2. DEFINICION:
• El SII se caracteriza por dolor abdominal crónico y
recurrente o disconfort asociado a alteración en el
hábito intestinal.
• Por definición, ninguna condición inflamatoria mecánica,
bioquímica, o manifiesta explica los síntomas.
• Criterios validados, basados en síntomas para el
diagnóstico son altamente predictivos en la ausencia de
síntomas alarmantes, tales como pérdida de peso, fiebre
y sangrado intestinal.
Emeran A., N Engl J Med 2008; 358:1692-9
Howard R. Mertz, N Engl J Med 2003; 349:2136-2146
4. EPIDEMIOLOGIA:
Prevalencia
USA 3-20%
similar
alrededor del
mundo.
Proporción 2♀:
1♂, igual en
raza blanca o
afroamericana.
SII diarrea, SII
constipación o
mixto. 36%,
34%, 31%.
SII es común
en China,
Japón, América
del Sur, india.
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed, 2010. Chapter 118.
5. EPIDEMIOLOGIA:
SII Brasil,
Colombia,
México 9 y
el 18%
La edad
SII:16 a 89
años,
promedio
de 42 años
31% de los
ptes. SII
consulta al
gastroent.
SII refieren
el ant. fliar.
frecuencia
del 20 al
32%
Valenzuela J., Consenso Latinoamericano sobre El Sindrome de Intestino Irritable, Gastroenterol Hepatol 2004
17. Posibles Influencias Genéticas:
• Susceptibilidad al Trastorno:
– Más frecuente en Mujeres.
• Susceptibilidad a la sensibilidad visceral/motilidad:
– Polimorfismos de Receptores de Serotonina: Alelo “s” se
asocia con menor Recaptura, alelo “I” con mejor.
– Farmacogénetica: Polimorfismo de SERT-P: Alelo “s”,
menor respuesta a Tto. Antagonista 5-HT3
• Susceptibilidad a la Inflamación en SII:
– IL10: Mayor Frecuencia del Polimorfismo bajo productor
de IL10
18. DIAGNOSTICO
De acuerdo a las guías clínicas actuales
SII se puede diagnosticar sin pruebas
adicionales más allá de una detallada
historia clínica y adecuado examen físico.
No requiere estudio endoscópico de
rutina.
Evaluar si factores de riesgo
Evaluar si cumplen criterios de Roma.
Emeran A., Irritable Bowel Syndrome. N Engl J Med 2008; 358:1692-9
19. SII: Criterios de Roma III
• Dolor o malestar abdominal Recurrente por lo
menos 3 días al mes durante los 3 meses
previos asociados con 2 de las siguientes:
Los Criterios deben cumplirse en los 3 meses previos pero los síntomas deben
haber iniciado por lo menos 6 meses antes del diagnóstico.
Longstreth GF y cols. Gastroenterology 2006;130:1480-91.
21. Subtipos de SII (Roma III)
• SII con Estreñimiento (SII-E): Evacuaciones duras o en
escíbalos ≥25% y sueltas o liquidas en <25%.
• SII con Diarrea (SII-D): Evacuaciones sueltas o líquidas ≥25% y
duras o en escíbalos en <25%
• SII Mixto (SII-M): Evacuaciones duras o en escíbalos ≥25% y
sueltas o líquidas en ≥25%
• SII No Clasificable: Anormalidades en la consistencia de las
evacuaciones insuficientes para llenar los criterios de SII-E, SII-
D, SII-M
Longstreth GF y cols. Gastroenterology 2006;130:1480-91.
22. SII-Alternante vs Mixto
Mixto (Roma III)
• SII Mixto (SII-M): Evacuaciones
duras o en escíbalos ≥25% y
sueltas o líquidas en ≥25%
Alternante (Roma II)
• Por lo menos un cambio entre SII-
D y SII-E de acuerdo con los
criterios de Roma II en un período
de 1 año:
– Concepto simple, fácil de aplicar en una
encuesta
– Apoyado por estudios en que SII-A tiene
frecuencia 29%
Longstreth GF y cols. Gastroenterology 2006;130:1480-91. Drossman DA y cols. Gastroenterologia 2005;128:580-589
23.
24. Gravedad del SII
• Fundación de Roma lo define “ Un compuesto Biopsicosocial
de síntomas GI y Extraintestinales, grado de incapacidad,
percepción y comportamiento hacia la enfermedad, por parte
de los pacientes”
• En los casos Más Graves hay una mayor influencia de los
Factores Centrales
• En los casos Menos Graves hay mayor influencia Periférica.
• La gravedad se relaciona e influye sobre la calidad de vida de
los pacientes y sirve de guía en la decisión del tratamiento
LEVE MODERADA SEVERA
40% 35% 25%
Drossman DA y cols. Gastroenterologia 2005;128:580-589
25. Tratamientos para SII
• Basado en Síntoma Predominante
• “Reafirmar” y Educar, Buena Relación Médico-Paciente.
• Fibra-Agentes Formadores de Bolo
• Antiespamódicos/Relajantes del Músculo Liso
• Antidepresivos
• Procinéticos
• Agentes Serotoninérgicos
• Modificadores de la Microbiota: Probióticos, Antibióticos.
• Modificaciones de la dieta: FODMAPs
• Terapias Psicológicas
28. Resumen Basado en Evidencia de Tto.
Disponibles para SII-E
Sx. Globales Dolor Inflamación Frec. Evac. Consistencia Evidencia
Fibra + + B
Laxantes Insuficiente
Tegaserod + +/- + + + A
Lubiprostone + + + A
29. Resumen Basado en Evidencias en Tto.
Disponibles para SII-D
Sx. Globales Dolor Inflamación Frec. Evac. Consistencia Evidencia
Fibra Insuficiente
Loperamida + + B
Antiespasmó-
dicos
+/- + + B
Alosetron + + + + + A
30. Eficacia AES en SII
00,1 0,1 1 10 100
Favorece Placebo Favorece Droga
Estudio Tto n/N Control n/N OR IC 95%
Lesbros-Pantoflickova D et al. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20:1253
31. Eficacia Antidepresivos:
- Revisión Sistemática: MEDLINE,
EMBASE, Cochrane, FDA hasta abril
2008
- Estudios Controlados Aleatorizados
N:789 // 13 Estudios
Antidepresivos N: 432//Placebo N: 357
- Seguimiento 1 s
- Mejoría Antidepresivos vs Placebo
- Más en Tricíclicos que SSRI
Ford y cols. Am J. Gastroenteol 2008;S476
33. Dieta Baja en FODMAPs
Porcentaje de Pacientes con Mejoría
Staudacher HM y cols. J Hum Nutr Diet.2011;24;487-95
34. Bifidobacterium infantis: Normaliza la
Respuesta Proinflamatoria Th1
B. Infantis 35624 L. Salivarios 4331 Placebo Controles sanos
Relación IL10:IL12
El B Infantis mejoró significativamente el dolor abdominal, la sensación de
Inflamacion Abdominal y Dificultad en el Paso de las Evacuaciones
O’Mahony L et al. Gastroenterology 2005;128;542-5
300
250
200
150
100
50
0
35. - Dos Estudios Idénticos: Doble ciego controlados (TARGET 1 y TARGET 2)
- TARGET 1 N: 623; TARGET 2 N: 637
- SII NO-E Roma II: Síntomas Leves a Moderados
- Rifaximina 550 mg x3v día o Placebo por 14 días, seguimiento a 10 s
- Conclusiones : Mejoría Adecuada de Síntomas y Mejoría Adecuada
Desinflamación
Pimentel M y cols. NEJM 2011;364;22-32
36. Terapias Psicológicas
• Revisión Sistemática:
– MEDLINE, EMBASE, Cochrane 2008
• 20 Estudios Controlados Aleatorizados N:1278
– Psicológicos N:700
– Terapias Convencionales: N:578
• Seguimiento: 1 semana mínimo
• Evaluación Global:
– Mejoría de Sx
– Cese de Sx
• Terapias eficaces:
– Cognitiva-Conductual
– Hipnoterapia
– Multicomponente
– Dinámica
Ford A y cols. Am J. Gastroenterol.2008;S477
38. Conclusiones
• Epidemiología Variable, dependiendo de Criterios que
se hayan utilizado.
• Sin duda, Patología Prevalente en la Práctica Clínica.
• Criterios Dg. Actuales Roma III, en actualización Roma
IV (2016)
• Tratamientos dirigidos no solo al síntoma
predominante sino también al Factor Predisponente
del SII( ej. Alteraciones de la motilidad, inflamación de
bajo grado, Microbiota)
• En consecuencia, es probable que clasificación de
subgrupos de pacientes con SII también cambiará.
Por un lado es posible que el origen del SII sea central, es decir, por estress. Pero por otro lado puede ser de origen periferico LUMINAL como pueden ser alteraciones en la Microbiota como la Disbiosis. Pasa si que tenemos un SII de origen central se activa el eje hipotalamo-hipofisiario-adrenal con incremento de factor liberador de corticotrofina causa alteraciones de la motilidad que alteran la microbiota produciendo un disbalance e incrementa Permeabilidad y estas bacterias llegan a submucosa e interactuan por ej. Con celulas cebadas y desencadenan mec. De inflamacion. Caracterizado por dism IL10 y aumento de IL de inflamacion, y linfocitos T y B.
A su vez SII se puede desecadenar por alteraciones en la microbiota y los Patrones Moleculares Asociados a Bacterias (PAMPS) e incrmentan permeabilidad….etc. Circulo vicioso. Finalmente se estimulan nn entericos
Uno de los Primero estudios que mostró que existia este problema. En el Eje X se muestra volumen del balon rectal que se distendio en pacientes SII y se compraró con Controles y en el eje vertical el % pactes que refirieron dolor.
Pacientes referian dolor con menos volumen distensión
Pero este concepto nacio del hecho que cuando se examinan a los pacientes refieren dolor sin tener ninguna lesion estructural u organica que lo pueda explicar.
Por otra parte se han descrito alteraciones en la motilidad, quizas las más consitentes son las relacionadas con el Reflejo GC. Esta diapo muestra un registro de R.GC// con un cateter que esta ubicado en Recto y RSigmoide . Entre más distal este el transductor Corresponde a graficas inferiores
Registro de 3 horas . 1ª hora reposo. Momento pcte ingiere un alimento se incrementa Actividad (RGC) 30-45 min, luego reposo. pero tardiamente hay una nueva actividad. SII Reflejo mas intenso y más prolongado
Se asocia Dolor abdominal posprandial y urgencia para evacuar.
Alteraciones cerebrales. Se analizo respuesta en lacion distension recto sigmoide, con PET CT cerebral
Bla bla.
Pctes SII alteracion en los mecanismos controladores del dolor en respuesta al dolor visceral, en cambio tienen activacion de las areas relacionadas con la hiperatencion de los estimulos que vienen de Intestino //Hay otros mec.
Eje Cerebro Intestino en la sensibilidad visceral: Comunicación Bidireccional que existe entre el intestino y cerebro. En intestino se muestra en respuesta a estimulos quimicos o un balon . Donde hay aferencias y eferencias con liberacion de neurotransmisores que algunos se han creado algunos medicamentos: capseisina, alfa 2 neuroquinina y controladores como serotonina, epinefrina, dopamina, colecistoquinina8 y opiodes, y areas del cerebro relacionadas y factores externos y cognitivos todo esto pueda influir en la percepcion del dolor.
SII post infeccioso: se origina posterior a evento inf. GI. Resumen de la literatura 1994-2013// desde estudios prospectivos y retrospectivos y MUY POCOS HAN ESTUDIADO AGENTES ETIOLOGICOS: destacar no todos son bacterias . Y poco estudios en Latinoamericana. Estudios en Europa y Americanos muestran alta prevalencia
Quizas aca la exposicion termprana a infecciones GI por las condiciones higiencias, hace que se desarroblle una inmunidad
Y explicaria baja prevalencia
En la ultima decada, se han reportado grandes alt. De la microbiota // estos estudios han reportado diferentes METODOS PCR cultivos etc, pero en los resultados no hay consistencia aunque todos han encontrado dif en la microbiota no se puede llegar a nunguna conclusion. O sea hay alteracion pero no tenemos una microbiota CARACTERISTICA.
Sobrepoblacion bacteriana una lista que han utilizado lactulosa y nuevamente la prevalencia es muy variable 10 -84%.
Ademas los estudios con test de aliento con lactulosa comparado con controlsano no han permitido demostrar difereciacion entre sobropoblacion (o sea es alterado en ambos) y mucho menos discriminar la enfermedad.
Porcentaje del area de la lamina propia infiltrada por mastocitos que es claramente mayyor en SII, y esto se correlaciona con la severidad y la frecuencia del dolor abdominal en SII.
Pero hay muchos estudios que han estudiado la inflamacion de bajo grado en SII (incluye el estudio anterior) han mostrado otras celulas, aunque los grupos estudiados muestran gran variabilidad. De hecho en estos ultimos estudios no se ha corroborado en todos los pacientes SII.
No todos los estudios han corroborado este factor en SII.
El termino MIXTO nace con ROMA III ( leer definicion) Criterios de roma iii propone este triangulo . Donde destaca que la mitad de los pctes tienen SII tipo mixto. Y alternante se utilizo en roma 2 ( leer cuadro hasta donde dice 1 a) ESTO nace al comparar SII-E y con D y Mixto. El MIXTO Y ESTREÑ. Tienen mayor similitud. En cambio la mayor transicion es entre E y D (por eso alternante) por lo cual debemos clasificarlo como Mixto. Pero que clinicamente se comporta como alternante.
Centrales: alteraciones sicosociales, comorbilidades, más sx y maladaptacion a la enf.
Periferica: Hipersensibilidad visceral, alteraciones de la motilidad, cambios en la microbiota, inflamacion de bajo rado.
Fibra: Ispagula (fibra soluble) // Tegaserod: agonistas de la serotonina (aumento motilidad)//Lubiprostone: aumentando la secreción de los fluidos del intestino delgado, activando los canales de cloruro ClC-2.
Loperamida derivado del haloperidol que se adhiere al receptor opiáceo de la pared intestinal, disminuyendo la liberación de mediadores químicos como acetilcolina y prostaglandinas, disminuyendo la peristalsis; actúa también sobre las fibras musculares circulares y longitudinales del intestino; no posee actividad analgésica. Inhibe la calmodulina aumentando la absorción de agua y electrólitos a nivel de luz intestinal
Alosetron: antagonista receptores serotoninergicos.
Se compararon nombrarlos. Los AES parecen tener una mayor efectividad que placebo en la mejoria de los sx de los pctes con SII
SI usar
Esta revision sistematica hecha por alex ford y su grupo. Estudiaron la persistencia o no mejoria la cual fue mayor con placebo.
SSRI: Inhibidores recaptacion de serotonina.
SI usar.
Resumen de todos los ttos disponibles de la fundacion roma van desde los menos invasivos y o seguros a los mas . Y de los menos efectivos a lo mas efectivos. IBP ( hay sobrepoblacion bacteriana)
Oligosacaridos, Disacaridos, Monosacaridos Fermentables y polioles. Mejoran los sintomas del SII. Se asigno dieta baja en Fodmaps vs dieta estandar en mayor porcentaje tuvieron mejoria de la distension dolor abdominal flatulencia diarrea y estreñimiento y la MEJORIA GLOBAL fue del 86%
En cuanto a los Probioticos hay 2 que han demostrado efectividad en SII
En este grafico se muestra la relacion IL10/IL12 se ve que el bifantis MEJORA LA RELACION llevandolo a una relacion IGUAL AL CONTROL , en cambio el L. Salivario otro probiotico no lo hizo. Y tampoco placebo
Ademas y colocar nota final.
Rifaximina 400 mg cada 8 horas por 14 días
Quienes son poblacion mas susceptible mujer, menor calidad de vida, dispepsia…seguimiento….15% desarrolla el sii y 12 año mas 1/3 SII !7· a lo largo de este perido hay impacto calidad de vidad y economico que tiene impacto sobre la SEVERIDAD sobre la maniifestaciones de los pactes.