Enfermedad Vascular Mesentéria

1. ENFERMEDAD
VASCULAR
MESENTÉRICA
Juan Carlos Olivares Gazca

2. Introducción
• Condición clínica que aparece cuando el flujo sanguíneo
del territorio mesentérico resulta insuficiente para
satisfacer los requerimientos del intestino.
• Puede ser:
Clasificación
Tiempo
Agudo
Crónico
Lugar
Venosa
Arterial
Feldman M, Friedman L, Brandt L. Sleisenger and Fortrans gastrointestinal and liver disease. Saunders; 2010

4. Tendler D, Lamont J. Overview of intestinal ischemia in adults. UpToDate; 2015

5. Tendler D, Lamont J. Overview of intestinal ischemia in adults. UpToDate; 2015

6. Tendler D, Lamont J. Overview of intestinal ischemia in adults. UpToDate; 2015

7. Circulación colateral
• TC y SMA
• Pancreaticodudodenales superior
e inferior
• SMA e IMA
• Arteria marginal de Drummond
• Arco de Riolan
Tendler D, Lamont J. Overview of intestinal ischemia in adults. UpToDate; 2015

9. Epidemiología
• > de 60 años
• 3:1 M:H
• Etiología más común ateroesclerosis (35-75% en
autopsia)
• Mortalidad 50-75%
• USA 6.7 de cada 100,000 hospitalizaciones
Tendler D, Lamont J. Overview of intestinal ischemia in adults. UpToDate; 2015

10. Factores de riesgo
• Edad avanzada
• Ateroesclerosis
• Bajo gasto cardiaco
• Arritmias
• Valvulopatías
• Neoplasias Síndrome de Trousseau
• Anticonceptivos orales
Tendler D, Lamont J. Overview of intestinal ischemia in adults. UpToDate; 2015

11. Mecanismos fisiopatológicos
• El tejido intestinal puede
soportar una reducción del
75% del flujo por 12 horas sin
mostrar cambios
microscópicos.
• Depende del flujo de
O220% reposo, 35% PP
• Daño por reperfusión mayor
al de isquemia.
• 70-80% de flujo es para
mucosa y submucosa
Brunicardi F, Anderson D, Biliar T, et. al. Schwartz: Principios de cirugía. 9º ed. McGrawHill; 2011

12. Mecanismos fisiopatológicos II
• Periodos breves reperfusión
• Periodos prolongados hipoxia
Hipoxia
Metabolismo
anaerobio
Necrosis
Perforación
intestinal
Peritonitis
Brunicardi F, Anderson D, Biliar T, et. al. Schwartz: Principios de cirugía. 9º ed. McGrawHill; 2011

13. Mecanismos fisiopatológicos III
Enfermedad
vascular
mesentérica
Isquemia
mesentérica
aguda
Émbolo
Trombosis
Isquemia
mesentérica
no oclusiva
Isquemia
mesentérica
crónica
Trombosis
venosa
mesentérica
Feldman M, Friedman L, Brandt L. Sleisenger and Fortrans gastrointestinal and liver disease. Saunders; 2010

14. Isquemia mesentérica aguda
• Horas a días
• Infarto intestinal resección
• Mecanismos:
• Émbolo causa más común (40-50%)
• Trombos intracardiacosFA, taquiarritmias, defectos estructurales.
• Endocarditis
• Aneurisma aórtico
• SMA más común
Causa Frecuencia
Émbolo 50%
No oclusiva 25%
Trombosis 10%
Isquemia focal 5%
Tendler D, Lamont J. Overview of intestinal ischemia in adults. UpToDate; 2015

15. • Trombosis20-35%
• Placa ateroesclerotica
• Síndromes de hipercoagulabilidad
• Segmentos más largos que embolica
• No oclusiva5-15%
• Disminución del flujo sanguíneoICC
• Hipovolemia, vasoconstrictores digoxina, beta bloqueadores, alfa
adrenérgicos y cocaína.
• Síndrome compartimental abdominal
• Hemodiálisis hipotensión
• Focal segmentaria traumatismo, radiación, vasculitis
Isquemia mesentérica aguda II
Tendler D, Lamont J. Overview of intestinal ischemia in adults. UpToDate; 2015

16. Manifestaciones clínicas
• Dolor abdominal:
• Agudo
• Muy intenso
• Aparición postprandial
• No presenta signos peritoneales en un inicio
• Nauseas, vómito, diarrea
• Manifestaciones tardías fiebre, oliguria, deshidratación.
• STDB (no oclusiva sin dolor)
• No oclusiva y trombótica tienen desarrollo insidioso
Dolor
abdominal
Signos
peritoneales
Hipotensión
Tendler D, Lamont J. Overview of intestinal ischemia in adults. UpToDate; 2015

17. Trombosis venosa mesentérica
• 5-15% de todos los casos de isquemia mesentérica
• SMV más afectada: Íleo (64-83%), yeyuno (50-81%)
• Primaria idiopático
• Secundaria estados de hipercoagulabilidad
• Inflamación apendicitis, diverticulitis.
• Trauma abdominal
• Trombosis venosa profunda periférica
• Embarazo
• Hipertensión portal
• Neoplasias
• Fisiopatología:congestión edema cianosis 
hemorragia
Tendler D, Lamont J. Overview of intestinal ischemia in adults. UpToDate; 2015

18. Manifestaciones clínicas
• Agudo o crónico
• Crónico asintomático
• Dolor abdominal intenso con hallazgos físicos que no
concuerdan
• Nausea y vómito
• STDB (50%)
Dolor
abdominal
STDB Hipotensión
Tendler D, Lamont J. Overview of intestinal ischemia in adults. UpToDate; 2015

19. Isquemia mesentérica crónica
• También llamada angina intestinal
• Desproporción entre demandas y aporte de O2
• <5%
• Ateroesclerosistabaquismo, HTA e hiperlipidemia
• Vasculitis Lupus, radiación
• Manifestaciones relacionadas a la digestión
Tendler D, Lamont J. Overview of intestinal Chronic mesenteric ischemia. UpToDate; 2015

20. Manifestaciones clínicas
• Dolor tipo cólico que ocurre 30 minutos después de
comer. Aumenta de severidad y disminuye en 3-4 horas.
• Aumenta de intensidad en las siguientes semanas
• Sitofobia perdida de peso.
• El dolor se vuelve continuo.
• Puede presentarse con caquexia.
• Ulcera antral no relacionada a H. Pylori presentación
anómala
Tendler D, Lamont J. Overview of intestinal Chronic mesenteric ischemia. UpToDate; 2015

21. Colitis isquémica
• Reducción del flujo sanguíneo colónico que tiene un
espectro amplio de presentaciones.
• Mayor frecuencia en adultos mayores
• Más frecuente por NOMI (95%) y IMAE
• Factores de riesgo:
• Cirugía aortica
• Trombofilia
• Drogas Cocaína
• Hipovolemia
• Obstrucción mecánica Hernia, CA de colon
Grubel P, Lamont J. Colonic ischemia. UpToDate; 2015

22. Formas clínicas
• Colopatía reversible25-35%
• Intramural o submucosa
• Hemorragia se reabsorbe en 3 días
• Colitis transitoria25-40%
• Erosión o ulceración
• 2 semanas
• Colitis isquémica segmentaria crónica15-20%
• Ulceraciones en un segmento asilado por dos sanos.
• >2 semanas. STDB
• Colitis gangrenosa8-12%
• Peritonitis
• Colitis fulminante universal <5%
• Sepsis y peritonitis rápidamente progresivos
Grubel P, Lamont J. Colonic ischemia. UpToDate; 2015

23. Cuadro clínico
• Dolor tipo cólico, de intensidad media que se localiza
sobre el colon afectado (izquierdo mas común).
• Deseo urgente de defecar.
• STDB en primeras 24 horas
• Tres fases de evolución:
• Hiperactiva Dolor intenso con aumento de peristalsis
• Paralítico Dolor difuso con ausencia de peristalsis y distención
abdominal
• Shock Perdida de fluidos, proteínas y electrolitos por la mucosa
dañada
Grubel P, Lamont J. Colonic ischemia. UpToDate; 2015

25. Diagnóstico enfermedad vascular
mesentérica
• Leucocitosis >15,000
• Acidosis metabólica (50%)
• Elevación de fosfatasa alcalina
• Dímero D trombosis, embolia
• Radiografía de abdomen cambios tardíos
• Neumatosis
• Neumoperitoneo
• Doppler solo en arterias de grueso calibre
Tendler D, Lamont J. Overview of intestinal ischemia in adults. UpToDate; 2015

26. • TAC identifica alteraciones arteriales y venosas
• Dilatación
• Engrosamiento de la pared intestinal
• Disminución del reforzamiento normal con contraste arterial
• Pneumatosis
• Ascitis
• Sensibilidad 92% y especificidad 100%
• Angiotomografía
• Angiografía Gold standard
• Terapéutica y diagnóstica
Tendler D, Lamont J. Overview of intestinal ischemia in adults. UpToDate; 2015

27. Tendler D, Lamont J. Overview of intestinal ischemia in adults. UpToDate; 2015

28. Cronenwett J, Johnston K. Rutherford’s vascular surgery. 8º ed. Saunders; 2014

29. Brunicardi F, Anderson D, Biliar T, et. al. Schwartz: Principios de cirugía. 9º ed. McGrawHill; 2011

30. Cronenwett J, Johnston K. Rutherford’s vascular surgery. 8º ed. Saunders; 2014

31. Tratamiento de oclusión arterial
mesentérica
• Administración de cristaloides
• Heparina si no hay sangrado activo
• Embolo proximal Laparotomía con embolectomía
• Sin signos de peritonitis ni sangrado activoInfusión de
agente trombolítico
• Trombosis trombólisis con angioplastia endovascular
con stent
• Revascularización quirúrgicaResección intestinal.
Tendler D, Lamont J. Overview of intestinal ischemia in adults. UpToDate; 2015

32. Cronenwett J, Johnston K. Rutherford’s vascular surgery. 8º ed. Saunders; 2014

33. Cronenwett J, Johnston K. Rutherford’s vascular surgery. 8º ed. Saunders; 2014

34. Evaluación de la viabilidad intestinal:
• Pulsación arterial
• Coloración de la serosa
• Peristalsis
• Doppler
• Fluoresceína IV lampara de
wood
• Arteriografía
• Duda Laparotomía de second
look
Cronenwett J, Johnston K. Rutherford’s vascular surgery. 8º ed. Saunders; 2014

35. Tratamiento de isquemia mesentérica no
oclusiva
• Quitar el factor estimulante fármacos
• Soporte hemodinámico
• Infusión de vasodilatadores:
• Papaverina
• Nitroglicerina
• Perforación o signos de peritonitis Laparotomía
Tendler D, Lamont J. Nonocclusive mesenteric ischemia. UpToDate; 2015

36. Tratamiento de trombosis venosa
mesentérica
• Conservador anticoagulación sistémica, reposo
intestinal.
• Heparina
• Evaluación de deterioro clínico
• Laparotomía signos de perforación y necrosis
• Trombectomia mecánica con catéter
• Trombolisis
Cronenwett J, Johnston K. Rutherford’s vascular surgery. 8º ed. Saunders; 2014

37. Tratamiento isquemia mesentérica
crónica
• Revascularización endovascular percutanea mejores
resultados que cirugía abierta.
• Bypass con injerto recomendado en pacientes con
contraindicación o placas ateromatosas muy grandes
para corregir con stent
• Laparotomía
Cronenwett J, Johnston K. Rutherford’s vascular surgery. 8º ed. Saunders; 2014

38. Bibliografía
• Cronenwett J, Johnston K. Rutherford’s vascular surgery. 8º ed.
Saunders; 2014
• Feldman M, Friedman L, Brandt L. Sleisenger and Fortrans
gastrointestinal and liver disease. Saunders; 2010
• Tendler D, Lamont J. Overview of intestinal ischemia in adults.
UpToDate; 2015
• Tendler D, Lamont J. Overview of intestinal Chronic mesenteric
ischemia. UpToDate; 2015
• Tendler D, Lamont J. Nonocclusive mesenteric ischemia.
UpToDate; 2015
• Grubel P, Lamont J. Colonic ischemia. UpToDate; 2015
• Brunicardi F, Anderson D, Biliar T, et. al. Schwartz: Principios de
cirugía. 9º ed. McGrawHill; 2011