecto
proinflamatorio)
2. Alteración función plaquetaria
3. Inhibición células
4. Daño estructural de proteínas
circulantes, alterando capacidad
transporte de otras sustancias.
Efecto
tóxico
9. ADMA: Dimetilarginina simétrica
• Una guanidina especialmente influyente en la uremia.
• Esta sustancia procede de la metilación de la arginina en proteínas, que es liberada
mediante proteólisis, y que tiene la peculiaridad de inhibir la óxido nítrico sintetasa
(NOS)
Inhibición
ON
• Vasoconstricción
• Hipertensión
• Daño isquémico renal
• Disfunción inmune
• Cambios neurológicos
ADMA incrementa el umbral
de percepción del dolor
provocado por calor en ratas
urémicas, o a las que se les
infunde esta sustancia
10. Oxalatos
• Dependiente de ingesta exógena y síntesis endógena
• Se elimina por vía renal e intestinal.
• Se acumula en diferentes tejidos, y es tóxico endotelial, óseo, articular, y renal
• Se caracteriza por depósitos de oxalato de calcio en el miocardio, hueso, superficies
articulares y vasos sanguíneos
Efecto
tóxico
1. Toxicidad endotelial
2. Reabsorción ósea
3. Calcificaciones vasculares
4. Litiasis
5. Artritis
6. Daño células túbulo proximal
11. 2. Solutos unidos a proteínas
(Pm 58 Da - > 20 kDa)
1- Homocisteina
2- Fenoles
3- AGEs (productos de glicosilación avanzada)
4- Hipuratos
5- Indoles
6- Péptidos
7- Poliaminas
12. Homocisteina
Producida por la desmetilación de la metionina
La hiperhomocisteinemia producida en el
síndrome urémico es un factor de riesgo
independiente para enfermedad cardiovascular
Aumenta la proliferación de células de músculo
liso vascular, una de las características más
prominentes de la aterosclerosis
Interrumpe las funciones anticoagulantes
generando trombogenicidad
13. Fenoles
• Proceden de la metabolización de los
aminoácidos aromáticos (fenilalanina y
tirosina).
• El ácido fenilacético está involucrado en la
inhibición de la expresión de la óxido nítrico
sintetasa (iNOS).
• Más acciones tóxicas son atribuibles a otros
fenoles como el p-cresol y el p-cresilsulfato.
• Son tóxicos endoteliales, hepáticos y
leucocitarios
14. INDOLES
• Provienen de la degradación
del triptófano por bacterias
intestinales
• Toxicidad tubular, favorece la
proliferación de las células del
músculo liso vascular, y
resistencia esquelética a la
acción de la PTH.
HIPURATOS
• Proviene de la metabolización
de los aminoácidos aromáticos
por la flora intestina
• Inhibe la secreción tubular de
otros aniones orgánicos tóxicos,
es nefrotóxica, estimula la
amoniogénesis, inhibe la unión
de otras sustancias a proteínas
circulantes, y causa además
disfunción neurológica.
16. PTH
Reconocida como importante toxina urémica
Sin embargo, su aumento en la concentración
es atribuible a la secreción glandular, más que
a la eliminación disminuida por los riñones.
La concentración de PTH aumento en la
uremia debido a mecanismos homeostáticos
compensatorios por la retención de fósforo,
disminución de la producción de calcitriol (1,25
dihidroxivitamina D) y la hipocalcemia.
17. INTRODUCCION
• La uremia constituye la etapa final de la insuficiencia renal
progresiva y la falla multiorgánica resultante: Se produce por la
acumulación de metabolitos de las proteínas y aminoácidos y la
falla concomitante de los procesos catabólicos, metabólicos y
endocrinológicos renales. No se ha identificado un metabolito
único como causa de la uremia. La encefalopatía urémica es una
de las muchas manifestaciones de la insuficiencia renal (IR).
ENCEFALOPATIA UREMICA
18. OBJETIVOS
• Definir el concepto de encefalopatía Urémica
• Identificar las manifestaciones clínicas de la encefalopatía urémica así como sus
principales desencadenantes del episodio de encefalopatía urémica.
• Conocer las medidas terapéuticas actuales de la encefalopatía urémica
19. CONCEPTO
La encefalopatía urémica (EU) es un síndrome orgánico
cerebral agudo o subagudo que generalmente aparece en los
pacientes con insuficiencia renal aguda o crónica cuando la
filtración glomerular cae por debajo del 10% de lo normal.
20. ETIOLOGIA
• La causa exacta de la EU se desconoce. Las etiologías posibles son la
acumulación de metabolitos y quizás, el desequilibrio en los neurotransmisores
excitatorios e inhibitorios. También pueden ser factores contribuyentes la
parathormona y el calcio anormales.
21. ETIOPATOGENIA
En la insuficiencia renal aguda y crónica, el nivel de PTH se eleva con elevación
concomitante del contenido de calcio de la corteza cerebral.
Una combinación de factores, como la hipercalcemia y la disminución del
GABA y la actividad de la glicina conducen al balance alterado de los
efectos excitatorios e inhibitorios que contribuyen con las alteraciones
sistémicas asociadas con la EU.
Las fases iniciales de la encefalopatía urémica(EU) se caracterizan por la presencia
de niveles elevados de glicina, ácidos orgánicos (derivados de la fenilalanina) y
triptofano libre, y niveles disminuidos de GABA en el líquido cefalorraquídeo. Se
cree que el cerebro urémico utiliza menos ATP y produce menos ADP(adenosin
difosfato), AMP(Adenosin monofosfato ciclico) y lactato, coincidiendo con una
disminución generalizada de la función metabólica.
22. SINTOMAS
Los síntomas se inician en forma
insidiosa y no se notan a menudo por
los pacientes sino por los familiares o
cuidadores.
En muchos casos el deterioro
neurológico proporciona la primera
indicación del trastorno metabólico.
Los cambios en el sensorio incluyen:
letargía, irritabilidad, cambios de
personalidad, seguidos por
desorientación y confusión. Muchos
pacientes están somnolientos pero
agitados.
23. DIAGNOSTICO
• El análisis de sangre revela anomalías en los electrolitos y la
función renal es anormal. La paratohormona (PTH) y los niveles de
calcio son altos.
• EEG refleja la severidad de la encefalopatía. Los cambios más
comunes son la desaparición de las frecuencias rápidas y la
prominencia de las ondas lentas.
24. DIAGNOSTICO
• La tomografía axial computarizada (TAC) y el estudio del liquido cefalorraquídeo
(LCR) ayudan a excluir diagnostico como el hematoma subdural o la infección del
sistema nervioso central pero habitualmente sus hallazgos son inespectficos como ser:
atrofia cerebral en la TAC o una hiperproteinorraquia en el LCR.
La Resonancia Magnética (RM) puede mostrar un aumento de intensidad
de la señal en áreas corticales y subcorticales en los lóbulos parietal y
temporal, esto refleja el edema local que se resuelve después de los
tratamientos con diálisis.
25. TRATAMIENTO
Es importante realizar la corrección del trastorno metabólico, comúnmente
mediante la diálisis (hemodiálisis o peritoneal) o el trasplante renal, con los
cuales mejora la función renal.
Las convulsiones pueden ser tratadas con fármacos antiepilépticos (FAE) en
dosis más bajas que las usuales.
Son de tratamiento de urgencia la presencia de hematoma subdural o la
hemorragia intracraneana.
Se debe adecuar las dosis de los medicamentos que el paciente recibe de
acuerdo al grado de función renal.
Realizar el tratamiento de la hipertensión arterial sistémica y las infecciones de
acuerdo germen identificado o sospecha clínica
26. Principios de medicina interna Harrison 19° edición vol 2 pag 2119
Encefalopatía Uremica, Rev. Act. Clin. Med v.11 La Paz sep. 2022, disponible
enhttp://www.revistasbolivianas.org.bo/scielo.php?pid=S2304-
37682011000800010&script=sci_arttext.
Notas del editor
Son tóxicos debido a que una vez absorbidas en el tubo digestivo se unen a los iones de calcio formando el oxalato de calcio, CaC2O4, una sal muy poco soluble. De esta manera, por una parte se elimina el calcio como elemento esencial del organismo, y por otra parte se cristaliza formando un cálculo que puede obstaculizar los conductos renales.
Son compuestos contenidos en algunos alimentos que inhiben la absorción del calcio al unirse a éste mineral y volverlo insoluble en el intestino.
Los alimentos con mayor contenido en oxalatos son en su mayoría, productos de origen vegetal, a los cuales debemos consumir preferentemente lejos de alimentos ricos en calcio, ya que la presencia de ácido oxálico puede significar la pérdida de hasta un tercio del calcio presente en un plato.
ESPINACA; REMOLACHA, ACELGA, CACAO EN POLVO, FRUTOS SECOS
RESISTENCIA A LA PTH: inducción de estrés oxidativo en el osteoblasto con reducción de la expresión del receptor PTH
El aumento de la leptina se asocia con una baja ingesta de proteínas y la pérdida de tejido magro. Los datos sugieren una inversa correlación entre la leptina en la uremia y los índices del estado nutricional, tales como albúmina de suero o de la masa corporal magra y una correlación directa con la proteína C reactiva (PCR)
