PAE NANDA NIC NOC

1. UNIVERSIDAD PRIVADA NORBERT WIENER
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD DE ENFERMERÍA EN
EMERGENCIAS Y DESASTRES
PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA: SHOCK CARDIOGÉNICO
GRUPO N°: 5
- Lic. Cabrera Armas. Karla
- Lic. Diaz Gamarra Walter
- Lic. Gallardo Molina Lizbet
- Lic. Millones De la Cruz Jose
- Lic. Pacheco Nieves Juliett
- Lic. Portocarrero Lymaylla Jessica
DOCENTE:
- Lic. Esp. Rosario García Delgado
LIMA – PERÚ
2021

2. CASO CLÍNICO N°5: SHOCK CARDIOGÉNICO
Paciente dama de 49 años, con antecedente familiar de cardiopatía coronaria, tabaquismo y dislipidemia
sin tratamiento farmacológico. Presentó intenso dolor precordial mientras practicaba natación, piel pálida,
sudoración profusa, falta de aire; derivando sus familiares al servicio de emergencia, donde presentó paro
cardiorrespiratorio por fibrilación ventricular. Fue tratada con múltiples desfibrilaciones y maniobras de
reanimación durante 25 min, al ingreso se encontraba intubada con asistencia ventilatoria mediante Ambú,
hemodinámicamente inestable requiriendo infusión de noradrenalina a 0,1 µg/kg/min. El ECG mostró onda
Q y supra desnivel del segmento ST hasta 3mm en V1 a V3, Troponina I: 292 ng/ml (normal <0,05).
Le realizaron una Arteriografía a las 10h de iniciado el INFARTÓ AGUDO MIOCARDIO, que mostró
oclusión total de la arteria descendente anterior (ADA) proximal, con coronaria derecha y circunfleja sin
lesiones, efectuándose angioplastia con balón. Se realizó ecocardiograma que evidenció una severa
disfunción sistólica con Fracción de Eyección estimada en 25%, sin otro hallazgo patológico.
Su perfil hemodinámico mostró: presión arterial de 84/63 mmHg, FC = 135, FR =38, IC =5,3 l/min/m2,
RVS=784 dinas • s • cm-5/m2, Temperatura de 38,5°c, con leucocitosis de 25.400 /mm3 y proteína C
creativa de 23,7 mg/dl.

3. DATOS SIGNIFICATIVOS POR PRIORIDAD
Datos Significativos:
- Datos Generales:
o Paciente mujer
o Edad: 49 años
o Antecedentes:
 Tabaquismo
 Cardiopatía Coronaria (familiar)
 Dislipidemia
- Signos – Síntomas:
o Dolor precordial
o Piel pálida
o Sudoración profusa
o Disnea (falta de aire)
o Paro Cardio-respiratorio: Fibrilación Ventricular
o Perfil Hemodinámico:
PA=84/63mmHg
FC=135lpm
FR=38rpm
T=38,5°C
IC=5,3l/min/m2
RVS=784dinas
- Tratamiento:
o Desfibrilación y RCP durante 25 min.
o Intubación con asistencia ventilatoria mediante Ambú
o Noradrenalina 0,1 µg/kg/min
o Angioplastia con balón
- Exámenes Auxiliares:
o Hemograma: leucocitos 25.400 /mm3.
o PCR: 23,7mg/dl.
o Troponina I: 292 ng/ml (normal <0,05).
o Electrocardiograma: presenta onda Q, supra desnivel del segmento ST hasta 3mm en V1 a V3.

4. o Arteriografía: oclusión total de la arteria descendente anterior proximal.
o Ecocardiograma: severa disfunción sistólica con fracción de eyección en 25%.

5. Diagnóstico de Enfermería,Dominios y Clase
DOMINIOS – CLASES - CÓDIGO DATOS SIGNIFICATIVOS POR PRIORIDAD DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Dominio: 4 – Actividad/Reposo
Clase: 4 – Respuestas Cardiovasculares/Pulmonares
Código: 00029
- PA=84/63mmHg
- FC=135lpm
- IC=5,3l/min/m2
- Troponina I: 292 ng/ml
- EKG: supra desnivel del segmento ST
- Ecocardiograma: fracción de eyección 25%
- Sudoración Profusa
- Piel pálida
- Disnea
Disminución del Gasto Cardiaco r/a alteración
de la pre y pos carga.
Dominio: 4 – Actividad/Reposo
Clase: 4 – Respuestas Cardiovasculares/Pulmonares
Código: 00032
- FR=38rpm
- Disnea
- Sudoración profusa
Patrón Respiratorio Ineficaz r/a fatiga de los
músculos respiratorios.
Dominio: 12 - Confort
Clase: 1 – Confort Físico
Código: 00132
- Dolor precordial
- Sudoración profusa
- FC=135lpm
- FR=38rpm
Dolor Agudo r/a agente lesivo biológico.
Dominio: 11 – Seguridad/Protección
Clase: 6 - Termorregulación
Código: 00007
- FC=135lpm
- FR=38rpm
- T=38,5°C
- Leucocitos 25.400 /mm3.
- PCR: 23,7mg/dl.
Hipertermia r/a sepsis.

6. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
Disminución del Gasto Cardiaco r/a alteración de la pre y pos carga e/p PA=84/63mmHg, FC=135lpm, IC=5,3l/min/m2, Troponina I: 292 ng/ml, EKG: supra
desnivel del segmento ST, Ecocardiograma: fracción de eyección 25%, Sudoración Profusa, Piel pálida y Disnea.
Patrón Respiratorio Ineficaz r/a fatiga de los músculos respiratorios e/p FR=38rpm, sudoración profusa, disnea.
Dolor Agudo r/a agente lesivo biológico e/p dolor precordial, diaforesis, FC=135lpm, FR=38rpm.
Hipertermia r/a sepsis e/p T=38,5°c, FC=135lpm, leucocitos=25,400, PCR=23,7.

7. Esquema de Plan de Atención de Enfermería
Diagnóstico de Enfermería
DISMINUCIÓN DEL GASTO
CARDIACO
Factor Relacionado (r/a)
ALTERACIÓN DE LA PRE Y POS
CARGA
Características Definitorias (e/p)
- PA=84/63mmHg
- FC=135lpm
- IC=5,3l/min/m2
- Troponina I: 292 ng/ml
- EKG: supra desnivel del
segmento ST
- Ecocardiograma: fracción de
eyección 25%
- Sudoración Profusa
Resultados Esperados (NOC) Intervenciones de Enfermería/Actividades
(NIC)
Evaluación – Escala de Likert
(DIANA)
ESTADO CIRCULATORIO
Puntuación Basal (1 – 5): 2
Puntuación Diana:
Mantener en: 2
Aumentar a: 3
Escala:
- Desviación sustancial del rango normal
- Grave
CUIDADOS CARDIACOS AGUDOS
ESTADO CIRCULATORIO
Puntuación Final (1-5): 3/1
Puntuación de Cambio: 1
Escala:
- Desviación moderada del rango normal
- Desviación Grave del rango normal
- Grave
Indicadores Likert Actividades indicadores Likert
Presión Arterial Sistólica 2 Evaluar el dolor torácico. Presión Arterial Sistólica 3
Presión Arterial Diastólica 2 Monitorización del ritmo y la frecuencia cardiaca. Presión Arterial Diastólica 3
Presión Arterial Media 2 Monitorización de la presión arterial. Presión Arterial Media 3
Fatiga 2 Monitorizacióndel trazado del electrocardiograma. Fatiga 3
Palidez 2 Valoración del estado neurológico. Palidez 2
Realizar exámenes de laboratorio (perfil cardiaco).
Comprobar la efectividad de la oxigenoterapia.
Administrar medicamentos que alivien el dolor.

8. - Piel pálida
- Disnea
Dominio: 4 – Actividad/Reposo
Clase: 4 – Respuestas
Cardiovasculares-Pulmonares
Código: 00029
PERFUSIÓNTISULAR CARDÍACA
Puntuación Basal (1 – 5): 2
Puntuación Diana:
Mantener en: 2
Aumentar a: 3
Escala:
- Desviación sustancial del rango normal
- Grave
MANEJO DEL SHOCK CARDÍACO
PERFUSIÓN TISULAR CARDÍACA
Puntuación Final (1-5): 3/1
Puntuación de Cambio: 1
Escala:
- Desviación moderada del rango normal
- Desviación Grave del rango normal
- Grave
Indicadores Likert Actividades indicadores Likert
Fracción de Eyección 1
Valoración de signos y síntomas de disminución
del gasto cardiaco.
Fracción de Eyección 1
Índice Cardíaco 1
Administrar medicamentos inotrópicos
(Noradrenalina).
Índice Cardíaco 1
Hallazgos del
Electrocardiograma
1
Valoración de signos-síntomas de perfusión
arterial coronaria inadecuada (EKG, enzimas
cardiacas, ángor).
Hallazgos del
Electrocardiograma
1
Enzimas Cardíacas 2
Administrar suplementos de oxígeno (intubación +
asistencia ventilatoria mediante Ambú). Enzimas Cardíacas 2
Taquicardia 1
Observar los exámenes de laboratorio
(hemograma, perfil de coagulación).
Taquicardia 2
Angina 1 Preparar al paciente para la revascularización
cardiaca (Angioplastia con balón).
Angina 2
Diaforesis Profusa 2 Promover la perfusión adecuada de sistemas
orgánicos (mantener PAM >65mmHg).
Diaforesis Profusa 3

9. Diagnóstico de Enfermería
PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ
Factor Relacionado (r/a)
FATIGA DE LOS MÚSCULOS
RESPIRATORIOS
Características Definitorias (e/p)
- FR=38rpm
- Disnea
- Sudoración profusa
Dominio: 4 – Actividad/Reposo
Clase: 4 – Respuestas
Cardiovasculares-Pulmonares
Código: 00032
Resultados Esperados (NOC)
Intervenciones de Enfermería/Actividades
(NIC)
Evaluación – Escala de Likert
(DIANA)
ESTADO RESPIRATORIO
Puntuación Basal (1 – 5): 2
Puntuación Diana:
Mantener en: 2
Aumentar a: 3
Escala:
- Desviación sustancial del rango normal
- Grave
INTUBACIÓN Y ESTABILIZACIÓN DE LA VÍA
AÉREA
ESTADO RESPIRATORIO
Puntuación Final (1-5): 3/1
Puntuación de Cambio: 1
Escala:
- Desviación moderada del rango normal
- Desviación Grave del rango normal
- Grave
Indicadores Likert Actividades indicadores Likert
Frecuencia Respiratoria 2 Realizar lavado de manos y usar el equipo de EPP. Frecuencia Respiratoria 3
Ritmo Respiratorio 2
Hiperoxigenar al paciente con oxígeno al 100%
durante 3-5 minutos.
Ritmo Respiratorio 3
Vías aéreas permeables 2 Inflar el cuff después de la intubación. Vías aéreas permeables 3
Utilización de los músculos
accesorios 2 Auscultar el tórax.
Utilización de los músculos
accesorios 3
Disnea 2 Observar el movimiento de la pared torácica. Disnea 3
Diaforesis 2
Monitorizar la saturación de oxígenos y detección
de CO2.
Diaforesis 3
Fijación del TET.
Verificar la colocación del TET con una radiografía
de tórax.

10. ESTADO RESPIRATORIO:
VENTILACIÓN
Puntuación Basal (1 – 5): 2
Puntuación Diana:
Mantener en: 2
Aumentar a: 3
Escala:
- Desviación sustancial del rango normal
- Grave
MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA
ESTADO RESPIRATORIO:
VENTILACIÓN
Puntuación Final (1-5): 3/1
Puntuación de Cambio: 1
Escala:
- Desviación moderada del rango normal
- Desviación Grave del rango normal
- Grave
Indicadores Likert Actividades indicadores Likert
Frecuencia Respiratoria 2 Monitorizaciónde la frecuencia,ritmo,profundidad
y esfuerzo de las respiraciones.
Frecuencia Respiratoria 3
Ritmo Respiratorio 2
Monitorización de las respiraciones anormales
(bradipnea, taquipnea, respiraciones de Kussmaul,
otros).
Ritmo Respiratorio 3
Disnea 2 Auscultar los ruidos pulmonares. Disnea 3
Determinar la necesidad de aspiración a través de
la auscultación buscando la presencia de
crepitantes o roncus en las vías aéreas principales.
Vigilar las secreciones respiratorias.
Valoración de las lecturas del ventilador mecánico.
Monitorización de los cambios de valores de gases
de sangre arterial.

11. Diagnóstico de Enfermería
DOLOR AGUDO
Factor Relacionado (r/a)
AGENTE LESIVO BIOLÓGICO
Características Definitorias (e/p)
- Dolor precordial
- Sudoración profusa
- FC=135lpm
- FR=38rpm
Dominio: 12 - Confort
Clase: 1 – Confort Físico
Código: 00132
Resultados Esperados (NOC) Intervenciones de Enfermería/Actividades
(NIC)
Evaluación – Escala de Likert
(DIANA)
SATISFACCIÓN DEL PACIENTE:
MANEJO DEL DOLOR
Puntuación Basal (1 – 5): 2
Puntuación Diana:
Mantener en: 2
Aumentar a: 3
Escala:
- Desviación sustancial del rango normal
- Grave
MANEJO DEL DOLOR
SATISFACCIÓN DEL PACIENTE:
MANEJO DEL DOLOR
Puntuación Final (1-5): 3/1
Puntuación de Cambio: 1
Escala:
- Desviación moderada del rango normal
- Desviación Grave del rango normal
- Grave
Indicadores Likert Actividades indicadores Likert
Dolor controlado 2
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que
incluya la localización, características, frecuencia,
intensidad y factores desencadenantes.
Dolor controlado 3
Control de efectos
secundarios de la medicación.
2 Valoración de las expresiones de dolor (gestos). Control de efectos
secundarios de la medicación.
3
Asegurarse de que el paciente reciba los analgésicos
correspondientes.
Explorar con el paciente los factores que alivian o
empeoran el dolor.

12. NIVEL DEL DOLOR
Puntuación Basal (1 – 5): 2
Puntuación Diana:
Mantener en: 2
Aumentar a: 3
Escala:
- Desviación sustancial del rango normal
- Grave
ADMINISTRACIÓN DE ANALGÉSICOS
NIVEL DEL DOLOR
Puntuación Final (1-5): 3/1
Puntuación de Cambio: 1
Escala:
- Desviación moderada del rango normal
- Desviación Grave del rango normal
- Grave
Indicadores Likert Actividades indicadores Likert
Dolor referido 2
Determinar la ubicación, características y gravedad
del dolor antes de la medicación. Dolor referido 3
Expresiones faciales de dolor 2 Verificar las indicaciones médicas. Expresiones faciales de dolor 3
Frecuencia respiratoria 2 Valoración de alergia a medicamentos. Frecuencia respiratoria 3
Frecuencia cardiaca 2 Administración de los analgésicos. Frecuencia cardiaca 3
Diaforesis 2 Valoración de los signos vitales antes y después de
la administración de analgésicos.
Diaforesis 3
Evaluar la eficacia de los analgésicos administrados.

13. Diagnóstico de Enfermería
HIPERTERMIA
Factor Relacionado (r/a)
SEPSIS
Características Definitorias (e/p)
- FC=135lpm
- FR=38rpm
- T=38,5°c
- Leucocitos=25,400
- PCR=23,7
Dominio: 11 – Seguridad/Protección
Clase: 6 - Termorregulación
Código: 00007
Resultados Esperados (NOC) Intervenciones de Enfermería/Actividades
(NIC)
Evaluación – Escala de Likert
(DIANA)
TERMORREGULACIÓN
Puntuación Basal (1 – 5): 2
Puntuación Diana:
Mantener en: 2
Aumentar a: 3
Escala:
- Desviación sustancial del rango normal
- Grave
TRATAMIENTO DE LA FIEBRE
TERMORREGULACIÓN
Puntuación Final (1-5): 3/1
Puntuación de Cambio: 1
Escala:
- Desviación moderada del rango normal
- Desviación Grave del rango normal
- Grave
Indicadores Likert Actividades indicadores Likert
Temperatura cutánea
aumentada 2 Monitorización de la temperatura.
Temperatura cutánea
aumentada 3
Frecuencia respiratoria 2 Valoración de la presión sanguínea, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria.
Frecuencia respiratoria 3
Frecuencia cardiaca 2 Valoración del estado de conciencia. Frecuencia cardiaca 3
Hipertermia 2 Valoración de los valores de leucocitos, Hb y HTO. Hipertermia 3
Administración de medicación antipirética.
Administración de medicamentos para tratar la
causa de la fiebre.
Aplicación de medios físicos.

14. TERMORREGULACIÓN
Puntuación Basal (1 – 5): 2
Puntuación Diana:
Mantener en: 2
Aumentar a: 3
Escala:
- Desviación sustancial del rango normal
- Grave
REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA
TERMORREGULACIÓN
Puntuación Final (1-5): 3/1
Puntuación de Cambio: 1
Escala:
- Desviación moderada del rango normal
- Desviación Grave del rango normal
- Grave
Indicadores Likert Actividades indicadores Likert
Temperatura cutánea
aumentada
2 Monitorización de la temperatura.
Temperatura cutánea
aumentada
3
Frecuencia respiratoria 2
Valoración de la presión sanguínea, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria. Frecuencia respiratoria 3
Frecuencia cardiaca 2 Valoración de los signos y síntomas de hipertermia. Frecuencia cardiaca 3
Hipertermia 2 Administrar medicamentos antipiréticos. Hipertermia 3