Caso clínico presentado en la sesión mensual del grupo para el estudio de tumores neuroendocrinos, que muestra la progresión de un carcinoma neuroendocrino de grado 2 a grado 3. Al inicio con un cuadro clínico se hipercortisolismo por secreción ectópica de ACTH, al desdiferenciarse pierde la capacidad de sintetizar y secretar de manera adecuada POMC / ACTH. Al momento de la publicación recibe Octreotide LAR y Quimioterapia. Dr. Jose Luis Paz Ibarra. HNERM - UNMSM

1. HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
IV° SESION DE TUMORES
NEUROENDOCRINOS

2. CASO CLINICO
► Se presenta el caso de una mujer de 56a, ama de casa,
natural de Apurimac, vive en VES.
► AP:
 Timpanoplastia(30-01-2006),
 Dx DM2 (30-01-2006) Rp GBC 5 mg bid.
 Colecistectomía1990.
 HTA(-), TBCp(-), Tabaco(-).
 G5 P5005, no macrosómicos.
 FUR: Hace 10 años.
► AF: Hermana DM2 (+).

3. PADECIMIENTO ACTUAL
► TE: 2 meses. FI: insidioso,
CE: Progresivo.
► Malestar general, aumento de volumen de cara y
abdomen, edema de extremidades, debilidad muscular
generalizada y progresiva.
► En Marzo-06 ingresa a la EMG del HNERM por DM2
descompensada, DH severa, oligoanuria e hipokalemia.
► Ingresa a Medicina Interna (19-03-06),transferida a
Neumología (26-03-06) por tumoración mediastinal
probablemente abscedada recibiendo ATB y
antifúngicos por muguet oral.
► Inician Enalapril 10 mg por HTA.

4. ►Por persistencia de hiperglicemia e
hipokalemia, ingresa a Endocrinología
el 07-04-06

5. Examen Físico:
► PA:130/80, FC:80 x’, FR:16, Afebril.
► Peso:70Kg, IMC:29.13 Kg/m2. Cintura:108 cm.
► MEG, REN, REH. Despierta, Facies cushingoide, plétora,
hirsutismo leve-moderado. Cojinetes supraclaviculares y
giba dorsal.
► Hipotrofia muscular y edema de extremidades inferiores
hasta rodillas, piel fina y brillante, equimosis en
extremidades y zonas de venipunción.
► Lecho subungueal, pezones y cicatriz subcostal
hiperpigmentados, máculas hiperpigmentadas en región
supra e infraoral.
► TxyP: MV disminuido base y cara anterior derecha. ACV:
RCR bajo tono.

10. Analítica
► AGA: pH: 7,559, pCO2: 55,6 pO2: 51.1 SatO2: 89.8%
HCO3: 48,6.
► G-U-Cr: 334 – 13 – 0,47 mg%;
► Na-K: 133 - 1,94 mmol/L; Mg: 1,15.
► Hgma: 7300 Leuc, Ab: 2% Sg: 85,5%. Hto: 41.8% Hb:
15.1. TP: 12.2 TTP: 26 Fib: 176;
► Alb: 3,01 Glob: 1,77, BbT y F: Nl. TGO: 12, TGP: 43, FA:
68, GGTP: 43; CPK: 43;
► CHT: 153; LDL: 100, HDL: 30, TG: 159, VLDL: 32.
► VSG. 4mm/h.
► BK esputo x 5 (-), levaduras en esputo.
► B HCG: (-), Alfa feto proteína: 2,6.

11. Imágenes y Procedimientos
► RxTx: radio-opacidad basal anterior derecha, derrame
pleural leve; TAC Tórax: masa mediastinal anterior con
adenopatías asociadas.
► BFC: Signos de compresión extrínseca lóbulo medio, no
lesión endobronquial. Aspirado bronquial (-), PAP (-)
cultivo x 5 (-).
► Espirometría: defecto restrictivo moderado.
► La Tomografía helicoidal de la hipófisis fue normal.

12. Radiografía de Tórax

13. TC de Tórax

14. TC de Tórax

15. 7 días 3 días
PreQx PreQx
Cortisol (ug/dl) > 50 > 50
PERFIL ACTH (pg/ml) 1042 967
HORMONAL CLU (ug/24h) 2301
PREQx TSH (uIU/ml) 0,536 0,282
T4l (ng/dl) 0,71 1,0
T3l (pg/ml) < 1,0
FSH (mIU/ml) 0,1
LH (mIU/ml) 0,14
E2 (pg/ml) 38,8
GH (ng/ml) 0,145
• No se PRL (ng/ml) 15,9
realizaron DHEAS (ug/dl) 61,7
pruebas de 5 HIAA (Orina) mg/24 0,8
supresión. Calcitonina (pg/ml) <5

16. MACROSCOPIA
Fue sometida a toracotomía póstero-
lateral D encontrando una masa de 13.5 x
9.5 x 6.5 cm, además de líquido pleural
hemático.
Biopsia por congelación: bordes
quirúrgicos libres de neoplasia.
PAP del líquido pleural (+).
Ganglios 16/32 (+)

17. H. E.
El tumor estaba compuesto por nódulos bien definidos de grandes células
poligonales en empalizada con abundante citoplasma granular.

18. Sinaptofisina
Enolasa neural específica (+), Cromogranina A (+)
TTF1 un marcador de tejido pulmonar y tiroideo fue (-).

19. Ki 67
El marcador Ki67 que traduce la velocidad de proliferación
tumoral fue 8%.

20. ACTH
Una importante proporción de células tumorales mostró una fuerte
inmunorreactividad citoplasmática para ACTH.

21. EVOLUCION
► La paciente evolucionó sin problemas después de la cirugía,
requiriendo corticoterapia de reemplazo que fue suspendida de
manera progresiva en dos semanas.
► Luego de lo cual mostró un ritmo circadiano de secreción del
cortisol y ACTH normal y CLU de 59 ug/24h.
► Post Op 14:
 G-U-Cr: 77 – 14 – 0,36 mg%;
 Na-K: 141-4,71 mEq/L.
► La paciente fue sometida a radioterapia (50 Gy) más cinco ciclos
de quimioterapia con cisplatino y etopósido, los cuales fueron
tolerados por la paciente quien superó un episodio de
neutropenia severa.

22. Seguimiento Hormonal
PreQx 7 d. 16 d. PO 45 d. 6 m.
PO * 2am/6am/8am/4pm/11pm PO PO
Cortisol (ug/dl) > 50 >50 9,33/10/13,3/8,4/6,96 14.3 17.4
ACTH (pg/ml) 1042 < 10 19,7/25,9/27,4/26,9/17,6 28.9 24.3
CLU (ug/24h) 2301 48 44
TSH (uIU/ml) 0,282 1,49 1,91 1.22 1.82
T4l (ng/dl) 1,0 1,2 1,3 1.0 0,79
T3l (pg/ml) < 1,0 3.0 1.17
FSH (mIU/ml) 0,1 0,21 1.2 13
LH (mIU/ml) 0,14 < 0,1 < 0.1 5.3
E2 (pg/ml) 38,8 29,2 < 20 40.3
GH (ng/ml) 0,145 0,096 0.124 0.54
PRL (ng/ml) 15,9 24 23 4.53
DHEAS (ug/dl) 61,7 < 15
* Recibía Hidrocortisona EV

23. Metabolismo CHO
PreQx 7 d. 16 d. 45 d. 6 m.
PO PO PO PO
IRI (uIU/ml) <2 8.17 3.5
Péptido C (ng/ml) 2,67 1.34 3.6
Dosis de Insulina 56 24 19 0 0
(IU/d) NPH/R NPH NPH

24. SINDROME DE CUSHING POR
SECRECION ECTOPICA DE ACTH POR
UN CARCINOMA NEUROENDOCRINO
TIMICO / MEDIASTINAL
JOSE LUIS PAZ IBARRA
ENDOCRINOLOGO
UNMSM – HNERM
jlpi_09@yahoo.com

25. Espectro de síndromes humorales
paraneoplásicos secundarios a TNEs
CT, calcitonin; PTHrP, parathyroid hormone related peptide;CGRP,calcitonin gene related peptide; GLP, glucagon like
peptide;ANP,atrial natriuretic peptide; VIP, vasointestinal peptide.

30. Evolución
► 2006-2009: episodios respiratorios: neumonitis
actínica. Bioquímica y hormonas: N
► 2010: cirugía de eventración abdominal
► 2011: clínicamente asintomática
 ACTH: 67.3 – 58.4 pg/ml (0-46)
 Cortisol: 15.6 – 16.1 ug/dl (5-25)
 DHEAS: < 15 ug/dl (35 – 430)
 CgA: 6.2 (1.9 - 15.0) ng/mL
 CLU: 5.9 ug/24 horas (20-90) – volumen: 900 cc
 5 HIIA: 5.3 (0 - 10.0) mg/24h
 TEM: adenopatia mediastinal y engrosamiento pleural
inespecífico HTD.

31. Evolución
► 2012:
 Dolor torácico póstero-lateral y lumbar derechos
 Dolor de miembros inferiores predominio derecho
 Tos exigente generalmente no productiva
 No fiebre, no astenia, no fatiga, P: 64 Kg; PA normal.
 ACTH: 93.3 pg/ml (0-46)
 Cortisol: 9.16 ug/dl (5-25)
 DHEAS: < 15 ug/dl (35 – 430)
 CLU: 45 – 58 ug/24 horas (20-90)
 Glucosa: 88 mg% HbA1c: 5.9%
 TEM TAP:…

34. BAAF/Block cell – Bx escisión de
ganglio cervical
► Carcinoma neuroendocrino metastásico a
ganglio.
 Enolasa NE (+)
 Cromogranina (+)
 Ki 67 : 50%
 ACTH : (-)

39. Tratamiento actual
► TNE: Carcinoma neuroendocrino G2 tímico
recidivante metástasico a ganglios y partes
blandas.
 Octreótide LAR: 20 – 40 mg/mes IM
 Interferón alfa: 6 x 10(6) IU SC por 8 ss, tiw.
 Quimioterapia / Radioterapia
► Hipercortisolismo:
 Adrenolíticos: ketoconazol, mitotano
 Adrenalectomía bilateral

40. Aunque esta estrategia no está
adecuadamente establecida en la
literatura, nuestros casos muestran que la
asociación de adrenalectomía bilateral con
octreótido, en relación con las terapias
anti-neoplásicos, la embolización hepática
y el control metabólico, puede contribuir
significativamente a la estabilización y / o
control final de la carcinoide secretor de
ACTH.

41. GRACIAS POR SU GENTIL ATENCION
LIMA – JULIO 2012
jlpi_09@yahoo.com