Hipertensión Arterial (HTA)

1. Hipertensión Arterial (HTA)
ESH/ESC 2013
JUAN RODRIGO TUESTA NOLE
R1 GERIATRIA
ROTACION MEDICINA 5
HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN

2. DEFINICIÓN:
• Presencia de una elevación de la Presión Arterial
Normal.
• Riesgo aumentado de lesión de los órganos diana:
• Varios lechos vasculares:
- Retina.
- Cerebro.
- Corazón.
- Riñones.
- Grandes arterial.

3. CLASIFICACIÓN:
CATEGORIAS
PAS
(mmHg)
PAD
(mmHg)
Optimo <120 <80
Normal 120-129 80-84
Ligeramente Elevado 130-139 85-89
HTA grado 1 140-159 90-99
HTA grado 2 160-179 100-109
HTA grado 3 ≥180 ≥110
Hipertensión Sistólica Aislada ≥140 <90

4. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS:
• Prevalencia Global: 30-45% de la población general.
•Aumenta progresivamente con la edad.
• Mortalidad: Ictus (países del Este de Europa).

5. HTA y riesgo cardiovascular:
• Se mantiene la clasificación en riesgo bajo, intermedio, alto y muy
alto (modelo SCORE).
• Se ha eliminado la columna de PA normal.
• ERC-3 se sitúa al mismo nivel que la diabetes no complicada y otras
lesiones subclínicas de órganos diana.
• Modificadores del riesgo: Vida sedentaria, Obesidad abdominal,
Factores psicosociales y PCR Elevada (Alta Sensibilidad).
• La evaluación del riesgo CV y la toma de decisiones terapéuticas
basadas en el mismo. (IB)

6. Categorías de Riesgo
SCORE: Systematic Coronary Risk Evaluation
(Riesgo de muerte CV a 10 años).
Otros Factores de Riesgo, Daño de
Órganos Asintomático o
Enfermedad
Presión Arterial (mmHg)
Normal Alta
PAS 130-139
o PAD 85-89
HTA Grado 1
PAS 140-159
o PAD 90-99
HTA Grado 2
PAS 160-179
o PAD 100-109
HTA Grado 3
PAS ≥180
o PAD ≥110
Sin otros Factores de Riesgo Riesgo Bajo Riesgo Moderado Riesgo Alto
1-2 Factores de Riesgo Riesgo Bajo
Riesgo
Moderado
Riesgo Moderado a
Alto
Riesgo Alto
≥3 Factores de Riesgo
Riesgo Bajo a
Moderado
Riesgo
Moderado a Alto
Riesgo Alto Riesgo Alto
Lesiones subclínicas de Órganos
Diana, ERC 3 o Diabetes no
complicada.
Riesgo
Moderado a Alto
Riesgo Alto Riesgo Alto
Riesgo Alto a
Muy Alto
Enfermedad CV, ERC ≥4 o Diabetes
con Daño de Órganos
Diana/Factores de Riesgo
Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto

7. Factores de Riesgo
Sexo Masculino
Años (M ≥55años; F ≥65 años)
Tabaquismo
Dislipidemia:
- Colesterol Total >4.9mmol/L (190mg/dl), y/o
- LDL >3.0mmol/L (115mg/dl), y/o
- HDL: M <1.0mmol/L (40mg/dl), F <1.2mmol/L (46mg/dl), y/o
- TG >1.7mmol/L (150mg/dl)
Glucosa Plasmática en Ayunas 5.6-6.9mmol/L (102-125mg/dl)
Prueba de Tolerancia a la Glucosa Anormal
Obesidad [IMC ≥30kg/m2 (altura2)]
Obesidad Abdominal (Circunferencia de la Cintura: M ≥102cm; F ≥88cm) (Caucásicos).
Antecedentes Familiares de Enfermedad Cardiovascular Prematura (M <55 años; F <65
años)

8. Lesión Subclínica de Órganos:
Presión de Pulso (en ancianos) ≥60mmHg
EKG: Hipertrofia Ventricular Derecha (Sokolow - Índice de Lyon >3.5mV; aVL >1.1mV;
Producto Duración Voltaje de Cornell >244mV), o
ECG: Hipertrofia Ventricular Derecha (Índice HVD: M >115g/m2; F >95g/m2)
Aumento del Grosor Intima Media Carotideo (>0.9mm) o presencia de placa carotidea
Velocidad Carótida-Femoral (PWV >10m/s)
Índice Tobillo-Brazo <0.9
Filtrado Glomerular 30-60ml/min/1.73m2
Microalbuminuria (30-300mg/24h), o Índice Albumina-Creatinina (30-300mg/g)

9. Diabetes mellitus
Glucosa Plasmática en Ayunas ≥7.0mmol/dl (126mg/dl) en 2 mediciones repetidas, y/o
HbA1c >7% (53mmol/mol), y/o
Glucosa plasmática post-prandial >11.0mmol/l (198mg/dl)
Enfermedad CV o Renal Establecidos
Enfermedad Cerebrovascular: ACV Isquémico, Hemorragia Cerebral, Ataque isquémico
Transitorio.
Enfermedad Cardiaca Coronaria: Infarto miocárdico, Angina, Revascularización Miocárdica
con Intervención Coronaria Percutánea o Cirugía de Revascularización Coronaria.
Insuficiencia cardiaca, incluyendo IC con Fracción de Eyección conservada.
Enfermedad Arterial Periférica sintomática en Extremidades Inferiores.
ERC con Tasa de Filtración Glomerular <30ml/min/1.73m2 (Área Superficial Corporal);
Proteinuria (>300mg/24h).
Retinopatía Avanzada: Hemorragias o Exudados, Papiledema.

10. EVALUACIÓN DIAGNOSTICA:
Objetivos:
1. Confirmar el Dx. HTA.
2. Detectar causas de la HTA Secundaria.
3. Evaluar el Riesgo CV.
• Condiciones clínicas concomitantes.
• Daño Orgánico.

11. Factores que influyen:
• Historia medica:
• Antecedentes familiares.
• Examen físico.
• Análisis de Laboratorio.
• Otras pruebas diagnosticas.

12. MEDICIÓN DE PA:
1. Uso mas extensivo de
Esfingomanometros semiautomáticos.
2. Riesgo CV:
1. Diferencia de PAS >10mmHg entre
ambos brazos.
2. Hipotensión Ortostatica.

13. a) Dejar que permanezca sentado durante varios minutos en una sala silenciosa.
b) Obtener al menos 2 determinaciones con una separación de 1-2 min, y
determinaciones adicionales si las 2 primeras presentan una diferencia notable.
c) Utilizar un manguito estándar (12-13 cm de longitud y 35 cm de anchura).
d) Colocar el manguito a la altura del corazón.
e) Utilizar los ruidos de Korotkoff de la fase I (PAS) y V (PAD).
f) Determinar PA en ambos brazos para detectar posibles diferencias debidas a
una enfermedad vascular periférica. Tomar como referencia el valor mayor.
g) Determinar la PA tras 1 y 5 min de REPOSO.
h) Determinar la frecuencia cardiaca mediante palpación del pulso (al menos
durante 30 s) tras la segunda determinación en sedestación (HIPOTENSION
ARTERIAL).

14. 1. PA en consulta:
2. PA fuera de consulta:
2.1. Automedición (AMPA)
2.2. Monitorización ambulatoria (MAPA)

15. 1. PA en consulta:
• Uso mas extensivo de Esfigmomanómetros semiautomáticos.
• Diferencia de PAS >10mmHg entre ambos brazos (Riesgo CV).
• En Ancianos, diabéticos y otras condiciones en las que la Hipotensión
ortostática puede ser frecuente, la PA se medirá 1-3 min después de
pie.
• Hipotensión ortostática: Reducción en la PAS >20 mmHg o PAD >10
mmHg a menos de 3 minutos de pie (Peor pronóstico de Riesgo CV).

16. 2. PA fuera de consulta:
• Reproducibilidad en la medición de PA fuera del consultorio es buena.
• Dos métodos:
1. Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA)
2. Auto-Medición de PA (AMPA)
• PA tomada en consultorio tiende a ser mayor que los niveles tomados
ambulatoriamente.
• La diferencia aumenta a medida que la PA tomada en el consultorio aumenta.

17. 2.1. Automedición (AMPA)
• No se recomiendan dispositivos para la muñeca (excepto obesos).
• Automediciones de deben estandarizar: se debe tomar la PA 7 días
consecutivos, mañana y noche.
• Los resultados se deben apuntar y aportar un listado.
• La PA domiciliaria es la media de esas medidas, con exclusión del
primer día de medición.
• Resultados deben ser interpretados por el médico.
• Estos sistemas de medición abren la puerta a la telemonitorización.

18. 2.2. Monitorización ambulatoria (MAPA)
• Registro mínimo 24h.
• Se realiza portando un dispositivo en el brazo no dominante las 24h.
del día.
• Provee información sobre la variación en la PA durante las actividades
diarias, la noche y el sueño.
• Mediciones se hacen a intervalos de 15 min. (durante el día) y cada
30 min. (durante la noche).
• Sólo aceptables aquellos estudios que reúnan un mínimo el 70% de
las mediciones deben ser satisfactorias.

19. 2.2. Monitorización ambulatoria (MAPA)
• Se realiza un promedio de las diferentes mediciones.
• Normalmente PA cae durante la noche: “dipping”.
• Se acepta que una caída nocturna en la PA >10% respecto a los
valores del día (índice noche/día 0.9) como la definición de ‘dippers’.
• Se han agregado categorías (índice noche/día):
– Ausencia de dipping: >1.0
– Dipping leve : 0.9 - ≤1.0
– Dipping: 0.8 - ≤0.9
– Dipping extremo: ≤0.8

20. 2.2. Monitorización ambulatoria (MAPA)
• Diferentes estudios han mostrado que la correlación entre las
mediciones ambulatorias de PA se correlacionan mejor que las
tomadas en el consultorio respecto:
• HVI.
• Aumento en grosor media carotídea.
• Otros marcadores de daño de órgano blanco.
• Incidencia de eventos CV es mayor en pacientes con menor caída en
la PA nocturna.
• Dippers extremos pueden tener aumento en RR de ACV.

21. 2.2. Monitorización ambulatoria (MAPA)
• Indicaciones:
• Importantes diferencias entre los registros en consulta y en domicilio.
• Marcada variabilidad de la PA.
• Sospecha de HTA nocturna o ausencia de comportamiento nocturno reductor.

22. CATEGORIAS
PAS
(mmHg)
PAD
(mmHg)
PA Consultorio o Clínica: ≥140 ≥90
PA Ambulatoria:
Diurna (Despierto) ≥130 ≥80
Nocturna (Durmiendo) ≥120 ≥70
24 horas ≥130 ≥80
PA Domiciliaria ≥135 ≥85

23. 3. Bata Blanca:
• Prevalencia total: 13% (9 – 16%).
• Factores asociados:
• Edad.
• Femenino.
• No fumadores.
• Prevalencia relacionada con el grado de HTA
• 55% en Hipertensión grado 1
• 10% en Hipertensión grado 3
• Daño de órgano menor.
• Riesgo intermedio.
• Confirmación diagnóstica: 3-6 meses.
• Aumento de riesgo de alteraciones metabólicas.

24. 4. HTA Enmascarada:
• Prevalencia total: 13% (10 – 17%).
• Factores asociados:
• Edad: jóvenes, Sexo: masculino, fumadores, alcohol, HTA por ejercicio,
ansiedad, obesidad, DM, ERC.
• HTA poco detectada y tratada.
• Incidencia de eventos cardiovasculares en 2 veces mayor.
• Alto riesgo de nefropatía.

25. 5. HTA inducida por ejercicio:
a) PAS ≥210mmHg en hombres.
b) PAS ≥190mmHg en mujeres.
• Predictor de HTA en normotensos.
• Indicación para MAPA.

26. Indicaciones clínicas para
el diagnóstico de PA
fuera de la consultorio
Indicaciones Clínicas para el AMPA o MAPA
• Sospecha de HTA de bata blanca.
- Hipertensión grado I en el consultorio.
- PA alta en los individuos sin lesión orgánica asintomáticos y con bajo riesgo CV.
• Sospecha de HTA enmascarada.
- PA normal alta en la oficina.
- PA normales en individuos con daño orgánico asintomática o con alto riesgo CV total.
• Identificación de efecto de bata blanca en pacientes hipertensos.
• Considerable variabilidad de la PA sobre los mismos o diferentes visitas.
• Automático, postural, post- prandial , siesta - por fármacos – hipotensión.
• PA elevadas o sospecha de pre-eclampsia en Gestantes.
• Identificación de la HTA resistente verdadera y falsa.
Indicaciones específicas para la MAPA
• Discordancia marcada entre la PA en el consultorio y el hogar.
• Evaluación del estado de inmersión.
• La sospecha de hipertensión nocturna o ausencia de inmersión, tal como en pacientes con
apnea del sueño , enfermedad renal crónica , o la diabetes.
• Evaluación de la variabilidad de la PA.

27. Historia Medica Personal
y Familiar
1 . Duración y niveles previos de PA alta , incluyendo medidas en el hogar.
2 . Hipertensión secundaria
a) Antecedentes familiares de enfermedad renal crónica (riñón poliquístico) .
b ) Historia de la enfermedad renal , infección del tracto urinario, hematuria , abuso de analgésicos ( nefropatía parenquimatosa ) .
c ) Drogas / consumo de sustancias , por ejemplo, anticonceptivos orales , regaliz , carbenoxolona , gotas nasales vasoconstrictoras ,
cocaína , anfetaminas, gluco - y mineralocorticoides , medicamentos anti- inflamatorios no esteroides , eritropoyetina, ciclosporina .
d ) episodios repetitivos de la sudoración , dolor de cabeza , ansiedad, palpitaciones ( feocromocitoma) .
e ) Los episodios de debilidad muscular y tetania ( hiperaldosteronismo ) .
f ) Los síntomas sugestivos de enfermedad de la tiroides .
3 . Los factores de riesgo
a) Familia y personal historia de la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares
b ) La familia y la historia personal de la dislipidemia .
c ) La familia y personal historia de la diabetes mellitus ( medicamentos , los niveles de glucosa en sangre , poliuria ) .
d ) Hábito de fumar .
e) Los hábitos alimentarios .
f ) los cambios de peso recientes , la obesidad .
g ) Importe de ejercicio físico.
h ) Los ronquidos , la apnea del sueño (el dato de la pareja ) .
i ) Bajo peso al nacer.

28. Historia Medica Personal
y Familiar
4 . Historia y síntomas de daño a los órganos y las enfermedades cardiovasculares .
a) del cerebro y de los ojos: dolor de cabeza , vértigo, problemas de visión , TIA , déficit sensorial o motor , accidente cerebrovascular,
revascularización carotídea.
b) del corazón: dolor en el pecho , dificultad para respirar , inflamación de los tobillos, infarto de miocardio, revascularización , el síncope
, la historia de palpitaciones , arritmias, especialmente la fibrilación auricular.
c) Riñón: sed, poliuria, nicturia , hematuria.
d) Arterias periféricas: extremidades frías , intermitentes claudicaciones , distancia a pie sin dolor - , periférica, revascularización .
e) Historia del ronquido / EPOC / Apnea del sueño.
f ) Disfunción cognitiva
5 . Gestión de la hipertensión
a) Medicación antihipertensiva actual .
b ) Medicación antihipertensiva pasado.
c ) Evidencia de adhesión o falta de adhesión al tratamiento .
d ) Eficacia y los efectos adversos de los fármacos .

29. DESPISTAJE DE HTA SECUNDARIA:
1. Historia Clínica.
2. Exploración Física.
3. Exámenes Auxiliares.
• Elevación grave.
• Inicio brusco.
• Empeoramiento brusca de HTA.
• Pobre respuesta al tratamiento
anti-HTA.
• Desproporción de Daño de
Órganos Diana y duración de
HTA.
Causas Endocrinas

30. Examen Físico para HTA
secundaria, daño a los
órganos y la obesidad
Signos que sugieren HTA Secundaria
• Rasgos del síndrome de Cushing.
• Piel: estigmas de neurofibromatosis (feocromocitoma).
• Palpación de agrandamiento de los riñones (Riñones poliquísticos).
• Auscultación de soplos abdominales (hipertensión renovascular).
• Auscultación precordial o torácico murmullos (coartación aórtica , enfermedad aórtica , enfermedad arterial extremidad superior) .
• Disminución de los pulsos femorales y retardados y la presión arterial femoral reducida en comparación con simultánea brazo BP
(coartación aórtica, enfermedad aórtica, enfermedad arterial extremidad inferior).
• Diferencia de BP brazo izquierda-derecha (coartación aórtica , estenosis de la arteria subclavia).
Signos de Daño Orgánico
• Cerebro: Defectos motor o sensoriales.
• Retina: anomalías en Fondo de Ojo.
• Corazón: frecuencia cardíaca, tercer o cuarta ruido cardiaco, soplos cardíacos, arritmias, ubicación del impulso apical, estertores
pulmonares, edema periférico.
• Arterias periféricas: ausencia, reducción o asimetría de pulsos, extremidades frías, lesiones cutáneas isquémicas.
• Arterias carótidas: soplos sistólicos .
Evidencia de la obesidad
• Peso y altura.
• Calcular el IMC : peso corporal/talla2 (kg/m2 ).
• Circunferencia de la cintura medido en la posición de pie , a un nivel medio camino entre el borde inferior del reborde costal ( la última
costilla ) y el borde superior de la cresta ilíaca.

31. Investigaciones de
laboratorio
Pruebas de Rutina:
• Hemoglobina y/o Hematocrito.
• Glucosa plasmática en ayunas.
• Colesterol sérico total, LDL, HDL
• TG.
• Potasio y sodio sérico.
• Acido úrico sérico.
• Creatinina sérica (Estimación de la TFG).
• Análisis de orina: examen microscópico; proteína urinaria varilla de prueba, prueba de la microalbuminuria.
• ECG de 12 derivaciones.

32. Investigaciones de
laboratorio
Pruebas adicionales, basadas en la historia, el examen físico y los resultados de las pruebas de laboratorio de rutina
• Hemoglobina A1c (si la glucosa en plasma en ayunas es >5,6 mmol/l (102 mg/dl) o diagnóstico previo de diabetes).
• Proteinuria Cuantitativa (si se prueba con tira reactiva es positivo) , la concentración de potasio y el sodio urinario y su relación .
• Inicio y monitorización ambulatoria de 24 horas .
• Ecocardiograma .
• Monitoreo Holter en caso de arritmias .
• Ecografía carotídea .
• Ecografía Arterias periféricas/abdominal.
• Velocidad de la onda del pulso .
• Índice tobillo - braquial.
• Fondoscopia.
Evaluación ampliada (en su mayoría de dominio del especialista)
• Búsqueda para el daño cerebral , cardiaca , renal y vascular , obligatorio en la hipertensión resistente y complicado.
• Búsqueda de la hipertensión secundaria cuando sugerido por la historia, la exploración física o las pruebas de rutina y adicionales.

33. Valor predictivo, la disponibilidad, la reproducibilidad y la rentabilidad de algunos marcadores de daño orgánico
Marcador Valor Predictivo
Cardiovascular
Disponibilidad Reproductibilidad Costo-Efectivo
EKG +++ ++++ ++++ ++++
ECG, con Doppler ++++ +++ +++ +++
Tasa de Filtración Glomerular +++ ++++ ++++ ++++
Microalbuminuria +++ ++++ ++ ++++
Grosor íntima-media y la Placa +++ +++ +++ +++
Rigidez arterial (velocidad de
+++ +++ +++ +++
onda de pulso
Índice tobillo-brazo +++ +++ +++ +++
Fondo de Ojo +++ +++
Medidas adicionales +++
- Calcio Coronario ++ +
- Disfunción Endotelial ++ +
- Atrofia Cerebral/Lesiones de
++ + +++ +
Sustancia Blanca
- RNM Cardiaca ++ + +++ ++

34. TRATAMIENTO:

35. Objetivos Terapéuticos:
• Se recomienda PAS <140mmHg tanto en pacientes con alto riesgo
como:
• Riesgo cardiovascular (CV) Bajo/Moderado. (IB)
• DM. (IA)
• ERC diabética/no diabetica. (IIaB)
• ECC/Ictus o AIT previo. (IIaB)
• Se recomienda PAD <90 mmHg.
• En pacientes diabéticos se recomienda PAD <85 mmHg (IA) e incluso
80-85 mmHg si es bien tolerado (estudios HOT y UKPDS).

36. Objetivos Terapéuticos:
• En el anciano (<80 años), reducir la PAS a 140-150mmHg (IA).
• En ancianos >80 años, reducir la PAS <140mmHg (IB). Se aplica en
ancianos en buenas condiciones físicas/mentales.

37. Otros Factores de Riesgo, Daño
de Órganos Asintomático o
Enfermedad
Presión Arterial (mmHg)
Normal Alta
PAS 130-139
o PAD 85-89
HTA Grado 1
PAS 140-159
o PAD 90-99
HTA Grado 2
PAS 160-179
o PAD 100-109
HTA Grado 3
PAS ≥180
o PAD ≥110
Sin otros Factores de Riesgo No intervención
• Cambios en el Estilo de Vida
durante varios meses
• Añadir medicamentos PA
objetivo <140/90
• Cambios en el Estilo de Vida
durante varias semanas
• Añadir medicamentos PA
objetivo <140/90
• Cambios en el Estilo de Vida
durante varias semanas
• Inmediatamente medicamentos
PA objetivo <140/90
1-2 Factores de Riesgo
• Cambios en el Estilo de
Vida
• Cambios en el Estilo de Vida
durante varias semanas
• Añadir medicamentos PA
objetivo <140/90
• Cambios en el Estilo de Vida
durante varias semanas
• Añadir medicamentos PA
objetivo <140/90
• Cambios en el Estilo de Vida
durante varias semanas
• Inmediatamente medicamentos
PA objetivo <140/90
≥3 Factores de Riesgo
• Cambios en el Estilo de
Vida
• Cambios en el Estilo de Vida
durante varias semanas
• Añadir medicamentos PA
objetivo <140/90
• Cambios en el Estilo de Vida
durante varias semanas
• Medicamentos PA objetivo
<140/90
• Cambios en el Estilo de Vida
durante varias semanas
• Inmediatamente medicamentos
PA objetivo <140/90
Lesiones subclínicas de Órganos
Diana, ERC 3 o Diabetes no
complicada.
• Cambios en el Estilo de
Vida
• Cambios en el Estilo de Vida
durante varias semanas
• Medicamentos PA objetivo
<140/90
• Cambios en el Estilo de Vida
durante varias semanas
• Medicamentos PA objetivo
<140/90
• Cambios en el Estilo de Vida
durante varias semanas
• Inmediatamente medicamentos
PA objetivo <140/90
Enfermedad CV, ERC ≥4 o
Diabetes con Daño de Órganos
Diana/Factores de Riesgo
• Cambios en el Estilo de
Vida
• Cambios en la dieta durante
varias semanas
• Medicamentos PA objetivo
<140/90
• Cambios en el Estilo de Vida
durante varias semanas
• Medicamentos PA objetivo
<140/90
• Cambios en el Estilo de Vida
durante varias semanas
• Inmediatamente medicamentos
PA objetivo <140/90

38. Recomendaciones Clase Nivel
Inicio precoz del tratamiento farmacológico se recomienda en personas con grado 2 y 3 hipertensión con
I A
cualquier nivel de riesgo CV, un par de semanas después o simultáneamente con el inicio de los cambios
de estilo de vida.
La reducción de la PA con fármacos también se recomienda cuando el riesgo CV es alto debido a Daño de
Organos, diabetes, ECV o ERC, aun cuando la HTA está en el grado 1 .
I B
El inicio del tratamiento antihipertensivo debe considerarse también en el grado 1, los pacientes
hipertensos de riesgo bajo a moderado, cuando PA se encuentra dentro de este rango en varias visitas
repetidas o elevadas por criterios ambulatorios de la PA , y se mantiene dentro de este rango a pesar de
un período de tiempo razonable con el estilo de vida medidas.
IIa B
En personas de edad avanzada se recomienda tratamiento farmacológico cuando la PAS ≥ 160 mmHg. I A
Tratamiento con fármacos antihipertensivos también puede ser considerado en los ancianos (menores
Iib C
de 80 años ) cuando la PAS está en el rango de 140-159 mm Hg, cuando el tratamiento antihipertensivo
es bien tolerado .
A menos que se obtenga la evidencia necesaria no es recomendable iniciar el tratamiento farmacológico
antihipertensivo en PA normal alta.
III A
La falta de evidencia tampoco permite recomendar iniciar el tratamiento farmacológico antihipertensivo
en individuos jóvenes con elevación aislada de la PAS braquial, pero estos individuos debe ser seguido
muy de cerca con las recomendaciones de estilo de vida.
III A

39. Cambios de Estilos de Vida:
1) Restricción de Sal a 5-6g/día.
2) Consumo moderado de alcohol: Etanol:
• Hombres: ≤20-30g/día.
• Mujeres: ≤10-20g/día.
3) Ejercicios Físicos (aeróbicos): 30 min. (2-3 veces/semana).
4) Dieta mediterránea o Dieta DASH.
• Mayor consumo de Verduras, Frutas y Productos lácteos bajos en grasa.
5) Reducción del Peso (IMC 25Kg/m2) y Perímetro Abdominal (Hombres <120cm.
Mujeres <88cm).
6) Dejar de Fumar.

40. Inicio del tratamiento farmacológico:
Grado 2-3 Recomendado (con prontitud) IA
Grado 1/Riesgo CV Elevado Recomendado IB
Grado 1/Riesgo CV Bajo Debe considerarse IIaB
Ancianos
Recomendados Si PAS
≥160mmHg (También Si >80
años)
IA
Puede considerarse Si PAS 140-
159mmHg
IIbC
PA Elevada Normal
Sin tratamiento farmacológico
recomendado
IIIA

41. Selección de Fármacos Antihipertensivos:
• Guías ESC 2003 y 2007 concluyeron:
• El beneficio del tratamiento antihipertensivo deriva de su
capacidad en bajar las cifras tensionales per se, independiente del
medicamento empleado
• Aunque metanálisis sugieren superioridad de determinados agentes
sobre otros, esto depende ampliamente en los sesgos de selección de
los estudios.

42. Selección de Fármacos Antihipertensivos:
5 Grupos Farmacológicos: Inicio o Mantenimiento
• Diuréticos (tiazidas, clortalidona, indapamida).
• Betabloqueadores (BB).
• Calcio Antagonistas.
• IECA
• ARA II

43. Betabloqueadores
• Siguen siendo agentes de primera línea.
• Parecen ser inferiores en desenlace de mortalidad total y eventos
cardiovasculares (vs CCA)
• Inferiores en desenlace de ACV (vs IECA/CCA)
• Igual comportamiento frente al desarrollo de enfermedad coronaria (vs
IECA/CCA/Diuréticos)
• Tienden a generar aumento de peso y al usarse con diuréticos facilitan
aparición de DM de novo.
• El perfil metabólico de nebivolol y carvedilol es mejor que el atenolol y
metoprolol.
• No incrementan e incluso pueden disminuir el riesgo de exacerbaciones y
mortalidad en EPOC.

44. Diuréticos
• Los resultados del ACCOMPLISH no han sido reproducidos en otros estudios
• Combinación IECA + CCA superior a IECA + HCTZ
• Metanálisis mostrando la “reducida” capacidad de Hidrocortisona para disminuir
PA o desenlaces(vs clortalidona) están confinados a estudios sin comparación.
• Por tanto, no se puede dar ninguna recomendación a favor de un diurético en
particular.
• Espironolactona:
• No existen ensayos randomizado en hipertensos.
• Útil en falla cardiaca.
• HTA (uso como tercera y cuarta línea).

45. Calcioantagonistas (CCA)
• Algunos metanálisis sugieren superioridad para prevención de ACV.
• Aun está por responder si son inferiores en la prevención de falla
cardiaca (vs IECA/BB/Diuréticos).
• Mayor eficacia en disminuir progresión de ateroesclerosis carotídea y
disminuir la HVI.

46. IECAS/ARA II
• La efectividad de inhibidores de la ECA y ARA II sería similar.
• IECAS pueden ser inferiores para prevenir ACV.
• Algunos metanálisis sugerían que ARA II eran inferiores a IECAS para
prevenir falla cardiaca y mortalidad por todas las causas.
• Disminuyen proteinuria y mejoran desenlaces en IRC.

47. La combinación de dos fármacos antihipertensivos es más efectiva y
mejor tolerada que el incremento de dosis de un solo agente.
Monoterapia y combinaciones terapéuticas:

48. Diuréticos Tiazinicos
IECA
ARA II
Calcio Antagonista
BB
Otros Antihipertensivos
 Líneas Verde continuas: Combinaciones preferidas.
 Líneas Verde discontinua: Combinación útil (con
algunas limitaciones).
 Líneas Negras discontinuas: Posibles, pero
combinaciones no bien probados.
 Línea continua de color rojo: no se recomienda la
Aunque verapamilo y diltiazem se utilizan a veces con
un bloqueador beta para mejorar el control de la
frecuencia ventricular en la fibrilación auricular
permanente, sólo los antagonistas del calcio
dihidropiridínicos normalmente deberían combinarse
con bloqueadores beta.
combinación.
Combinaciones terapéuticas de preferencia:

49. Reduce el número de comprimidos diarios.
Mejora la adherencia que suele ser baja en los pacientes hipertensos.
Combinaciones de dosis fijas en un mismo
comprimido:

50. Obligados y posibles Contraindicaciones para el uso de fármacos
antihipertensivos
Fármacos Obligados Contraindicaciones Posibles Contraindicaciones
Diuréticos (Tiazidas) Gota
Síndrome Metabólico
Intolerancia a la Glucosa
Embarazo
Hipercalcemia
Hipopotasemia
Beta-Bloqueadores
Asma
Bloqueo A-V (Grado 2 o 3)
Sindrome Metabolico
Intolerancia a la Glucosa
Atletas y pacientes físicamente activos
EPOC (execto para Vasodilatadores Beta-Bloqueadores)
Antagonista de Calcio (Dihidropiridina)
Taquiarritmia
Insuficiencia Cardiaca
Antagonista de Calcio (Verapamilo, Diltiazem)
Bloque A- V ( grado 2 o 3 , bloque trifascicular )
Disfunción severa del VI
Insuficiencia Cardiaca
Inhibidores ECA
Embarazo
Edema angioneutorico
Hiperkalemia
Estenosis Bilateral de la Arterial Renal
Mujeres en edad fértil
ARA II
Embarazo
Hiperkalemia
Estenosis Bilateral de la Arterial Renal
Mujeres en edad fértil
Antagonistas de Receptor de Mineralocorticoides
Falla renal aguda o severa (TFG < 30 ml/min)
Hiperkalemia

51. Condición Fármaco
Daño de Órganos
Asintomático
• HVI IECA, Calcio Antagonista, ARA II
• Ateroesclerosis
asintomático
Calcio antagonista, IECA
• Microalbuminuria IECA, ARA II
• Falla Renal. IECA, ARA II
Evento CV Clínico
 Ataque previo Cualquier Antihipertensivo
• IMA previo BB, IECA, ARA II
• Angina de Tórax BB, Calcio Antagonista
• Insuficiencia Cardiaca Diureticos, BB, IECA, ARA II,
Antagonista de los Receptores
Mineralocoticoides
• Aneurisma Aórtico BB
• Fibrilación Auricular,
prevención
ARA II, IECA, BB o Antagonista de los
Receptores Mineralocoticoides
• Fibrilación Auricular,
frecuencia ventricular
IECA, ARA II
• Enfermedad Arterial
Periférica
IECA, Calcio Antagonista
Otros
• Hipertensión
sistólica aislada
(anciano)
Diureticos, Calcio Antagonistas.
• Síndrome
Metabólico
IECA, ARA II, Calcio Antagonistas.
• Diabetes Mellitus IECA, ARA II
• Embarazo Metildopa, BB, Calcio Antagonistas.
• Raza negra Diureticos, Cancio Antagonistas.

52. SITUACIONES ESPECIALES:
• HTA de bata blanca → Mayor Riesgo CV ↔ Tratamiento farmacológico +
Cambios de Estilo de Vida.
• HTA Enmascarado ↔ Tratamiento farmacológico + Cambios de Estilo de
Vida.
• Ancianos ↔ PAS >160mmHg
• Meta Terapéutica:
• PAS 140-150mmHg (>80 años)
• PAS <140mmHg (<80 años)
• Mujeres:
• Efecto de Anovuladores Orales → Escasos Efectos.
• Efecto de Tratamiento Hormonal → No recomendable.

53. SITUACIONES ESPECIALES:
• Embarazo:
• Contraindicado ISRA → Efectos Teratógenos.
• Tratamiento ↔ PA >140/90 o HTA Gestacional → Metoldopa, Labetalol y
Nifedipino.
• Pre-eclampsia (5-15 años) → Riesgo de HTA, ECOC, Ictus, Eventos Trombo-
Embolicos.
• DM ↔ PAS >140mmHg
• Meta Terapeutica: PAS <140 y PAD <85
• NO ADMINISTRAR 2 ISRA.
• Sindrome Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS):
• Relacion con HTA ↔ HTA resistente.

54. SITUACIONES ESPECIALES:
• Nefropatia Diabetica y No Diabetica:
• Meta terapéutica:
• PA <140/90
• PAS <130 (Proteinuria Franca)
• No se recomienda 2 ISRA.
• ACV/ECOC
• Meta terapéutica: PAS <140mmHg
• ↓HVI → IECA, ARA II, Calcio Antagonista.

55. TRATAMIENTO DE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
• Tratamiento Estatinas → HTA con Riesgo Moderado-Alto
• ↓LDL <115
• ASA → HTA con ↓Función Renal o HTA de Alto Riesgo.
• HTA + DM → Objetivo: HbA1c <7%

56. SEGUIMIENTO:
• Objetivo:
• Titular dosis.
• Ver Efectos adversos.
• Visitas:
• Inicio: c/2-4 sem.
• Luego: c/3-6 meses.
• Exámenes Periódicos (c/2 años):
• Filtración Glomerular.
• Potasio Serico.
• Perfil Lipídico.

57. MEJORA DEL CONTROL DE HTA:
• Barreras:
• Inercia clínica → Medico.
• Incumplimiento Terapéutico → Paciente.
• Deficiencia Propias del Sistema Sanitario.

58. MEJORA DE HTA:
• Trabajo en Equipo y Multidisciplinario.
• Nuevas tecnologías de Comunicación.