Diagnóstico y manejo de la pericarditis aguda

1. Pericarditis Aguda
Raquel González Miguel (PAC Hernani)

2. Inflamación del
pericardio
parietal y visceral.
Espacio virtual
15-50 ml plasma
ultrafiltrado.

3. Etiología
85-90% idiopáticas o víricas.
Resto bact., TBC, autoinmunes,
secundarias a otros procesos.
Sd. Dressler, hemodiálisis,
miocarditis, cirugía cardíaca.

4. Su incidencia y prevalencia son difíciles de determinar.
Estudios realizados en autopsias muestran una prevalencia
de afectación pericárdica apróx. 1% de la población general.
Representa un 5% de los dolores torácicos no isquémicos
que acuden a urgencias hospitalarias, estimándose una
incidencia 0,1% que requiere hospitalización.

5. Diagnóstico,
al menos 2 de estas 4 manifestaciones:
1. Dolor torácico.
2. Roce pericárdico.
3. Cambios en el ECG (alt. repolarización).
4. Derrame pericárdico.

6. Dolor torácico
Puede ser brusco, retroesternal,
carácter pleurítico, aumento con
la inspiración.
Posicional (peor tumbado, mejor
al inclinarse hacia delante).
Puede irradiar a cuello, brazos o
espalda (inervación pericardio).

7. Roce pericárdico. Patognomónico
Se estima que aparece entre 33-85% de los casos.
Tono alto. Borde esternal izquierdo.
3 fases: sístole auric., sístole ventric., llenado rápido ventric.
Puede auscultarse solo en alguna de la 3 fases, no siempre
presente durante toda la evolución.
Obliga a auscultación repetida del paciente.

9. Cambios en el ECG
Estadío I: elevación difusa del segmento ST con concavidad
superior (excepto avR y V1), ondas T positivas y descenso del
segmento PQ o PR (alta especificidad).

10. Cambios en el ECG
Estadío II: vuelta a la línea isoeléctrica del segmento ST y
aplanamiento de la onda T, el PR puede ser descendido.

11. Cambios en el ECG
Estadío III: ondas T negativas, sin aparición de onda Q.

12. Cambios en ECG
Estadío IV: normalización onda T (tras semanas o meses).

13. Cambios en el ECG
La evolución del ECG en los cuatro estadios consecutivos
puede aparecer en el 60% de los pacientes mientras que el
estadio I se observa en el 80% de los pacientes.
No existen estudios que hagan una valoración diagnóstica
del ECG y sus cambios en pacientes con sospecha clínica de
pericarditis aguda.

14. ¿Estadío I de pericarditis o SCACEST?

15. ¿Estadío I de pericarditis o SCACEST?
SCACEST:Ascenso del ST convexo (giba). PR normal.
Pericarditis:Ascenso del ST cóncavo(silla montar)PR descendido
SCACEST: Ascenso del ST convexo.Segmento PR normal.

16. SCACEST: elevación del ST en derivaciones cercanas a
región isquémica e imagen especular en derivaciones más
alejadas.

17. ¿Pericarditis o Repolarización Precoz?

18. Repolarización precoz (típicos pero no obligatorios)
Punto J. Unión del complejo QRS con el segmento ST,
Elevado más de 0,1 mV en al menos 2 derivaciones
contiguas.
Onda J. Pequeña, positiva, redondeada
Slurring. Empastamiento (alargamiento) final
de QRS.

19. Repolarización precoz
Poca variación en ECG seriados.
Pericarditis aguda
Evolución en trastornos ST en tiempo.
Relación entre elevación de ST y
amplitud de onda T >0.24 mm en V6.

20. Complicaciones: derrame y taponamiento.
ECOCARDIOGRAMA
URGENTE: en situaciones de compromiso hemodinámico o
para diagnóstico diferencial cuando el EGC y la clínica
plantean dudas diagnósticas.
DIFERIDO (plazo de 7-10 días) en todos los casos. En este
tiempo seguimiento desde primaria hasta valoración por
cardiólogo para detectar complicaciones y valorar respuesta al
tratamiento.

21. Síntomas y signos del taponamiento cardíaco
Sensibilidad
Disnea 87-89%
Taquicardia 69-85%
Pulso paradójico 72-92%
Hipotensión 26%
Tonos cardíacos apagados 31-65%
Elev. Presión Venosa Central 62-90%

22. Criterios ingreso de una pericarditis aguda
MAYORES (validados):
Fiebre > 38ºC y leucocitosis
Gran derrame pericárdico (>20mm ECO)
Taponamiento cardíaco
Pericarditis subaguda (> 1 semana)
Fallo tratamiento con AAS o AINES
MENORES(expertos):
Afectación miocárdica (troponinas)
Inmunosupresión
Origen traumático
Terapia anticoagulante

23. Tratamiento
Ibuprofeno 600-800 mg cada 8 horas 1-2 semanas y descenso
posterior de dosis según evolución clínica.
¿Colchicina 0´5 mg cada12 horas durante 3 meses?
La colchicina, como tratamiento coadyuvante a los AINE, es efectiva para reducir el
número de recurrencias de pericarditis en los pacientes con pericarditis recurrente o
pericarditis aguda. Sin embargo, las pruebas se basan en un número limitado de
ensayos pequeños. Los pacientes con recurrencias resistentes múltiples no
estuvieron representados en ningún ensayo publicado o en curso, y dichos pacientes
son los que presentan mayor necesidad de tratamiento
(Cochrane agosto 2014,Samer Alabed, Juan B Cabello, Greg J Irving, Mohammed Qintar, Amanda Burls)

24. Pronóstico
Varía según la etiología.
La idiopática o viral tiene buen pronóstico a largo plazo, es
generalmente autolimitada y se soluciona en 2-6 semanas.
Puede recurrir en un 15-30% de los casos y 1 de cada 100
evoluciona a pericarditis constrictiva.
La pericarditis por TBC no tratada tiene alta mortalidad.

37. ¿Pericarditis o SCACEST?
Clínica: Varón de 33 años sin FRCV acude con dolor
precordial intenso (10/10) desde hace 4 horas, constante (no
describe más el dolor…). Parece afectado. TA sistólica 160.
ECG t0: Elevación del ST en I, II, V2, V3,V4,V5 y V6.
No hay imágenes especulares (depresión ST en III)
“Joven+elevación difusa del ST sin imágenes especulares…”:
¿será una pericarditis…?

38. Dice el Dr. Smith, fíjate bien…:
El complejo QRS es fragmentado en V2, sube, baja y
vuelve a subir. Esto es un buen signo de IAM no sucede en
la pericarditis.
El voltaje de QRS es muy pequeño en V2, esto es un signo
de IAM tanto agudo como viejo.

40. Lecciones del caso:
La obstrucción de la arteria descendente anterior izquierda
tiene una variante anatómica denominada tipo III que
envuelve la pared inferior, y puede dar una elevación difusa
del ST.
El complejo QRS es tan importante como la elevación del
ST en el diagnóstico de SCA.

43. ¿Pericarditis o Repolarización Precoz?
Clínica: Varón de 40 años acude con dolor precordial de 24
horas de evolución, sordo, levemente opresivo (5/10), no
empeora con el ejercicio, se asocia a leve dificultad respiratoria.
ECG: Elevación difusa ST sin imagen especular
PR descendido
No veo onda J...

44. El Dr. Smith tiene dudas...
Aplica su fórmula que descarta SCA (ver en el blog)
PR descendido pero no más de 0,8 mm (dice necesario
para que sea específico de pericarditis)
Cree que han “estirado” un poco la historia a posteriori…
Lo único que le convence es el ratio ST/T >0,24 en V6

54. Conclusiones para nosotros en el PAC
1. Ante la sospecha de Pericarditis Aguda vamos a
derivar al paciente a Urgencias Hospitalarias.
2. No olvides que un ECG normal (20% de los casos)
no descarta que haya daño miocárdico y
requiere estudio.

55. Bibliografía
1. Manual de exploración física SEMFyC. Mi paciente tiene pericarditis aguda.
Rafael Rotaeche del Campo. Junio 2012.
2. Fisterrae. Pericarditis Aguda. Diciembre 2015.
3. MyEKG: http://www.my-ekg.com/
4. UpToDate. Clinical presentation and diagnostic evaluation of acute pericarditis y
Treatment of acute pericarditis. Abril 2016.
5. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial disease.
The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of
the European Society of Cardiology (ESC).
6. Blog de Urgencias Bidasoa: https://urgenciasbidasoa.wordpress.com/
7. Blog del Dr. Smith: http://hqmeded-ecg.blogspot.com.es/