Revisión sistemática.

1. Suplemento de calcio durante el embarazo para prevenir
preeclampsia. (Revisión sistemática).
Quispe Diaz, José Alejandro.1,a.
1.-Médico cirujano.
a.-Maestría en Salud Pública. Universidad Nacional de San Agustín, Arequipa.
Correspondencia:
Nombre: José Alejandro Quispe Diaz.
Dirección: Psj. Las Dalias V-11, La Campiña, Socabaya, Arequipa.
Email: joseaqdz@hotmail.com
Celular: 959011336.
Contribuciones de autoría: JAQD: Contribuciones en la concepción y diseño del
manuscrito, recolección, análisis e interpretación de los datos, redacción y revisión
crítica del contenido del manuscrito y aprobación final del artículo.
Conflicto de intereses: El autor declara que no existen conflictos de intereses de
orden económico, institucional, laboral o personal.
Resumen.
Introducción: La Organización Mundial de la Salud ha sugerido complementar el
calcio a las mujeres embarazadas, especialmente a la población de alto riesgo con
una dieta baja en calcio, para prevención de preeclampsia. Objetivo: Analizar las
evidencias halladas sobre el efecto de la suplementación de calcio en la prevención
de la preeclampsia. Método: Se ha llevado a cabo una revisión sistemática
siguiendo las directrices PRISMA 2020, de los ensayos clínicos aleatorizados,
revisiones sistemáticas y metaanálisis, hallados en PubMed y Google Scholar,
incluyéndose un total de 11 estudios. Investigaciones en español e inglés;
Investigaciones en mujeres embarazadas; Investigaciones con interés de la
suplementación de calcio en la prevención de la preeclampsia. Resultados: Según
los resultados encontrados, las diferentes dosis de suplementación con calcio (0.5
gr a 2 gr de calcio elemental) para la prevención de la preeclampsia mostraron
efectos positivos. Se estudiaron gestantes con alto riesgo de desarrollar
preeclampsia con dosis de calcio (2 gr/día), observándose disminución significativa.
En pacientes en quienes se usó la suplementación de calcio (1 gr/día), la incidencia
de preeclampsia fue 50% menor del grupo de calcio vs placebo. También se usaron
suplemento de calcio (500 mg/día) en mujeres no gestantes con gestación reciente
de preeclampsia y eclampsia, encontrando disminución de la presión arterial, en la

2. medida de la presión arterial diastólica en el grupo de calcio (-2,6 mmHg) fue
estadísticamente mayor que en el grupo de placebo (+ 0,8 mmHg). Conclusión: La
evidencia encontrada por nuestra revisión, sugiere que la suplementación con calcio
a diferentes dosis de suplementación, podría reducir el riesgo de padecer
preeclampsia en embarazadas con antecedente previo de dicha patología.
Palabras clave: Suplemento de calcio, Preeclampsia, Embarazo.
Abstract.
Introduction: The World Health Organization has suggested supplementing
calcium in pregnant women, especially in the high-risk population, with a diet low in
calcium, for the prevention of pre-eclampsia. Objective: To analyze the evidence
found on the effect of calcium supplementation in the prevention of pre-eclampsia.
Method: A systematic review has been carried out following the PRISMA 2020
guidelines, of the randomized clinical trials, systematic reviews and meta-analyzes,
found in PubMed and Google Scholar, including a total of 11 studies. Research in
Spanish and English; Investigations in pregnant women; Interesting research on
calcium supplementation in the prevention of pre-eclampsia. Results: According to
the results found, the different doses of calcium supplementation (0.5 g to 2 g of
elemental calcium) for the prevention of pre-eclampsia showed positive effects.
Pregnant women with high risk of developing preeclampsia were studied with
calcium doses (2 g / day), observing a significant decrease. In patients in whom
calcium supplementation (1 g / day) was used, the incidence of preeclampsia was
50% lower than the calcium group vs placebo. Calcium supplement (500 mg / day)
was also used in non-pregnant women with recent preeclampsia and eclampsia
gestation, finding a decrease in blood pressure, as measured by diastolic blood
pressure in the calcium group (-2.6 mmHg) was statistically higher than in the
placebo group (+ 0.8 mmHg). Conclusion: The evidence found by our review
suggests that calcium supplementation at different supplementation doses could
reduce the risk of suffering from pre-eclampsia in pregnant women with a previous
history of said pathology.
Key words: Calcium supplement, Preeclampsia, Pregnancy.

3. 1.-INTRODUCCIÓN.
La definición tradicional de preeclampsia, según la Sociedad Internacional para el
Estudio de la Hipertensión en el Embarazo (ISSHP), es un nuevo inicio de
hipertensión (presión arterial ≥ 140 mmHg sistólica o ≥ 90 mmHg diastólica) a ≥ 20
semanas gestación y proteinuria (≥ 300 mg / 24 hrs, relación proteína / creatinine >
30 mg / mmol o ≥ 2+ en la prueba con tira reactiva) (1,2).
La preeclampsia es un trastorno multisistémico del embarazo que sigue siendo una
de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna y fetal. Sigue siendo
un factor de riesgo subestimado para futuras enfermedades cardiovasculares,
cerebrovasculares y renales, que se desarrollan a menudo en el período
perimenopáusico de la vida de una mujer (3).
La preeclampsia es una afección médica grave que puede causar varios problemas
y complicaciones, que incluyen desprendimiento de placenta, síndrome HELP
(hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y trombocitopenia) e insuficiencia renal, en
diferentes órganos del cuerpo. Si no se diagnostica y trata, la preeclampsia-
eclampsia temprana puede agravarse muerte materna y fetal (4).
La prevalencia de preeclampsia en los países en desarrollo oscila entre el 1,8 y el
16,7%. Por ejemplo, la prevalencia de preeclampsia ocurre en el 10% de los
embarazos en mujeres africanas, lo que es significativamente más alto que el
promedio mundial de aproximadamente el 2% (5).
Existe creciente evidencia de los beneficios para la salud que podrían lograrse en
las poblaciones, particularmente entre las mujeres con alto riesgo de padecer de
preeclampsia, para lo cual se sugiere, que la suplementación con calcio podría
reducir el riesgo de preeclampsia (6,7,8,9). En otro estudio donde la suplementación
con calcio inició antes del embarazo hasta las 20 semanas de gestación, en
comparación con el placebo, no mostró una reducción significativa de la
preeclampsia recurrente (10). Como resultado, la Organización Mundial de la Salud
ha sugerido complementar el calcio a las mujeres embarazadas, especialmente a la
población de alto riesgo con una dieta baja en calcio (11).
Aunque diversos estudios sugieren beneficios de la suplementación de calcio, otros
pocos presentan resultados contrarios al beneficio para prevenir la preeclampsia.

4. Por lo tanto, realizamos una revisión sistemática y un metanálisis de ECA con el
objetivo de analizar el efecto de la suplementación de calcio sobre la prevención de
la preeclampsia.
2.-METODOS.
Los criterios de inclusión fueron los siguientes: a) Investigaciones en idiomaespañol
e inglés; b) Investigaciones realizadas en mujeres embarazadas de cualquier edad
gestacional; c) ECA, revisión sistemática y metaanálisis; d) Investigaciones con
resultados de interés de la suplementación de calcio en la prevención de la
preeclampsia. Se excluyeron las investigaciones que incluían embarazos múltiples,
pacientes con hipertensión arterial crónica, consumo de tabaco, alcohol y drogas.
En la presente investigación se hizo una búsqueda bibliográfica exhaustiva en una
base de datos de literatura científica: PubMed y Google Scholar, sin restricción
temporal, donde se incluyen estudios publicados hasta noviembre del 2021.
En la búsqueda en PubMed se utilizó una combinación de palabras clave y términos
MeSH, la ecuación de búsqueda fue “Calcium” and “Preeclampsia” and
“Pregnancy”.
Los tres investigadores se encargaron de evaluar de forma conjunta los títulos,
resúmenes y textos de las investigaciones recuperadas por medio de una
sistemática de búsqueda para elegirlos en relación a los criterios de inclusión.
De las 36 investigaciones halladas, 11 fueron incluidos posterior a la revisión. Los
motivos de exclusión de los estudios se observan en la Figura 1.
3.-RESULTADOS.
La presente revisión sistemática se basa en 11 investigaciones, relacionados al
efecto del suplemento de calcio y la prevención de la preeclampsia. Las
características de las mencionadas investigaciones lo encontramos en la tabla 1,
organizados por tipo de investigación, 06 corresponden a ensayos clínicos
aleatorizados (ECA), 05 corresponden a revisiones sistemáticas y metaanálisis. En
adición a esto, la población de objeto de la investigación fue gestantes, en cualquier
etapa de la gestación.

5. Figura 1. Plantilla de diagrama de flujo (PRISMA 2020 para revisiones
sistemáticas).
Registros identificados mediante base de datos y
archivos.
Identificación.
Registro identificado por
base datos:
PubMed: 27
Registro identificado
por archivos:
Google scholar: 9
Cribado.
Registro después de eliminar duplicados:
PubMed: 18 Google scholar: 5
Registros seleccionados: (n=23)
Elegibilidad.
Artículos de texto
completo evaluados
para elegibilidad
(n=11)
Artículos de texto
completo excluidos
con motivos (n=6)
Inclusión. Estudios incluidos para la revisión
sistemática (n=11).
PubMed= 09. Google scholar= 02.
Registros incluidos: (n=17)

6. Tabla 01. Características de los estudios.
Autor(es)/Año. País. Título. Tipo de
estudio.
Intervención/Asociación.
Control/Intervención.
Hallazgos mas
importantes.
Niromanesh et al.
2001 (12)
Irán. Supplementary calcium
in prevention of pre-
eclampsia.
ECA. Estudiar el efecto de la
suplementación con calcio (2
gr/día), sobre la reducción de la
preeclampsia en mujeres iraníes
con altoriesgode preeclampsia.
La suplementación con calcio
es beneficiosaparaprevenirla
preeclampsia entre las
mujeresiraníesconaltoriesgo
de desarrollar preeclampsia.
Souza et al. 2014
(13)
Brasil. Aspirin plus calcium
supplementation to
prevent superimposed
preeclampsia: A
randomized trial.
ECA . Investigar la efectividad de la
aspirina combinada con
suplementos de calcio para
prevenir la preeclampsia en
mujeres con hipertensión
crónica.
La suplementación combinada
de aspirina y calcio a partir de
las 20-27 semanas de
gestación produjo una
disminuciónnosignificativaen
la incidencia de preeclampsia
superpuesta.
Aghamohammadi
et al.2015 (14)
Irán. Calcium
supplementation in
pregnancy and
prevention of
hypertensive disorders
in elderly women.
ECA. Evaluar el efecto de la
suplementación con calcio
(1000mg calcio/día) durante el
embarazo sobre la preeclampsia
enmujeres mayores de 35 años.
La incidencia de preeclampsia
fue significativamente menor
enel grupode calcio(15%) que
en el grupo de placebo (35%)
(p= 0,035). La suplementación
con calcio parece reducir la
ocurrencia de preeclampsia.
Hofmeyr et al.
2015 (15)
South
Africa.
The effect of calcium
supplementation on
blood pressure in non-
pregnant women with
previous pre-eclampsia:
An exploratory,
randomized placebo
controlled study.
ECA. Determinarel efectode 500 mg/
día de calcio elemental sobre la
presión arterial de mujeres no
embarazadas con preeclampsia
previa.
Con la suplementación de
calcio, existe una tendencia
general a la reducción de la
presión arterial, pero solo
estadísticamente significativa
enla presiónarterial diastólica
de mujeres con preeclampsia
grave previa.
Hofmeyretal.
2021 (9)
South
Africa,
Zimbabwe
The effect of calcium
supplementation on
blood pressure in non-
ECA. Evaluar el efecto de la
suplementación con calcio en
dosis bajas sobre la presión
la suplementación de calcio
(500 mg/día) se asocióconuna
reducción clínicamente

7. and
Argentina.
pregnant women with
previous pre-eclampsia:
A randomized placebo-
controlled study.
arterial en mujeres no
embarazadas con preeclampsia
previa en áreas de baja ingesta
de calcio.
importante de la presión
arterial sistólica y media entre
las mujeres con preeclampsia
previa.
Hofmeyr et al.
2019 (10)
South
Africa,
Zimbabwe
and
Argentina.
Prepregnancy and early
pregnancy calcium
supplementation
among women at high
risk of pre-eclampsia: A
multicentre, double-
blind, randomised,
placebo-controlledtrial.
ECA. Establecer si la suplementación
con calcio que inició antes del
embarazo y continuó durante la
primera mitad del embarazo,
podría reducir la desarrollo de
preeclampsia y otros resultados
adversos, a pesar de la
administración de dosis altas de
suplementos a ambos grupos
después de las 20 semanas de
gestación.
La suplementación con calcio
que comenzó antes del
embarazo hasta las 20
semanas de gestación, en
comparación con el placebo,
no mostró una reducción
significativade lapreeclampsia
recurrente.
Khaing et al. 2017
(6)
Thailand. Calcium and Vitamin D
Supplementation for
Prevention of
Preeclampsia: A
Systematic Review and
NetworkMeta-Analysis.
Revisión
sistemática y
metaanálisis.
Evaluar el efecto preventivo del
consumode suplementosde Cay
vitamina D en preeclampsia.
Sugiere que lasuplementación
con calcio podría reducir el
riesgo de preeclampsia. La
suplementación con vitamina
D también podría ser
beneficiosa, pero estose basó
en la evidencia de una
pequeña cantidad de estudios
que examinaron la vitamina D
con una evaluación a corto
plazo.
Tang et al. 2015 (7) Australia.
Limited evidence for
calcium
supplementation in
preeclampsia
prevention: A meta-
analysis and systematic
review.
Revisión
sistemática y
metaanálisis.
Sintetizar la evidencia de la
suplementación con calcio en la
prevención de la preeclampsia.
La suplementación con calcio
redujo el riesgo general de
preeclampsiaen10ensayos(n
= 24 787; cociente de riesgos
(RR) 0,62; intervalo de
confianza [IC] del 95%: 0,47–
0,81).

8. Imdad et al. 2011
(16).
Pakistán. Role of calcium
supplementation during
pregnancy in reducing
risk of developing
gestational
hypertensive disorders:
A meta-analysis of
studies from developing
countries.
Revisión
sistemática y
metaanálisis.
Evaluar el efecto preventivo de
los suplementos de calcio
durante el embarazo sobre los
trastornos hipertensivos
gestacionales (Preeclampsia) yla
mortalidad materna y neonatal
relacionada en los países en
desarrollo.
La suplementación con calcio
durante el embarazo se asocia
con una reducción del riesgo
de hipertensión gestacional,
mortalidad neonatal por
preeclampsia.
Patrelli et al. 2012
(17)
Italy. Calcium
supplementation and
prevention of
preeclampsia: A meta-
analysis.
Revisión
sistemática y
metaanálisis.
Resumir la evidencia actual con
respectoalasuplementacióncon
calcio durante el embarazo para
predecir la preeclampsia y las
complicaciones materno-fetales
asociadas.
La ingesta adicional de calcio
durante el embarazo es eficaz
para reducir la preeclampsia,
en poblacionesconaltoriesgo
de preeclampsia debido a la
etnia, sexo, edad, IMC alto y
una ingesta baja de calcio
inicial.
Sun et al. 2019 (18) China. The association
between calcium
supplement and
preeclampsia and
gestational
hypertension: a
systematic review and
meta-analysis of
randomized trials.
Revisión
sistemática y
metaanálisis.
Investigar si el suplemento de
calcio con o sin otros
medicamentos podría reducir el
riesgo de preeclampsia e
hipertensióngestacional segúnla
evidencia existente.
La suplementación con calcio
podría disminuir el riesgo de
preeclampsia e hipertensión
gestacional. Se necesitan más
estudios con comparación
directa de diferentesdosis de
suplementos de calcio para
explorar la dosis ideal de
suplementos de calcio.
*ECA = Ensayo Clínico Aleatorizado.

9. Resultados de los estudios individuales.
Niromanesh, S. et al. (2001), estudiaron en mujeres gestantes con alto riesgo de
desarrollar preeclampsia y fueron aleatorizadas para recibir 2 gramos de calcio diario y
placebo. Se observó una disminución de 7 veces en la aparición de preeclamsia entre
el grupo de calcio en relación con el grupo de placebo (46.67% desarrollaron
preeclampsia en el grupo de control frente a 6.67% en el grupo de calcio, P=0,014). Se
observó una mayor duración del embarazo con el calcio que con el placebo (media +/-
DE = 37 +/- 2 para el calcio y 34 +/- 2 para el placebo, P <0,05) (12).
Souza, EV. et al. (2014), investigaron la efectividad de la aspirina combinada con
suplementos de calcio para prevenir la preeclampsia en mujeres con hipertensión
crónica. Un total de 49 mujeres con hipertensión crónica y Doppler anormal de la arteria
uterina a las 20-27 semanas de gestación fueron asignadas al azar para recibir placebo
(N=26) o 100 mg de aspirina más 2 gramos de calcio (N=23) al día hasta el parto. La
tasa de preeclampsia superpuesta fue 28,6% menor entre las mujeres que recibieron
aspirina más calcio que en el grupo de placebo (52,20% frente a 73,10%,
respectivamente, P=0,112) (13).
Aghamohammadi, A. et al. (2015), asignaron aleatoriamente a mujeres gestantes sanas
para recibir 1000 mg/día de calcio elemental o placebo entre las semanas 18 y 20. De
80 mujeres reclutadas, completaron este estudio y fueron seguidas hasta el parto, (40
mujeres en el grupo placebo y 40 mujeres en el grupo de calcio). La incidencia de
preeclampsia fue significativamente menor en el grupo de calcio (15%) que en el grupo
de placebo (35%) (p = 0.035) (14).
Hofmeyr, GJ. et al. (2015), Estudiaron el efecto de 500 mg/día de calcio elemental en
mujeres no gestantes con preeclampsia previa. Existió una tendencia general a la
disminución de la presión arterial en el grupo de suplementos de calcio (1-2,5 mmHg),
las diferencias fueron mínimas y no estadísticamente significativas. En el subgrupo con
preeclampsia grave previa, el cambio medio de la presión arterial diastólica en el grupo
de calcio (-2,6 mmHg) fue estadísticamente mayor que en el grupo de placebo (+ 0,8
mmHg), (diferencia de medias -3,4; IC del 95%: -0,4 a -6,4; p=0,025). El efecto del calcio
sobre la PA diastólica a las 12 semanas fue mayor que en aquellos con preeclampsia
no grave (p = 0,020, análisis ANOVA) (15).

10. Hoymeyr, GJ. et al (2021), aleatorizaron a las mujeres no gestantes que tenían
preeclampsia o eclampsia en su gestación más reciente, para recibir 500 mg/día de
calcio elemental o placebo. Para las mujeres con preeclampsia previa con
características graves (n = 447), hubo una reducción significativamente mayor de la
presión arterial en el grupo de calcio que en el grupo de placebo (diferencia para sistólica
4,0; IC del 95%: 0,7 a 7,3; diastólica 3,0; IC del 95%: 0,5 a 5,5). Para las mujeres con
preeclampsia previa sin características graves (n = 344), no hubo diferencias
significativas entre los grupos de calcio y placebo (9).
Hofmeyr, GJ. et al. (2019), asignaron al azar a 1355 mujeres para recibir calcio o
placebo; 331 de 678 participantes en el grupo de calcio versus 320 de 677 en el grupo
de placebo quedaron embarazadas, y 298 de 678 versus 283 de 677 tuvieron
embarazos más allá de las 20 semanas de gestación. Se produjo preeclampsia en
69(23%) de 296 participantes en el grupo de calcio versus 82(29%) de 283 participantes
en el grupo de placebo con embarazos después de las 20 semanas de gestación
(cociente de riesgos [RR] 0.80, IC del 95% 0.61-1.06; p=0.121) (10).
Khaing, W. et al. (2017), realizaron una revisión sistemática y metaanálisis estudiando
la eficacia de la suplementación de calcio, vitamina D y calcio más vitamina D,
encontrando que podrían reducir el riesgo de padecer de preeclampsia en
aproximadamente un 46%, 53% y 50% en comparación con el placebo, respectivamente
(6).
Tang, R. et al. (2015), sintetizaron la evidencia de la a suplementación con calcio y que
redujo el riesgo general de preeclampsia en 10 ensayos (n=24 787; cociente de riesgos
(RR) 0,62; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,47-0,81). Su efecto fue mayor en dos
subgrupos: Ingesta baja de calcio inicial (RR 0,42 [0,23-0,76]) y mayor riesgo de
desarrollar trastornos hipertensivos (RR 0,36 [0,10-0,98]) (7).
Imdad, A. et al. (2011), en el análisis de esta revisión se halló que la suplementación
con calcio durante la gestación se relacionó con una disminución significativa del 45%
en el riesgo de hipertensión gestacional [Riesgo relativo (RR) 0,55; Intervalo de
confianza (IC) del 95% 0,36-0,85] y 59% en el riesgo de preeclampsia [RR 0,41; 95%
CI 0.24-0.69] en países en desarrollo. La suplementación con calcio durante el
embarazo también se asoció con una reducción significativa de la mortalidad neonatal

11. [RR 0,70; IC del 95%: 0,56 a 0,88] y riesgo de parto prematuro [RR 0,88; IC del 95%:
0,78 a 0,99] (16).
Patrelli, TS. et al. (2012), siendo probable que la preeclampsia sea una patología
multifactorial, sintetizaron evidencia sobre la ingesta adicional de calcio durante el
embarazo, resultando esta eficaz para disminuir la preeclampsia, en poblaciones con
riesgo elevado de preeclampsia debido a la etnia, sexo, edad, IMC alto y una ingesta
baja de calcio inicial (17).
Sun, X. et al. (2019), presentaron sus resultados donde mostraron que el suplemento
de calcio se asoció con una menor incidencia de preeclampsia (RR 0,51, IC del 95%:
0,40 a 0,64) e hipertensión gestacional (RR 0,70, IC del 95%: 0,60 a 0,82). Los sub-
análisis revelaron que una dosis alta (1,2-2 gr/día), una dosis moderada (0,6-1,2 gr/día)
y una dosis baja (<0,6 gr/día) de suplementos de calcio podrían reducir el riesgo de
preeclampsia (18).
4.-DISCUSION.
Según los resultados encontrados, las diferentes dosis de suplementación con calcio
(0.5 gr a 2 gr de calcio elemental) para la prevención de la preeclampsia mostraron
efectos positivos, sin embargo, la evidencia es muy escasa y heterogénea, por lo que
no se puede determinar una recomendación que sea segura y eficaz, en lo que se
relaciona con la dosis efectiva a usar en programas de prevención.
Se estudiaron mujeres gestantes aleatorizadas con alto riesgo de desarrollar
preeclampsia que recibieron dosis de 2 gramos de calcio por día, observándose una
disminución de 7 veces en la aparición de preeclamsia entre el grupo de calcio en
relación con el grupo de placebo (7,12,17,18), a su vez Souza, EV. et al, usaron una
dosis de aspirina 100 mg y suplemento de calcio (2gr/día) para prevenir preeclampsia
en mujeres con hipertensión crónica hasta el día del parto, con resultados positivos
(13,16).
En pacientes en quienes se usó la suplementación de 1 gramo de calcio elemental, se
inició y finalizó hasta el momento del parto, la incidencia de preeclampsia fue 50%
menor del grupo de calcio vs placebo (14,18). Hofmeyr, GJ, et al (2015 y 2021) usaron
suplemento de calcio (500 mg/día) en mujeres no gestantes con gestación reciente de

12. preeclampsia y eclampsia, encontrando disminución de la presión arterial en el grupo
de suplementos de calcio, en la medida de la presión arterial diastólica en el grupo de
calcio (-2,6 mmHg) fue estadísticamente mayor que en el grupo de placebo (+ 0,8
mmHg) (9,15).
Por otro lado, la suplementación de calcio en sus diferentes dosificaciones tuvo efectos
beneficiosos, encontrándose una mayor duración del embarazo (12), menor riesgo de
padecer trastornos hipertensivos (7), también se asoció con una disminución
significativa de la mortalidad neonatal y riesgo de parto prematuro (16).
5.-CONCLUSIÓN.
La evidencia encontrada por nuestra revisión, sugiere que la suplementación con calcio
a diferentes dosis de suplementación, podría reducir el riesgo de padecer preeclampsia
en embarazadas con antecedente previo de dicha patología.
Por otro lado, la suplementación de calcio en sus diferentes dosificaciones tuvo efectos
beneficiosos, encontrándose una mayor duración del embarazo, menor riesgo de
padecer trastornos hipertensivos, también se asoció con una disminución significativa
de la mortalidad neonatal y riesgo de parto prematuro.
Sin embargo, la evidencia es muy escasa y heterogénea, por lo que no se puede
determinar una recomendación que sea segura y eficaz, en lo que se relaciona con la
dosis efectiva a usar en programas de prevención.

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