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Oftalmopatía de Graves
Dr. Daniel Agüero Velásquez
Residente Medicina Interna
Octubre 2015-
Definición
• Es una de las manifestaciones extratiroidea
más comunes de Enfermedad de Graves.
• Resulta de la infiltración de la órbita por
linfocitos T autorreactivos, proliferación de
fibroblastos orbitales y aumento de grasa
orbital que amenaza potencialmente la vista.
Bartalena L. N Engl J Med 2009; 360 : 994-1001
Bahn RS. N Engl J Med 2010; 362 : 726-38
Epidemiología
• Incidencia estimada en Población General es
de 16 mujeres y 3 hombres por cada 100.000
habitantes por año.
• En Enfermedad de Graves: aprox. 20%-25%
Oftalmopatía Evidente.
• Aprox. 20% aparece antes de Dg. Enf. Graves,
40% mismo tiempo y 20% seis meses despues,
el resto gralmente luego de inicio Tto, más
frecuentemente post. RadioYodo.
Burch HB, Endocr Rev 1993; 14:747
Bartley GB, Am J Ophthalmol 1995; 120:511
Tallstedt L, N Engl J Med 1992; 326:1733.
Bahn R, N Engl J Med 2010;362:726-38.
Factores de Riesgo
• Genética:
– Patogénesis compartida con Enf. Graves
• Sexo:
– Más frecuente en Mujeres. Aunque en hombres es más severa.
• Tabaquismo:
– Estudios hasta 7 veces RR vs No Fumadores
• Tratamiento EG:
– Radioyodo
• Anti TRAb:
– Altos Títulos: >Severidad
• Otros:
– Edad >60ª; Stress.
Davies TF. Lippincott, Williams & Wilkins, 2000. p.518.
Perros. Clin Endocrinol (Oxf) 1993; 38:367.
Prummel MF. JAMA 1993; 269:479.
Eckstein AK,. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:3464.
Clínica
- Exoftalmo bilateral y Marcada
Retracción del párpado superior.
- Signos inflamatorios leves e
Hipotropía.
(En este caso en ojo derecho)
Bartalena L. N Engl J Med 2009; 360 : 994-1001
Clínica
- Edema marcado y eritema en el
párpado superior.
- Eritema conjuntival.
- Quemosis grave
(en este caso ojo izquierdo)
- Edema marcado
- Retracción del párpado
- Exoftalmo
- (Vista Lateral)
Bartalena L. N Engl J Med 2009; 360 : 994-1001
Clínica
- Marcado Eritema conjuntival
con quemosis.
- Marcada alteración de la
Motilidad Ocular, incapaces de
seguir el dedo del examinador
- Esta paciente tiene Neuropatía
óptica distiroidea grave.
Bartalena L. N Engl J Med 2009; 360 : 994-1001
Oftalmopatía de GravesNormal
Grado de Severidad
Grados Clínica
Grado 0 Sin Sintomas ni Signos
Grado 1 Solo signos sin Síntomas
Grado 2 Compromiso Tejidos Blandos
Grado 3 Proptosis
Grado 4 Compromiso Muscular Extraocular
Grado 5 Compromiso Corneal
Grado 6 Amaurosis (Compromiso Nn Óptico)
Werner et al 1977 (Mod)
Grado de Severidad
Grados Clínica
Grado 1 Dolor retrobulbar espontáneo
Grado 2 Dolor a la motilidad Ocular
Grado 3 Eritema de párpados
Grado 4 Eritema conjuntival
Grado 5 Edema de párpados
Grado 6 Edema de carúncula
Grado 7 Edema conjuntival (quemosis)
Mourits et al. 1997
Dg Diferencial
Dg. Diferencial
Sd. Cushing
Obesidad
Pseudotumor Orbitas
Miositis
Cáncer o Mx Globo Ocular
Fístula porción Cavernosa de
Carótida
Enf. Granulomatosas
Bartalena, N Engl J Med 2009;360:994-1001
Estudio
• Cuando el Diagnóstico es incierto, se
justificaría:
– TAC órbitas
– RM
• Medición de anticuerpos antiTRAb:
– Valor diagnóstico por alta E y S para EG
Bartalena, N Engl J Med 2009;360:994-1001
- Marcado AVO del recto
medial y Mm rectos
inferiores bilateralmente;
- Nervios ópticos (flechas) no
se comprimen por los
músculos
- Muestra exoftalmo
- AVO recto medial y el
músculo recto lateral
Bartalena, N Engl J Med 2009;360:994-1001
Tratamiento
• Tiene 3 Componentes:
– Tratamiento Hipertiroidismo
– Tratamiento Sintomático
– Tratamiento Corticoidal y / o Irradiación orbital, y
/ o Cirugía de Descompresión Orbital.
Tratamiento Sintomático:
• Medidas Locales
• Selenio:
– Yodotironina Deiodinasa
– Actividad Antiinflamatoria:  Niveles de Ac.
– Efectos Leves pero Significativos
– No se han reportado RAMs
– Se requieren más estudios para recomendación de
rutina. (USA)
Marcocci C, N Engl J Med 2011; 364:1920.
Tratamientos:
 Veremos:
Corticoides
Rituximab
Radioterapia
Análogos de Somastatina
Ciclosporina
Cirugía
Tratamiento:
• Corticoides:
– Prednisona amplia aceptación, eficaz, rápido.
– Dosis óptima no está claro.
– Ciertos Clínicos: 100 mg/día, pero dosis 30 – 40
mg son igual de eficaces y menos RAMs con
respuesta 4 -6s
– Cerca 50% responden 6m Bajar a mínima dosis.
– Si no responde 4 – 6s Evaluar otra terapia.
Chang TC, Acta Ophthalmol Scand 1997; 75:301.
- 2009
- Revisión sistemática y meta-análisis controlados aleatorios.
- Comparaban Modalidades de tratamiento para OG frente a placebo, ninguna
intervención u otros tratamientos.
- Outcome 1º: Puntuación de actividad clínica ( PAC)
- 33 Estudios N: 1367
- Resultados:
- OG Moderada a Severa: Corticoides ev mejor que Prednisona oral con menor tasa
de RAMs.
- Somastatina mejor que placebo
- RDT vs placebo sin diferencias, pero RDT mejor para diplopia.
- RDT + corticoides mejor que con Tto. Único.
- Conclusiones:
- Corticoides iv son eficaces : Moderada a Severa OG.
- Coticoides ev tienen mejor eficacia sobre Terapia Oral y menor RAMs.
Hadas J Clin Endocrinol Metab; 2009: 94(8):2708–2716
- Feb 2015
- Estudio Doble Ciego Randomizado
- N:32, con OG Moderada a Severa
- Randomizó 1º Grupo (N:16) a Rituximab ( 500 – 2000 mg)
2º Grupo (N:16) a Metilprednisolona ev ( 750 mg)
- Outcome 1º: Disminución PAC a 3 ó 2 puntos en la semana 24.
- Se evaluó también: Cambios anatómicos, Calidad de Vida, Reactivación, Qx durante
seguimiento.
- Resultados:
- PAC  con ambos, pero más después de RTX en 16, 20, y 24 semanas, ya sea 1,000
mg RTX dos veces o 500 mg x vez.
- 24s 100% de los pacientes RTX mejoraron en comparación con 69% MTPDS.
- Reactivación: 5 MTPDS vs 0 RTX
- Conclusiones:
- Mejor resultado RTX en OG activa moderada a severa, en comparación con MTPDS.
- RTX tuvo mejores resultados en Motilidad ocular, Calidad de vida, y el reducido
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Salvi M, J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(2):422-31
Tratamiento
• Radioterapia:
– Dosis usual 20Gy. 10 sesiones en 2s. Controversial
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– Eficaz: En Manifestaciones Inflamatorias que en
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Ceguera Transitoria.
Stiebel-Kalish. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:2708
Prummel MF. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:15
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• Análogos de Somastostatina:
– Terapia potencial OG, en base a las observaciones que
los fibroblastos tienen receptores de somatostatina y
su actividad se correlaciona en Octreoscan.
– En todo caso, Octreotide no tendría ningún rol en el
tratamiento.
– Pasireotide produce significativamente mayor
inhibición de la proliferación de preadipocitos que
octreotida y podría ser en un nuevo prometedor
tratamiento. No aprobado por FDA.
Stan MN. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:4817.
Cozma Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab., 293 (6) (2007), pp. E1630–E1635
- 1989
- N:36 OG Severa
- Se randomizó ciclosporina y prednisona como agentes individuales.
- Los que no respondian se asociaban ambas terapias.
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- Prednisona fue superior a ciclosporina como tratamiento de agente
único, pero casi 60% de los pacientes que no respondieron a cualquiera
de los fármacos solos mejoraron con terapia combinada.
- A pesar de esta aparente eficacia, el alto costo de la ciclosporina y que
se debe monitorizar niveles frecuentemente , junto con un amplio perfil
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Burch B, Bahn R, Endocrinology Adults and Pediatric 7º Edition Elsevier, 2016: 83; 1465-77
Tratamiento
• Cirugía:
– Tres principales indicaciones para la
Descompresión orbitaria:
• Avance de Enfermedad a pesar Tto Corticoides y/o
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• Estético (Proptosis) previo a uso de Corticoides.
Lyons. Ophthalmology 1994; 101:223.
• En cuanto al momento Cx, previo a esta debe ser con
pulsos de metilprednisolona.
Wakelkamp IM, Clin Endocrinol (Oxf) 2005; 63:323.
Oftalmopatía de Graves
Dr. Daniel Agüero Velásquez
Residente Medicina Interna
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  • 1. Oftalmopatía de Graves Dr. Daniel Agüero Velásquez Residente Medicina Interna Octubre 2015-
  • 2. Definición • Es una de las manifestaciones extratiroidea más comunes de Enfermedad de Graves. • Resulta de la infiltración de la órbita por linfocitos T autorreactivos, proliferación de fibroblastos orbitales y aumento de grasa orbital que amenaza potencialmente la vista. Bartalena L. N Engl J Med 2009; 360 : 994-1001 Bahn RS. N Engl J Med 2010; 362 : 726-38
  • 3. Epidemiología • Incidencia estimada en Población General es de 16 mujeres y 3 hombres por cada 100.000 habitantes por año. • En Enfermedad de Graves: aprox. 20%-25% Oftalmopatía Evidente. • Aprox. 20% aparece antes de Dg. Enf. Graves, 40% mismo tiempo y 20% seis meses despues, el resto gralmente luego de inicio Tto, más frecuentemente post. RadioYodo. Burch HB, Endocr Rev 1993; 14:747 Bartley GB, Am J Ophthalmol 1995; 120:511 Tallstedt L, N Engl J Med 1992; 326:1733.
  • 4. Bahn R, N Engl J Med 2010;362:726-38.
  • 5. Factores de Riesgo • Genética: – Patogénesis compartida con Enf. Graves • Sexo: – Más frecuente en Mujeres. Aunque en hombres es más severa. • Tabaquismo: – Estudios hasta 7 veces RR vs No Fumadores • Tratamiento EG: – Radioyodo • Anti TRAb: – Altos Títulos: >Severidad • Otros: – Edad >60ª; Stress. Davies TF. Lippincott, Williams & Wilkins, 2000. p.518. Perros. Clin Endocrinol (Oxf) 1993; 38:367. Prummel MF. JAMA 1993; 269:479. Eckstein AK,. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:3464.
  • 6. Clínica - Exoftalmo bilateral y Marcada Retracción del párpado superior. - Signos inflamatorios leves e Hipotropía. (En este caso en ojo derecho) Bartalena L. N Engl J Med 2009; 360 : 994-1001
  • 7. Clínica - Edema marcado y eritema en el párpado superior. - Eritema conjuntival. - Quemosis grave (en este caso ojo izquierdo) - Edema marcado - Retracción del párpado - Exoftalmo - (Vista Lateral) Bartalena L. N Engl J Med 2009; 360 : 994-1001
  • 8. Clínica - Marcado Eritema conjuntival con quemosis. - Marcada alteración de la Motilidad Ocular, incapaces de seguir el dedo del examinador - Esta paciente tiene Neuropatía óptica distiroidea grave. Bartalena L. N Engl J Med 2009; 360 : 994-1001
  • 10. Grado de Severidad Grados Clínica Grado 0 Sin Sintomas ni Signos Grado 1 Solo signos sin Síntomas Grado 2 Compromiso Tejidos Blandos Grado 3 Proptosis Grado 4 Compromiso Muscular Extraocular Grado 5 Compromiso Corneal Grado 6 Amaurosis (Compromiso Nn Óptico) Werner et al 1977 (Mod)
  • 11. Grado de Severidad Grados Clínica Grado 1 Dolor retrobulbar espontáneo Grado 2 Dolor a la motilidad Ocular Grado 3 Eritema de párpados Grado 4 Eritema conjuntival Grado 5 Edema de párpados Grado 6 Edema de carúncula Grado 7 Edema conjuntival (quemosis) Mourits et al. 1997
  • 12. Dg Diferencial Dg. Diferencial Sd. Cushing Obesidad Pseudotumor Orbitas Miositis Cáncer o Mx Globo Ocular Fístula porción Cavernosa de Carótida Enf. Granulomatosas Bartalena, N Engl J Med 2009;360:994-1001
  • 13. Estudio • Cuando el Diagnóstico es incierto, se justificaría: – TAC órbitas – RM • Medición de anticuerpos antiTRAb: – Valor diagnóstico por alta E y S para EG Bartalena, N Engl J Med 2009;360:994-1001
  • 14. - Marcado AVO del recto medial y Mm rectos inferiores bilateralmente; - Nervios ópticos (flechas) no se comprimen por los músculos - Muestra exoftalmo - AVO recto medial y el músculo recto lateral Bartalena, N Engl J Med 2009;360:994-1001
  • 15. Tratamiento • Tiene 3 Componentes: – Tratamiento Hipertiroidismo – Tratamiento Sintomático – Tratamiento Corticoidal y / o Irradiación orbital, y / o Cirugía de Descompresión Orbital.
  • 16. Tratamiento Sintomático: • Medidas Locales • Selenio: – Yodotironina Deiodinasa – Actividad Antiinflamatoria:  Niveles de Ac. – Efectos Leves pero Significativos – No se han reportado RAMs – Se requieren más estudios para recomendación de rutina. (USA) Marcocci C, N Engl J Med 2011; 364:1920.
  • 18. Tratamiento: • Corticoides: – Prednisona amplia aceptación, eficaz, rápido. – Dosis óptima no está claro. – Ciertos Clínicos: 100 mg/día, pero dosis 30 – 40 mg son igual de eficaces y menos RAMs con respuesta 4 -6s – Cerca 50% responden 6m Bajar a mínima dosis. – Si no responde 4 – 6s Evaluar otra terapia. Chang TC, Acta Ophthalmol Scand 1997; 75:301.
  • 19. - 2009 - Revisión sistemática y meta-análisis controlados aleatorios. - Comparaban Modalidades de tratamiento para OG frente a placebo, ninguna intervención u otros tratamientos. - Outcome 1º: Puntuación de actividad clínica ( PAC) - 33 Estudios N: 1367 - Resultados: - OG Moderada a Severa: Corticoides ev mejor que Prednisona oral con menor tasa de RAMs. - Somastatina mejor que placebo - RDT vs placebo sin diferencias, pero RDT mejor para diplopia. - RDT + corticoides mejor que con Tto. Único. - Conclusiones: - Corticoides iv son eficaces : Moderada a Severa OG. - Coticoides ev tienen mejor eficacia sobre Terapia Oral y menor RAMs. Hadas J Clin Endocrinol Metab; 2009: 94(8):2708–2716
  • 20. - Feb 2015 - Estudio Doble Ciego Randomizado - N:32, con OG Moderada a Severa - Randomizó 1º Grupo (N:16) a Rituximab ( 500 – 2000 mg) 2º Grupo (N:16) a Metilprednisolona ev ( 750 mg) - Outcome 1º: Disminución PAC a 3 ó 2 puntos en la semana 24. - Se evaluó también: Cambios anatómicos, Calidad de Vida, Reactivación, Qx durante seguimiento. - Resultados: - PAC  con ambos, pero más después de RTX en 16, 20, y 24 semanas, ya sea 1,000 mg RTX dos veces o 500 mg x vez. - 24s 100% de los pacientes RTX mejoraron en comparación con 69% MTPDS. - Reactivación: 5 MTPDS vs 0 RTX - Conclusiones: - Mejor resultado RTX en OG activa moderada a severa, en comparación con MTPDS. - RTX tuvo mejores resultados en Motilidad ocular, Calidad de vida, y el reducido número de procedimientos quirúrgicos lo que parece sugerir que tiene efecto modificador de la enfermedad. Salvi M, J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(2):422-31
  • 21. Tratamiento • Radioterapia: – Dosis usual 20Gy. 10 sesiones en 2s. Controversial – Sería más efectivo si se asocia a Corticoides ev – Eficaz: En Manifestaciones Inflamatorias que en Motilidad Ocular y Proptosis – Complicaciones: Cataratas, Retinopatía Leve, Ceguera Transitoria. Stiebel-Kalish. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:2708 Prummel MF. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:15 Marcocci C.J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:3561
  • 22. Tratamiento • Análogos de Somastostatina: – Terapia potencial OG, en base a las observaciones que los fibroblastos tienen receptores de somatostatina y su actividad se correlaciona en Octreoscan. – En todo caso, Octreotide no tendría ningún rol en el tratamiento. – Pasireotide produce significativamente mayor inhibición de la proliferación de preadipocitos que octreotida y podría ser en un nuevo prometedor tratamiento. No aprobado por FDA. Stan MN. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:4817. Cozma Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab., 293 (6) (2007), pp. E1630–E1635
  • 23. - 1989 - N:36 OG Severa - Se randomizó ciclosporina y prednisona como agentes individuales. - Los que no respondian se asociaban ambas terapias. - Resultados: - Prednisona fue superior a ciclosporina como tratamiento de agente único, pero casi 60% de los pacientes que no respondieron a cualquiera de los fármacos solos mejoraron con terapia combinada. - A pesar de esta aparente eficacia, el alto costo de la ciclosporina y que se debe monitorizar niveles frecuentemente , junto con un amplio perfil de efectos secundarios, limita su utilidad en la práctica clínica. Burch B, Bahn R, Endocrinology Adults and Pediatric 7º Edition Elsevier, 2016: 83; 1465-77
  • 24. Tratamiento • Cirugía: – Tres principales indicaciones para la Descompresión orbitaria: • Avance de Enfermedad a pesar Tto Corticoides y/o RDT. • Riesgo de Pérdida Visual. • Estético (Proptosis) previo a uso de Corticoides. Lyons. Ophthalmology 1994; 101:223. • En cuanto al momento Cx, previo a esta debe ser con pulsos de metilprednisolona. Wakelkamp IM, Clin Endocrinol (Oxf) 2005; 63:323.
  • 25. Oftalmopatía de Graves Dr. Daniel Agüero Velásquez Residente Medicina Interna Octubre 2015-