2. Caso clínico
• Varón 14 años
• AF: tío materno diagnosticado de Sd de Dubin
Johnson.
• AP: sin interés.
• MC: proceso febril.
• EF: faringe hiperémica y…
6. ICTERICIA
DEFINICIÓN:
Signo de enfermedad, hepática, biliar o
hematológica, caracterizada por la
acumulación en piel y otros tejidos de un
pigmento amarillo (bilirrubina), que es
producto de la degración del grupo heme
de la hemoglobina.
7. ICTERICIA
DEFINICIÓN:
Normalidad 0,3 - 1 mg/dL (5,1 a 17 nmol/L)
>2 mg/dL
clínicamente
ictericia
Sólo 70 a 80% Dx ictericia con valores de bilirrubina de 2 a 3 mg/dL
Los valores entre 1 y 2 mg/dL definen a la hiperbilirrubinemia subclínica
La ictericia se detecta primero en la esclera
11. METABOLISMO Y EXCRECIÓN DE
BILIRRUBINA
••Producto de la degradación de la Hb.
Producto de la degradación de la Hb.
Se metaboliza en el hígado (conjugación) y es
Se metaboliza en el hígado (conjugación) y es
excretada por la bilis y las heces.
excretada por la bilis y las heces.
80% excretada por las heces.
80% excretada por las heces.
20% reabsorbida al plasma y reciclada por
20% reabsorbida al plasma y reciclada por
el hígado (circulación enterohepática) o
el hígado (circulación enterohepática) o
excretada por los riñones.
excretada por los riñones.
12. ELIMINACIÓN DE LA BILIRRUBINA
Bilirrubina conjugada
La mayor parte se elimina
por vía biliar
→
→
Intestino
Pigmentos fecales
Una escasa cantidad de los
conjugados se elimina por vía
renal
13. ELIMINACIÓN DE LA BILIRRUBINA
Circulo
enterohepático
Desconjugación en
intestino
Por la bglucoronidasa
Reabsorción
B-glucoronidasa
15. FISIOPATOLOGÍA DE LAS ICTERICIAS
CARACTERÍSTICAS DE LA BILIRRUBINA INDIRECTA.
-
ES TÓXICA.
ESTÁ UNIDA A ALBUMINA.
ES LIPOSOLUBLE.
NO EXCRETABLE POR EL RIÑÓN.
NO EXCRETABLE A VÍAS BILIARES.
NIVELES EN SANGRE DE 0.2 - 0.8 mg/100 ml.
16. FISIOPATOLOGÍA DE LAS ICTERICIAS
CARACTERÍSTICAS DE LA BILIRRUBINA DIRECTA.
-
NO TÓXICA.
NO ESTÁ UNIDA A PROTEÍNAS.
ES HIDROSOLUBLE.
EXCRETABLE A TRAVÉS DEL RIÑÓN.
EXCRETABLE HACIA LAS VÍAS BILIARES.
NIVELES EN SANGRE DE 0 - 0.2 mg/100 ml.
17. La HIPERBILIRRUBINEMIA puede deberse a
Formación excesiva de la bilirrubina
Disminución de la captación, conjugación o
eliminación de la bilirrubina
Regurgitación de la bilirrubina conjugada o
no conjugada, por los hepatocitos o por los
conductos biliares lesionados.
18. Aumento de la bilirrubina no conjugada
Producción excesiva
Déficit de la captación de la bilirrubina
Falta de conjugación de la bilirrubina
19. Aumento de la bilirrubina conjugada
Disminución de su eliminación a los conductos biliares
Fugas retrógadas de bilirrubina
22. CLASIFICACION DE LAS ICTERICIAS
/. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA NO CONJUGADA
A. Prehepáticas
• Producción excesiva: hemólisis, eritropoyesis ineficaz y reabsorción de
grandes hematomas.
• Disminución del aporte de bilirrubina: insuficiencia cardíaca congestiva
grave
B. Hepáticas
• Alteración de la captación: síndrome de Gilbert
• Disminución en la conjugación: ausencia o deficiencia de
glucuroniltransferasa.
– Hereditaria: síndrome de Crigler-Najjar
– Adquirida: fármacos, hepatopatía grave
– Inmadurez transitoria: ictericia neonatal
23. CLASIFICACION DE LAS ICTERICIAS
II. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA
A. HEPÁTICAS
• Trastornos hereditarios de la excreción: síndrome de DubinJohnson y Rotor
• Por lesión hepatocelular: hepatitis viral, por fármacos o alcohol,
cirrosis
• Por colestasis intrahepática:
– Aguda: fármacos, sepsis, embarazo, postoperatorio
– Crónica: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaría,
sarcoidosis, linfomas, colestasis recurrente benigna
B. POSHEPÁTICAS
• colestasis extrahepática: Coledocolitiasis, neoplasias (de cabeza de
páncreas, de los conductos biliares, de la ampolla de Vater)
24. ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA NO
CONJUGADA
a) Sobreproducción: Incremento de la
producción de bilirrubina:
Hemólisis
Eritropoyesis inefectiva
Reabsorción de hematomas sobre todo en
politraumatizados y transfusiones masivas.
25. ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA NO
CONJUGADA
b) Disminución en la captación de bilirrubina:
Fármacos: Rifampicina, probenecid.
Anomalías congénitas: Síndrome de
Gilbert
26. Síndrome de Gilbert
Actividad de la glucuronil transferasa de UDP (bilirrubina UGT-1)
Reducción en la transcripción del gen de la bilirrubina UGT-1
Disminución de la conjugación de la bilirrubina
Concentración sérica de bilirrubina casi siempre menor a 6mg/dL
Presente en un 8% de la población
Predominio de hombres
La acción de la enzima puede potenciarse con fenobarbital
27. Síndrome de Gilbert
No produce repercusiones ni hepáticas ni sistémicas
NO REQUIERE TRATAMIENTO
Evitar pruebas complementarias cruentas e invasivas
28. ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA NO
CONJUGADA
c. Disminución en la conjugación de bilirrubina:
síndrome de Crigler-Najjar
Síndrome de Gilbert
TIPO I
TIPO II
29. síndrome de Crigler-Najjar
TIPO I
Ausencia completa de la actividad de la
glucuronosiltransferasa de UDP (gen UGT-1)
Incapaces de conjugar bilirrubina
Extraordinariamente muy raro
Propio de recién nacidos
No eliminan bilirrubina
Ictericia intensa: bilirrubina sérica >20mg/dL
Produce lesiones neurológicas
Muerte en lactancia o infancia
30. síndrome de Crigler-Najjar
TIPO II
Reducción en la actividad de la glucuronosiltransferasa de UDP
Algo mas frecuente que el tipo I
Los pacientes llegan a la edad adulta
Bilirrubina sérica entre 6 y 25mg/dL
La actividad enzimática puede potenciarse usando fenobarbital
Las pruebas hepáticas y la biopsia hepática es normal.
33. Síndrome de Dubin-Johnson
Ausencia en la expresión del transportador de aniones orgánicos
multiespecífico de la membrana canalicular (MRP2).
Desorden raro autosómico recesivo
El paciente está usualmente asintomático
Puede haber una leve hepatoesplenomegalia
Presenta un curso benigno con buen pronóstico
Con hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mg/ dL pero en
ocasiones, hasta 25 mg/dL.
En el laboratorio hay bilirrubinuria, enzimas hepáticas
normales y en orina presencia de coproporfirina I
34. Síndrome de Rotor
Desorden autosómico recesivo
Clínicamente similar pero menos frecuente que el
síndrome de Dubin-Johnson
Hay bilirrubinuria, enzimas hepáticas normales y una
Bilirrubina usualmente menor a 7 mg/dL.
La diferencia con el síndrome de Dubin-Johnson es que en éste no
hay pigmentación negra en la biopsia hepática, y que en la
colecistografía hay buena captación de la vesícula biliar
35. CONCLUSIONES I
• El paciente con ictericia plantea un desafío diagnóstico
interesante y trascendente.
• El cuadro clínico va a depender de la causa de la ictericia por
lo tanto para hacer un buen diagnóstico se debe obtener una
buena historia clínica y examen físico.
• Es posible realizar el diagnóstico etiológico de certeza en más
del 90% de los casos. Para ello es necesario relacionar:
a)
b)
c)
d)
e)
los datos obtenidos por la anamnesis;
el examen físico;
los exámenes de laboratorio
los métodos por imágenes no invasivos(ecografía)
los estudios invasivos y endoscópicos.
36. CONCLUSIONES II
• Síndrome de Gilbert y Síndrome de Crigler-Najjar
parecen MISMA enfermedad con diferente expresión
clínica.
• Entidades benignas con alteraciones en la transcripción
del gen de la bilirrubina UGT-1 .
• Estudios actuales apuntan a posible predisposición a
padecer numerosos cánceres ante la alteración de dicho
gen.
• ¿Diferentes enfermedades genéticas en la misma
familia?¿Mismo espectro de Enfermedad con diferente
nombre según alteración en el metabolismo de la
Bilirrubina?
Notas del editor
La sensibilidad del examen aumenta al 83%, cuando la bilirrubina supera los 10 mg/dL y al 96% cuando es mayor de 15 mg/dL
El segundo lugar donde se encuentra es debajo de la lengua
En ictericia prolongada, a predominio directo, la piel se torna verdosa debido a la oxidación de bilirrubina a biliverdina
Diagnóstico diferencial de la ictericia verdadera con las seudoictericias. La causa más común de estas es la hipercarotinemia
Los pacientes con insuficiencia renal crónica y con neoplasías avanzadas también pueden adquirir un tinte amarillento de la piel, pero con valores normales de bilirrubina
La hiperbilirrubinemia (HB) se produce cuando existen alteraciones en las diferentes fases que componen el metabolismo de la B:
– Producción de bilirrubina en el sistema reticuloendotelial a partir de la degradación del grupo HEM, mayoritariamente procedente de la hemo-
globina.
– Transporte hasta el hígado de la B unida a la albúmina.
– Captación de la B por el hepatocito.
– Conjugación en el sistema reticuloendotelial por la glucuroniltransferasa produciendo la bilirrubina conjugada (BC).
– Secreción activa a través de la membrana del hepatocito de la BC hacia el canalículo biliar.
– Excreción de la BC y resto de los componentes de la bilis al arbol biliar y a la luz intestinal.
– Circulación enterohepática: por acción de enzimas enterocíticas y de la flora intestinal la B pasa a urobilinógeno. Una fracción del urobilinógeno
es reabsorbida a la circulación portal y captada por los hepatocitos para ser excretado a la vía biliar. Un pequeño porcentaje del reabsorbido
pasa a la circulación sistémica excretándose por la orina. La fracción no reabsorbida del urobilinógeno es excretada en las heces.