Cancer de endometrio.Andres Ricaurte

1. Evaluación del Cáncer de
Endometrio
Andrés Ricaurte S MD
Asociación Colombiana de Menopausia
XI Congreso Colombiano de Menopausia
Marzo 2015 Cartagena

2. Declaración de conflictos de interés
• En la presente conferencia se mencionaran algunas marcas
comerciales con fines académicos
• No represento a ningún laboratorio o compañía
farmacéutica o de fabricación de dispositivos de interés en
ginecología

3. DEFINICION
 Ca endometrio(CE) esta presente en cerca del 10% de las pacientes
menopáusicas y su síntoma mas frecuente es el SANGRADO (95%)
 SPM es un episodio de sangrado después de 12 meses o mas de la fecha de la
menopausia o un sangrado no programado o esperado en pacientes que
reciben TRH en especial después de 6 meses de tratamiento. Ocurre en cerca
de 1 al 14% de las mujeres por encima de los 55 años
 CE es la neoplasia mas común del tracto genital en EEUU y Europa. En
Colombia: 2066 casos nuevos/año – 557 muertes. 1,6-3,5% muertes/año
(25%)
 El pico de incidencia del Ca endometrial es entre los 60 y 75 años por lo cual
es el principal diagnóstico a excluir en estas edades
Diagnostic evaluation of the endometrium in postmenopausal bleeding. N Hanegem et als. Maturitas 68 (2011) 155–164

4. Diagnostico diferencial SPM
Causa
Atrofia endometrial
Terapia de reemplazo hormonal
Cáncer endometrial
Hiperplasia endometrial
Pólipos endometriales o cervicales
Otros (miomas submucosos,cervicitis,
vaginitis atrofica, tamoxifeno,trauma,
anticoagulación)
Incidencia
60-80%
15-25%
7-10%
5-10%
2-12%
< 10%
Int J Gerontol 2008;2:55-59
J Fam Practice 2012; 61:597-604

5. Factores de riesgo
**HNPCC (Incidencia: 20-60% en
PM)
Diabetes
Síndrome de Ovarios poliquísticos
Menarquia temprana
TRE sin oposición
Menopausia tardía
Uso de tamoxifeno
HTA
Baja paridadObstet Gynecol. Jan 2015. Vol 125 Iss 1 p 89-98

6. Planteamiento del problema
• A pesar de muchas investigaciones, no hay consenso en cual es la
vía diagnóstica más eficiente y segura para diagnosticarlo.
Dutch Society of Obstetrics and Gynecology (NVOG). Diagnostics in abnormal vaginal blood loss in the postmenopausal
period; 2003.
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 426: the role of transvaginal
ultrasonography in the evaluation of postmenopausal bleeding. Obstet Gynecol 2009;113(Feb (2 Pt 1)):462–4.
Epstein E. Management of postmenopausal bleeding in Sweden: a need for increased use of hydrosonography and
hysteroscopy. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83(Jan (1)):89–95.
Goldstein RB, Bree RL, Benson CB, et al. Evaluation of the woman with postmenopausal bleeding: society of
radiologists in ultrasound-sponsored consensus conference statement. J Ultrasound Med 2001;20(Oct (10)):1025–36.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Investigation of postmenopausal bleeding; 2002. Ref Type: Online Source.
Dutch Cochrane Centre. Checklist systematic review of diagnostic studies; 2010. Ref Type: Online Source.

7. ¿Cuales son los test diagnósticos de interés?
• Citología endometrial (Endocite ®) S:68-92%,
E:88.3%,VPP:41.9%,VPN:98.6%
• Medida del grosor endometrial por Ecografía transvaginal S:96% E:61%
VPN 98% otros S:77% E:86%
• Muestra endometrial ambulatoria Pipelle® Endorette ® Vabra® Novak ®
S:73-95% E:96-99% VPN:95%
• Dilatación y curetaje S:46% E:100% VPN 7,1%
• Histerosonografía (SIS) S:87% E:88%
• Histeroscopia S:78-98% E:92-95,8% VPN:93%
Cochrane Centre. Checklist systematic review of diagnostic studies; 2010.
Chin Med J 2015 Mar 5;128(5):648-53
Kavak Z et als. Aust and New Zeal J Obst and Gyn 1996;36(1):63–6.
Maturitas 75 (2013) 181– 190

8. Estudios de precisión diagnóstica

9. Precisión dx con Eco TV

10. • D&C no detección:
• 58% (25/43): Polipos
• 50% (5/10): Hiperplasias
• 60% (3/5) Hiperplasias complejas con atipias
• 11% (2/19) Cáncer de Endometrio
• Correlacion general:
• lesiones focales 59%
• lesiones difusas 94%
Vol 80, Issue 12.December 2001.Pages 1131–1136

11. Biopsia endometrial

12. Histeroscopia

13. Factores que afectan la sensibilidad de:
• Ecografía transvaginal: operador, definición del corte de grosor
endometrial, presencia o no de sangrado, uso o no de TRH o Tamoxifeno u
otros
• Muestreo endometrial por biopsia:
• Tipo de lesion (focal or difusa)
• Tamaño, número de lesiones
• Tipo de patología (miomas o polipos)
• Presencia o no de malformaciones
• Volumen de la patología
• Area de la cavidad endometrial
• Posibles resultados: muestra insuficiente o muestra inadecuada
Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 558–565
J Clin Pathol.2014;67(8):673-677

14. Grupos de pacientes a estudiar:
Sintomáticas:
Con sangrado uterino anormal: sin y con factores de riesgo
Con sangrado postmenopausico: sin y con factores de riesgo
Sin sangrado:
Sin factores de riesgo
Con factores de riesgo
Terapia de remplazo hormonal:
Nunca usuarias, usuarias de TRH combinada o no usuarias en
ultimo año
Usuarias de TRH secuencial

15. Pacientes sintomáticas (SPM)
 En HUA: Se debe excluir patología benigna o pre maligna o casos de
anovulación
 Eco transvaginal es el examen de primera línea de investigación
 En pacientes sin factores de riesgo y endometrio claramente visible, sin
polipos no miomas, sin patología cervical se les puede dar opción de
tratamiento médico sin biopsia, si no mejora: estudio histológico
 Paciente con antecedente de HNPCC tendrán otro manejo
 En PM: La Eco transvaginal es de primera línea de investigación pero si el
espesor endometrial es ≤ a 4 mm y se encuentra bien demarcado y
claramente visualizado no se requiere biopsia.
Obstet Gynecol. Jul 1984. vol 64. Issue 1
Smith Bindman et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 558–565

16. Pacientes asintomáticas
• Ca endometrial puede presentarse en pacientes sin sangrado
• Prevalencia de Ca endometrial en estas pacientes es 0,54-0,73(raro)
• Según 1 estudio se requieren 661 biopsias para encontrar 1 caso
• ACOG no recomienda la Eco TV para tamizaje en pacientes PM sin
factores de riesgo, asintomáticas.
• Pacientes PM asintomáticas sin factores de riesgo y endometrio ≤ a 10 mm
NO requieren estudio histológico
• Pacientes con factores de riesgo deben evaluarse rigurosamente en
especial con antecedentes como HNPCC, ovarios poliquísticos y
obesidad
• En estas el corte de grosor endometrial sugerido es ≤ a 7 mm para solicitar
estudio histológico
Obstet Gynecol. Jul 1984. vol 64. Issue 1
Smith Bindman et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 558–565

18. Puntos de corte grosor endometrial
Smith Bindman et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 558–565.

19. TRH
 Tradicionalmente el riesgo de Ca endometrial se relaciona con la dosis del estrógeno, su
asociación o no (2-3 veces) a progestágeno y la duración del tratamiento (7-8 veces > 5
años)
 GRUPOS:
 Nunca usuarias, no usuarias en ultimo año o usuarias de TRH combinada
 Usuarias de TRH sin oposición
 Usuarias de TRH secuencial
 Usuarias de Tamoxifeno (incidencia de Ca endometrial 0,1-1%)
 Usuarias de Tibolona *Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2 (7 RCTs, n = 8152; OR 1.98, 95% CI 0.73 to
5.32)
The Writing Group for the PEPI Trial. JAMA 1996 February 7;275(5):370–5
Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288(July(3)):321–33.
Anticancer Research 2000;20 (November (6C)):4889–91.

20. National Cancer Institute, National Institutes of Health, Department of Health and
Human Services, Bethesda.
Int J Cancer. 2013 Jan 15; 132(2): 417–426.

21. 65,630 pacientes seguimiento: 10.8 años
301 Cancer endometrio
Se compararon Nunca usuarias con:
Usuarias de:
E + P micronizada : HR = 1.80, 95% IC: 1.38, 2.34
Tiempo ≤5 años: HR = 1.39 (95% CI: 0.99, 1.97)
>5 years, HR = 2.66 (95% CI: 1.87, 3.77)
Estrogeno + Dihidrogesterona: HR = 1.05, 95% CI: 0.76, 1.45
Uso por >5 years, HR = 1.69, 95% CI: 1.06, 2.70
Otros derivados de la progesterona derivatives o nor derivados: HR = 0.79 (95% CI:
0.60, 1.05) and HR = 1.30 (95% CI: 0.85, 1.99), respectively
Ni la progesterona micronizada ni la dihidrogesterona previenen el Ca de
endometrio
Am J Epidemiol. 2014 Sep 1;180(5):508-17.
Risks of endometrial cancer associated with different hormone replacement
therapies in the E3N cohort, 1992-2008.

22. Corte de grosor endometrial en usuarias de TRH

23. Puntos de corte grosor endometrial

24. Evaluación ecográfica transvaginal de mujeres menopausicas con sangrado
(No usuarias de Tamoxifeno)
Estatus TRH Actual o reciente uso de
TRH secuencial
Nunca uso de TRH o uso
hace mas de un año o uso
de TRH continua
combinada o sin oposición
Riesgo de Cáncer pre test 1-1,5% 10%
Resultado de grosor
endometrial
≤ 5mm > 5mm ≤ 3mm >3mm
Probabilidad de Cáncer
post test
0,1-0,2% 2-5% 0,6-0,8% >20-22%
Intervención requerida No investigación Muestreo
Adicional tejidos
No investigación Muestreo
Adicional tejidos
Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Healthcare Improvement Scotland, Gyle Square. 2014

25. Tamoxifeno
• El engrosamiento se da por cambios subendometriales por lo
cual los métodos de tamizaje y dx usuales son menos
confiables, lo cual indica en general la Histeroscopia
• Se asocia mas con polipos, pero para Ca de endometrio:
OR 3.0(1.3-6.9)
• Presentaciones: con sangrado y sin sangrado
• Con sangrado Histeroscopia
• Sin sangrado: al menos un control ecográfico TV anual y se
indicará Histerocopia al menos al 3er año de tratamiento. Se
indicará Histeroscopia inmediata con un corte endometrial ≤
a 8 mm

26. Otros…
• RALOXIFENO: OR 0.5(0.29-0.85)
• Similar con Bazedoxifeno
• Terapia con Inhibidores de aromatasa no han demostrado en
estudios de seguimiento a 3 años incremento del riesgo
Martino S et al. Safety assessment of raloxifene over eight years in a clinical trial setting. Current
Medical Research and Opinion 2005;21(September (9)):1441–52.
de Villiers TJ, Chines AA, Palacios S, et al. Safety and tolerability of bazedoxifene in
postmenopausal women with osteoporosis: results of a 5-year, randomized, placebo-controlled
phase 3 trial. Osteoporosis International 2011;22(February (2)):567–76.
Markovitch O et aI. Long-term “protective” effect of aromatase inhibitors on the endometrium of
postmenopausal breast cancer patients. Breast Cancer Research and Treatment 2009;113(2):41–
7.

27. Dreisleretal.Maturitas75(2013)181–190

28. MANEJO

29. Conclusiones
El abordaje inicial de una paciente post menopaúsica con
sangrado debe ser la Ecografía transvaginal
Si el grosor endometrial es > o igual a 5 mm se debe realizar
Histerosonografía (SIS)
Si la SIS descarta lesión focal la paciente puede ser candidata
a muestreo endometrial por ej.con Pipelle® o a dilatación y
curetaje
Usuarias de Tamoxifen requieren Eco transvaginal anual y si
hay hallazgos sospechosos o están sintomáticas se enviaran
para Histeroscopia + biopsia
Gynecol Oncol 91 (1): 154-9, 2003.

30. Recomendaciones respecto a ETV y cortes de grosor endometrial
para excluir Ca endometrio en pacientes sintomáticas
Un corte de 3 mm o menos debería ser usado en pacientes PM con SPM o
sangrado no programado quienes:
 Nunca hallan usado TRH
 No la hayan usado (TRH) en el ultimo año al menos
 Esten usando TRH continua combinada o TRE sin oposición
Recomendacion (B)
Un corte de 5 mm o menos debería ser usado en pacientes quienes:
 Esten usando TRH secuencial y presente un sangrado no
programado.
Recomendación (B) Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Healthcare Improvement. 2014

31. ¿Cuando Histeroscopia?
• En primera línea:
Cuando halla sangrado recurrente o persistente
En usuarias de Tamoxifen sintomáticas
• En segunda línea:
 Si hay endometrio > o igual a 5mm + sospecha de lesión focal
 Cuando la Histerosonografía ha sido fallida
 Cuando la biopsia endometrial sea fallida, inadecuada o
insuficiente y en pacientes con endometrio engrosado e irregular
 Paciente post ablación o resección endometrial
Maturitas 75 (2013) 181– 190

32. ¿A que pacientes asintomáticas se sugiere Eco TV y
valoración de grosor endometrial?
 Edad avanzada
 Obesas (adipokinas aumentadas, disminución de adiponectinas, desinhibición de las vías de
proliferación endometrial)
 Historia familiar de Ca de endometrio o mama
 Síndrome de Ovario poliquístico
 HNPCC (Sd Lynch /mutación de genes MSH2, MSH6, MLHI, and PMS2)
 Usuarias de Tamoxifeno
 Con antecedente de Hiperplasia endometrial
 En estos casos el corte sugerido de grosor endometrial es 7 mm
 Pacientes asintomáticas de bajo riesgo NO se recomienda tamizaje con Eco transvaginal
y solo se seguirá estudio con cortes endometriales iguales o por encima de 11 mm
E. Dreisler et al. / Maturitas 75 (2013) 181– 190 (EMAS)
http://www.acog.org/Resources And Publications/Committee Opinions/
Committee on Gynecologic Practice/The Role of TransvaginalUltrasonography in the Evaluation of Postmenopausal Bleeding; 2013

33. ¿Qué hay de nuevo?
HE4: Human epididymis protein
*Sensibilidad 59% Especificidad 92%

34. •Gracias por su atención.