Fracturas de diáfisis del húmero

Fracturas de la diáfisis humeral
Fracturas de la diáfisis del húmero

Objetivos
- Identificar varios aceptables tipos de tratamiento para las fracturas
diafisarias del húmero
- Conocer las indicaciones quirúrgicas en las fracturas diafisarias del
húmero
- Comprender los beneficios y limitaciones de los diversos tipos de
tratamiento

Las fracturas de la diáfisis humeral representan aproximadamente del 1-3%
de todas las fracturas (Beaty 1996, Zuckerman, 1996)
Se producen tanto por un traumatismo banal como una caída o por un
traumatismo de alta energía como accidentes de tráfico o lesiones por arma
de fuego
El desplazamiento de la fractura es el resultado de las fuerzas musculares
que se aplican a los distintos fragmentos

Consideraciones generales
- ¿Energía de la lesión?
- ¿Lesiones asociadas?
(Aislada o
politraumatizado)
- ¿Estado de los tejidos
blandos?
- ¿Función del nervio radial?
- ¿Factores del paciente?
- Obesidad
- Expectativas
- ¿Estable o inestable?
- ¿Necesidad de realizar esfuerzos
con la extremidad superior?
- ¿Abierta o cerrada?
- ¿Exploración?
- ¿Tratamiento no quirúrgico?
- ¿Demanda el paciente o espera
unas Rx. perfectas?

Opciones de tratamiento
No quirúrgico:
- Férula de coaptación
- Yeso colgante
- Ortesis funcional
Quirúrgico:
- Placa a compresión
- Fijación intramedular
- Anterógrada
- Retrograda
- Con bloqueo
- Flexible
- Fijación Externa

Tratamiento ortopédico
Indicaciones:
- Fractura aislada
- Alineación correcta tras la férula Angulación en AP < 20o
Angulación lateral < 300
- Método de elección
- Ortesis funcional

Ortesis funcional Cabestrillo

Varón de 17, fractura aislada, cerrada por
accidente de snowboarding.

10 días post fractura
tras ajustarle la ortesis

21 días post fractura
con la ortesis colocada

11 semanas post fractura
15° de varo 12° de angulación anterior

15° de varo
12° de angulación anterior

Sarmiento et al JBJS 82-A: 2000; 478-86
Seguimiento de 620 pacientes con fractura de la diáfisis humeral tratados
con ortesis funcional
Tasa de no unión: < 2% en las fracturas cerradas
Tasa de refracturas: 1% entre 2 y 8 semanas tras retirar la ortesis
Parálisis del nervio radial: 11%
Lo más común fue la angulación en varo (16%) con 10 a 20º de angulación

Indicaciones quirúrgicas absolutas
- Fracturas abiertas
- Lesión vascular
- Parálisis del nervio radial tras reducción cerrada
- Codo flotante
- Fracaso del tratamiento ortopédico
- Fracturas patológicas (metástasis óseas)
- Lesión del plexo braquial

- Politraumatizado
- Fracturas bilaterales
- Obesidad mórbida
- Fracturas segmentarias
- Necesidad de usar muletas
Indicaciones quirúrgicas relativas

- Fijación con placa
- Clavo IM bloqueado
- Clavos de Ender,
Rush etc.
- Fijación Externa
Opciones quirúrgicas

con graves lesiones
de tejidos blandos
- Contaminación
importante
Fijación Externa

- Fractures que requieran
exploración nerviosa o
vascular
- Fracturas muy distales
- Fracturas muy proximales
- Cualquier fractura
diafisaria
Indicaciones de la fijación con placa

- Antero-externo:
- Tercios proximal y medio
- Posterior:
- Tercios medio y distal
Accesos quirúrgicos al húmero

- Decúbito supino
- Bueno para el paciente
politraumatizado
Acceso antero-externo

- Acceso delto-pectoral
proximalmente
- En el plano entre el bíceps y
el braquial anterior
- Entrar a través de las fibras
del braquial anterior
Acceso antero-externo

- Decúbito prono o lateral
- El brazo sobre un soporte almohadillado
Acceso posterior

- Intervalo entre los fascículos largo y externo del
tríceps
- Identificar el nervio radial
- Entrar a través del fascículo profundo interno
Acceso posterior

- Tirante
- Colocada bajo el nervio radial
- Ver la situación del nervio
Placa posterior

Humeral shaft fractures
Implants
- Broad 4.5 large fragment plate
- Small bone individuals:
- Narrow large fragment plate
- mall fragment plate 3.5

Absolute stability
Relative stability

Flexible nails
- Ender nails
- Antegrade or
retrograde
- Rotational control?
- Migration problems

Enclavado intramedular
Clavos flexibles
22 años con fractura acetabular y fractura cerrada
del húmero

- Clavos IM retrógrados múltiples y
flexibles
- Se permiten cargas precoces sobre la
extremidad superior
- Callo a las 4 semanas
Clavos delicados
Clavos flexibles

Fractura curada a los 3 meses
Clavos flexibles

Enclavado intramedular flexible
Resultados
- 63 fracturas
- 58 seguidos
- Tanto anterógrados como retrógrados
- 94% de consolidaciones
- En los retrógrados la inserción proximal a la fosita olecaraniana dio
excelentes resultados
Brumback, et al, JBJS, 1986

Clavos IM anterógrados bloqueados
- Fracturas patológicas y en hueso
osteopénico
- Buen control de la rotación y
longitud
- Ïndices de consolidación altos
- A menudo permiten la carga

Desventajas:
- La inserción a menudo lesiona los
tendones del manguito de los
rotadores
- El canal IM se estrecha distalmente
- Lesión neurovascular al bloquearlos
X
Clavos IM anterógrados bloqueados

Dos estudios prospectivos aleatorizados publicados comparan la
RAFI con el enclavado IM
Chapman et al (2000) concluyen que “ninguno de los métodos ha mostrado
ser significativamente superior aunque los clavos se asociaron con un más
alto grado de dolor en el hombro.”
McCormack et at (2000) sugieren que la “fijación con placa DCP debe
continuar siendo considerado como el mejor tratamiento para las fracturas
de la diáfisis humeral que requieran estabilización quirúrgica.”
Reducción abierta y fijación interna RAFI vs.
enclavado intramedular

Modificaciones de su diseño para evitar
los problema en el hombro:
- Una entrada más lateral
- Inserción retrógrada
Clavos IM bloqueados

Stannard et al, 2003, JBJS
42 pacientes consecutivos
- 95% de consolidaciones
- Todas la non-uniones (2) se produjeron con el clavo de
7.5 mm
- 10% de dolor en el hombro
- 24% con alguna limitación de la movilidad
- Todos los pacientes con pérdida de movilidad y dolor en el
hombro se produjeron con los clavos ANTERÓGRADOS

- Los clavos bloqueados también
pueden insertarse distalmente
- Se debe tener cuidado de evitar una
fractura en el sitio de entrada
Enclavado IM retrógrado

- Incidencia 1.8–24 %
- La mayoría son una neuropraxia
- > 70–90% se recuperan espontáneamente
- EMG (electromiografía) si no hay evidencia de recuperación a las
6–12 semanas
Parálisis radial

Tipos de fracturas asociadas
- Transversales tercio medio
- Normalmente neuropraxia
- Espiroideas tercio distal
- Fractura de Holstein-Lewis
- Mayor riesgo de laceración o
atrapamiento del nervio
Parálisis radial

- Fracturas espiroideas del tercio distal
- Parálisis secundaria tras reducción cerrada
Exploración inmediata del nervio

Resumen
- La mayoría de las fracturas de la diáfisis humeral pueden tratarse
con éxito con una ortesis funcional
- Los clavos flexibles son un método de tratamiento eficaz
- Las placas y los clavos tienen un índice de consolidacion “similar”,
pero los clavos tienen más complicaciones
Las placas son preferibles

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