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Dr. Guillermo Alberto Ayala Rosas
     CIRUJANO UROLOGO
Vejiga


 Próstata

                                  Vesícula
                                  seminal

                                 Ducto
                                 eyaculador
 Uretra
                            Esfínter interno
Cuerpo
                     Deferente
cavernoso
                     Testículo
  Glande
Hpb
Hpb
Esfínter uretral
                         interno


Esfínter uretral              Ductos
externo                       deferentes y
                              eyaculadores




    zona periférica
    zona central
    zona de transición
    zona anterior
HBP factores intrínsicos y extrínsecos
Hpb
EDAD    INCIDENCIA POR 1000 PERSONAS

40-44                9.5
45-49                6.6
50-54               15.8
55-59               22.8
60-64               52.9
65-69               52.3
70-74               75.0
75-79               108.0
80-84               159.0

                            Arrighi HM. Prostate 16:253, 1990
Músculo que rodea la
                                                                          Vejiga
porción superior de la
      próstata
                                                                         Cápsula verdadera
                                                                           de la próstata
      Uretra prostática
                                                                          Tejido de la próstata
                  HPB                                                          verdadera
                                                                         Cápsula quirúrgica
                                                                           (plana entre el
                                                                         tejido de HPB y la
 Esfínter uretral externo                                                      próstata
                                                                             verdadera)



    Adaptado con autorización de Stephen N. Rous : The Prostate Book. W W Norton, New York, Londres, 1988.
Tejido de la próstata
                                                                         verdadera

 Uretra prostática                                                     Cápsula quirúrgica
 severamente
 estrechada por el
                                                                      Tejido de HPB
 crecimiento del
 tejido de HPB




Adaptado con autorización de Stephen N. Rous : The Prostate Book. W W Norton, New York, Londres, 1988.
Detrusor de la vejiga

                                          Cálculo
                                          vesical




                            Divertículo
              Obstrucción
               del flujo
Síntomas

Obstrucción

Posibilidad de Neoplasia
No existe correlación entre el tamaño de la
próstata y síntomas
     JENSON KME, ET AL., UROL INT 38:173, 1983



No existe correlación entre los hallazgos de
cistoscopía y síntomas
     TURNER-WARWICK RT., UROL CLIN N AM. 6 (1):171, 1979
Síntomas Irritativos (50%)
  Nicturia
  Frecuencia urinaria
  Urgencia urinaria
  Tenesmo vesical


Síntomas Obstructivos (80%)
  Disminución del calibre y fuerza del flujo urinario
  Interrupción del flujo urinario
  Titubeo miccional
                                        Boyarsky et al. Trans Am Assoc
  Goteo post-miccional                   Genito-Urin Surg 1977, 68:29.
Disuria
Flujo miccional no cilíndrico
Dolor en glande
Disfunción eréctil
Hematuria
Dolor suprapúbico
Hpb
Puntuación del I-PSS   Grado de Prostatismo



Menos de 7 puntos               Mínimo

Entre 8 y 19 puntos            Moderado

Entre 20 y 35 puntos           Severo


                       Barry MJ et al. J Urol 148:1558,1992.
Ultrasonido transrectal de vejiga y
próstata con medición de orina residual
post-miccional

Urografía excretora

Uroflujometría
Hpb
Tacto rectal




Antígeno prostático específico
APE         TACTO         ECO
                             PROSTATICO   PROSTATICO
SENSIBILIDAD       79%           86%         92%

ESPECIFICIDAD      69%           44%         27%

 PRESICION         64%           58%         43%
DIAGNOSTICA



   Edad         Caucásicos    Asiáticos     Afro-
                                          americanos
    40 s         2.5 nl/ml    2.0 ng/ml    2.0 ng/ml

    50s          3.5 ng/ml    3.0 ng/ml    4.0 ng/ml

    60s          4.5 ng/ml    4.0 ng/ml    4.5 ng/ml

    70s          5.5 ng/ml    5.0 ng/ml    5.5 ng/ml
• Por volumen, el Cáncer contribuye 10 veces mas al APE
  serico que la HBP.
• El APE total, desde su aparición clínica, aumento
  nuestra habilidad para detectar y tratar tempranamente
  el cáncer, su mayor problema es la perdida de
  especificidad, especialmente importante en rango de 4-
  10 ngrs/ml ( zona gris).



                       Catalona, W.J et al; J. Urol. 151:1283-87, 1994.
Manipulación          Maniobras de Drenaje
   Reducción de                                                                A
                             Fisiológica y Física
      masa
                                                                               L
  Tratamiento hormonal        Incisión Transuretral    Sonda a permanencia
                                                           transuretral
                                                          Suprapubicos
                                                                               T
   Inhibidores de la 5 α        Bloqueadores α         Aplicación de férulas
        reductasa                adrenergicos             transuretrales
                                                                               E
   Antagonistas LH-RH                                     Sondaje limpio
                                                           intermitente
                                                                               R
       Extirpación

                                                                               N
  Reseccion transuretral

     Cirugía abierta
                                                                               A
 Prostatectomia por láser

                                                                               T
  Destrucción de tejido
   in situ por alcohol

                                                                               I
    Termoterapia por
      microondas

                                                                               V
    Coagulación láser
       intersticial
                                                                               A
Destrucción prostatica con
      agujas (TUNA)
                                                                               S
QUIRURGICO
MEDICO

                      Dilatación con balón
Fitoterapia
                      Férulas prostáticas
                      Termoterapia
Bloqueadores 5-alfa
reductasa             Ablación prostática por
                      radiofrecuencia
                      Prostatectomía abierta
Bloqueadores
adrenérgicos          Resección transuretral
                      de próstata
PLANTA           NOMBRE COMUN

Serenoa repens      Saw palmetto

Hypoxis rooperi     Estrella africana

Secale cereale      Polen de centeno

Pygeum africanum    Ciruela africana

Urtica dioica       Ortiga

Curcubita pepo      Semilla de calabaza
% MEJORIA COMPARADA CONTRA PLACEBO

                                            Síntomas                    Orina                      Qmáx
                                                                       Residual                 Uroflujometría

Serenoa repens                                     28                        43                          24

Hypoxis rooperi                                    35                        28                           45

Pygeum africanum                                   60                        29                           48


WILT TJ. PHYTOTERAPY,I n BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA, CHAPPLE,McCONNELL AND TUBARO EDS. MARTIN DUNITZ LTD. 2000,PJ 39
No selectivos
   Fenoxibenzamina
   Nicergolina
   Timoxamina
Selectivos Alfa 1
   Prazosin
   Terazosin
   Doxazosina
   Alfuzosina
Selectivos Alfa 1A
   Tamsulosina
Tiempo (semanas)
                                     0              4              8                     12
Cambio del índice de síntomas




                                0

                                                                                                 tamsulosina
                                                                                                 0.4
                                -1
        de Boyarsky




                                                                                                 placebo

                                -2



                                -3



                                -4
                                         SIGNIFICATIVO VS PLACEBO EN TODO MOMENTO

                                                                       Chapple CR et al. Eur Urol 1996;29:155-167
Porcentaje de pacientes tratados
   Efectos secundarios       Placebo          Tamsulosina 0.4
                              n=193               n=381
                                                  4.5%#
Eyaculación anormal           1.0%
Mareo                          3.1%                    3.4%
Cefalea                        2.1%                    2.1%
Taquicardia/palpitaciones      1.6%                    1.3%
Hipotensión postural           0.5%                      0%
Síncope                        0.5%                    0.3%
Astenia                        1.0%                    1.0%
Somnolencia                    1.0%                    0.3%
Rinitis (congestión nasal)     0.5%                    0.3%
                                Chapple CR et al. Eur Urol 1996;29:155-167
 #: p=0.045 vs placebo
%

Disminución del tamaño prostático                                     28

Mejoría en los síntomas                                               48

Mejoría de Qmáx en Uroflujometría                                     18


                    GORMELY GL. et al. N ENGL J MED 327: 1185, 1992
%

Disminución del antígeno prostático específico                       50

Disminución de líbido, impotencia, etc.                              19

Disminución de dihidrotestosterona sérica                             60

                              Tammela TLJ, Et al. J Urol, 149:342, 1993
Hpb
Lepor 1996       Debruyne 1998       Predict 1998
                          10
Porcentaje de pacientes




                          8

                          6

                          4

                          2

                          0
                               placebo   finasterida   alfa bloqueador   combinación
H.B.P. toma de decisiones
Hpb
TRATAMIENTO QUIRURGICO
      DE LA HBP
INDICACIONES ABSOLUTAS

– Hematuria

    Secundaria a la ingurgitación de vasos a nivel del
   cuello vesical
TRATAMIENTO QUIRURGICO
      DE LA HBP
INDICACIONES ABSOLUTAS
– Retención Aguda de Orina
TRATAMIENTO QUIRURGICO
      DE LA HBP
INDICACIONES ABSOLUTAS
– Litiasis vesical
TRATAMIENTO QUIRURGICO
      DE LA HBP
INDICACIONES ABSOLUTAS
– Daño renal concomitante
TRATAMIENTO QUIRURGICO
      DE LA HBP
 INDICACIONES ABSOLUTAS
 – Infección de vías urinarias y divertículos
TRATAMIENTO QUIRURGICO
      DE LA HBP
 HALLAZGOS ENDOSCOPICOS
TRATAMIENTO QUIRURGICO
      DE LA HBP
 HALLAZGOS ENDOSCOPICOS
TRATAMIENTO QUIRURGICO
      DE LA HBP
OPCIONES QUIRURGICAS

– Prostatectomía abierta

–   Resección Transuretral de Próstata (RTUP)
–   Electrovaporización de Próstata
–   Prostatectomía de contacto con Láser
–   Otras técnicas
Reproduced with permission from Blandy, J., ed., Urology Vol.2, Blackwell Scientific Publications, 1976.
RESECCION TRANSURETRAL
     DE PROSTATA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
      DE LA HBP
RESECCION TRANSURETRAL DE
PROSTATA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
      DE LA HBP
ELECTROVAPORIZACION DE
PROSTATA

– Vaportomo
– Vaportrodo
ELECTROVAPORIZACION DE
      PROSTATA

VAPORTOMO
ELECTROVAPORIZACION DE
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                                                                           finasterida
40%                                                                        RTU

20%


 0%
          STUI leves      STUI        STUI       STUI        STUI
                       moderados   moderados   intensos    intensos
                        ≤ 40 mL                 ≤ 40 mL     > 40 mL
                                    > 40 mL


       * SIN RUA                                 Gee WF et al. J Urol 1998;160:1804-1807
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Hpb

  • 1. Dr. Guillermo Alberto Ayala Rosas CIRUJANO UROLOGO
  • 2. Vejiga Próstata Vesícula seminal Ducto eyaculador Uretra Esfínter interno Cuerpo Deferente cavernoso Testículo Glande
  • 5. Esfínter uretral interno Esfínter uretral Ductos externo deferentes y eyaculadores zona periférica zona central zona de transición zona anterior
  • 6. HBP factores intrínsicos y extrínsecos
  • 8. EDAD INCIDENCIA POR 1000 PERSONAS 40-44 9.5 45-49 6.6 50-54 15.8 55-59 22.8 60-64 52.9 65-69 52.3 70-74 75.0 75-79 108.0 80-84 159.0 Arrighi HM. Prostate 16:253, 1990
  • 9. Músculo que rodea la Vejiga porción superior de la próstata Cápsula verdadera de la próstata Uretra prostática Tejido de la próstata HPB verdadera Cápsula quirúrgica (plana entre el tejido de HPB y la Esfínter uretral externo próstata verdadera) Adaptado con autorización de Stephen N. Rous : The Prostate Book. W W Norton, New York, Londres, 1988.
  • 10. Tejido de la próstata verdadera Uretra prostática Cápsula quirúrgica severamente estrechada por el Tejido de HPB crecimiento del tejido de HPB Adaptado con autorización de Stephen N. Rous : The Prostate Book. W W Norton, New York, Londres, 1988.
  • 11. Detrusor de la vejiga Cálculo vesical Divertículo Obstrucción del flujo
  • 13. No existe correlación entre el tamaño de la próstata y síntomas JENSON KME, ET AL., UROL INT 38:173, 1983 No existe correlación entre los hallazgos de cistoscopía y síntomas TURNER-WARWICK RT., UROL CLIN N AM. 6 (1):171, 1979
  • 14. Síntomas Irritativos (50%) Nicturia Frecuencia urinaria Urgencia urinaria Tenesmo vesical Síntomas Obstructivos (80%) Disminución del calibre y fuerza del flujo urinario Interrupción del flujo urinario Titubeo miccional Boyarsky et al. Trans Am Assoc Goteo post-miccional Genito-Urin Surg 1977, 68:29.
  • 15. Disuria Flujo miccional no cilíndrico Dolor en glande Disfunción eréctil Hematuria Dolor suprapúbico
  • 17. Puntuación del I-PSS Grado de Prostatismo Menos de 7 puntos Mínimo Entre 8 y 19 puntos Moderado Entre 20 y 35 puntos Severo Barry MJ et al. J Urol 148:1558,1992.
  • 18. Ultrasonido transrectal de vejiga y próstata con medición de orina residual post-miccional Urografía excretora Uroflujometría
  • 21. APE TACTO ECO PROSTATICO PROSTATICO SENSIBILIDAD 79% 86% 92% ESPECIFICIDAD 69% 44% 27% PRESICION 64% 58% 43% DIAGNOSTICA Edad Caucásicos Asiáticos Afro- americanos 40 s 2.5 nl/ml 2.0 ng/ml 2.0 ng/ml 50s 3.5 ng/ml 3.0 ng/ml 4.0 ng/ml 60s 4.5 ng/ml 4.0 ng/ml 4.5 ng/ml 70s 5.5 ng/ml 5.0 ng/ml 5.5 ng/ml
  • 22. • Por volumen, el Cáncer contribuye 10 veces mas al APE serico que la HBP. • El APE total, desde su aparición clínica, aumento nuestra habilidad para detectar y tratar tempranamente el cáncer, su mayor problema es la perdida de especificidad, especialmente importante en rango de 4- 10 ngrs/ml ( zona gris). Catalona, W.J et al; J. Urol. 151:1283-87, 1994.
  • 23. Manipulación Maniobras de Drenaje Reducción de A Fisiológica y Física masa L Tratamiento hormonal Incisión Transuretral Sonda a permanencia transuretral Suprapubicos T Inhibidores de la 5 α Bloqueadores α Aplicación de férulas reductasa adrenergicos transuretrales E Antagonistas LH-RH Sondaje limpio intermitente R Extirpación N Reseccion transuretral Cirugía abierta A Prostatectomia por láser T Destrucción de tejido in situ por alcohol I Termoterapia por microondas V Coagulación láser intersticial A Destrucción prostatica con agujas (TUNA) S
  • 24. QUIRURGICO MEDICO Dilatación con balón Fitoterapia Férulas prostáticas Termoterapia Bloqueadores 5-alfa reductasa Ablación prostática por radiofrecuencia Prostatectomía abierta Bloqueadores adrenérgicos Resección transuretral de próstata
  • 25. PLANTA NOMBRE COMUN Serenoa repens Saw palmetto Hypoxis rooperi Estrella africana Secale cereale Polen de centeno Pygeum africanum Ciruela africana Urtica dioica Ortiga Curcubita pepo Semilla de calabaza
  • 26. % MEJORIA COMPARADA CONTRA PLACEBO Síntomas Orina Qmáx Residual Uroflujometría Serenoa repens 28 43 24 Hypoxis rooperi 35 28 45 Pygeum africanum 60 29 48 WILT TJ. PHYTOTERAPY,I n BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA, CHAPPLE,McCONNELL AND TUBARO EDS. MARTIN DUNITZ LTD. 2000,PJ 39
  • 27. No selectivos Fenoxibenzamina Nicergolina Timoxamina Selectivos Alfa 1 Prazosin Terazosin Doxazosina Alfuzosina Selectivos Alfa 1A Tamsulosina
  • 28. Tiempo (semanas) 0 4 8 12 Cambio del índice de síntomas 0 tamsulosina 0.4 -1 de Boyarsky placebo -2 -3 -4 SIGNIFICATIVO VS PLACEBO EN TODO MOMENTO Chapple CR et al. Eur Urol 1996;29:155-167
  • 29. Porcentaje de pacientes tratados Efectos secundarios Placebo Tamsulosina 0.4 n=193 n=381 4.5%# Eyaculación anormal 1.0% Mareo 3.1% 3.4% Cefalea 2.1% 2.1% Taquicardia/palpitaciones 1.6% 1.3% Hipotensión postural 0.5% 0% Síncope 0.5% 0.3% Astenia 1.0% 1.0% Somnolencia 1.0% 0.3% Rinitis (congestión nasal) 0.5% 0.3% Chapple CR et al. Eur Urol 1996;29:155-167 #: p=0.045 vs placebo
  • 30. % Disminución del tamaño prostático 28 Mejoría en los síntomas 48 Mejoría de Qmáx en Uroflujometría 18 GORMELY GL. et al. N ENGL J MED 327: 1185, 1992
  • 31. % Disminución del antígeno prostático específico 50 Disminución de líbido, impotencia, etc. 19 Disminución de dihidrotestosterona sérica 60 Tammela TLJ, Et al. J Urol, 149:342, 1993
  • 33. Lepor 1996 Debruyne 1998 Predict 1998 10 Porcentaje de pacientes 8 6 4 2 0 placebo finasterida alfa bloqueador combinación
  • 34. H.B.P. toma de decisiones
  • 36. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA HBP INDICACIONES ABSOLUTAS – Hematuria Secundaria a la ingurgitación de vasos a nivel del cuello vesical
  • 37. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA HBP INDICACIONES ABSOLUTAS – Retención Aguda de Orina
  • 38. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA HBP INDICACIONES ABSOLUTAS – Litiasis vesical
  • 39. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA HBP INDICACIONES ABSOLUTAS – Daño renal concomitante
  • 40. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA HBP INDICACIONES ABSOLUTAS – Infección de vías urinarias y divertículos
  • 41. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA HBP HALLAZGOS ENDOSCOPICOS
  • 42. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA HBP HALLAZGOS ENDOSCOPICOS
  • 43. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA HBP OPCIONES QUIRURGICAS – Prostatectomía abierta – Resección Transuretral de Próstata (RTUP) – Electrovaporización de Próstata – Prostatectomía de contacto con Láser – Otras técnicas
  • 44. Reproduced with permission from Blandy, J., ed., Urology Vol.2, Blackwell Scientific Publications, 1976.
  • 45. RESECCION TRANSURETRAL DE PROSTATA
  • 46. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA HBP RESECCION TRANSURETRAL DE PROSTATA
  • 47. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA HBP ELECTROVAPORIZACION DE PROSTATA – Vaportomo – Vaportrodo
  • 48. ELECTROVAPORIZACION DE PROSTATA VAPORTOMO
  • 49. ELECTROVAPORIZACION DE PROSTATA VAPORTRODO
  • 50. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA HBP PROSTATECTOMIA DE CONTACTO CON LASER
  • 51. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA HBP PROSTATECTOMIA DE CONTACTO CON LASER
  • 52. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA HBP PROSTATECTOMIA DE CONTACTO CON LASER
  • 53. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA HBP PROSTATECTOMIA DE CONTACTO CON LASER
  • 57. 100% % de urólogos 80% Espera vigilante 60% alfa bloqueadores finasterida 40% RTU 20% 0% STUI leves STUI STUI STUI STUI moderados moderados intensos intensos ≤ 40 mL ≤ 40 mL > 40 mL > 40 mL * SIN RUA Gee WF et al. J Urol 1998;160:1804-1807
  • 59. Terapias de invasión mínima urolumen